王曉梅 韓秀娟 梁蒙蒙

（徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 徐州221002）

腹部外科手術(shù)患者因基礎(chǔ)疾病，禁食、禁水、麻醉藥物的影響，術(shù)中失血、失液等，均可引起患者在術(shù)后出現(xiàn)低血容量的表現(xiàn)，導(dǎo)致血壓下降，臟器灌注減少，進一步引起臟器功能障礙；手術(shù)創(chuàng)傷后鈉水調(diào)節(jié)的代償機制減弱，不恰當(dāng)?shù)倪^度液體治療又會引起組織水腫、循環(huán)過負(fù)荷，甚至心力衰竭[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，高齡患者越來越多，這類患者多伴有心、肺、肝基礎(chǔ)疾病，不當(dāng)?shù)倪^多液體灌注，易引起患者心肺功能衰竭等并發(fā)癥。我科對47例老年腹部外科手術(shù)后低血容量患者行術(shù)后目標(biāo)導(dǎo)向液體治療，其間嚴(yán)密觀察尿量、中心靜脈壓、平均動脈壓、中心靜脈血氧飽和度等血流動力學(xué)及氧供需指標(biāo)，注重個體差異，以保證臟器組織灌注和器官功能正常，取得了良好效果，現(xiàn)總結(jié)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2012年10月～2013年10月術(shù)畢入我院重癥醫(yī)學(xué)科監(jiān)測治療的47例老年腹部外科手術(shù)出現(xiàn)低血容量患者的臨床資料。低血容量患者入選標(biāo)準(zhǔn)[2]：（1）收縮壓下降＜90mmHg，或較基礎(chǔ)血壓下降＞40mmHg，或脈壓差減少（＜20mmHg）；（2）尿量＜0.5ml／（kg·h）、心率＞100次／min、中心靜脈壓＜5cmH2O。男性31例，女性16例，年齡64～92（72.2±6.4）歲。其中，腹腔惡性腫瘤根治性切除手術(shù)18例，較大肝葉切除手術(shù)6例，膽道系統(tǒng)手術(shù)7例，胰腺良惡性腫瘤手術(shù)3例，腸梗阻手術(shù)10例，合并腹腔嚴(yán)重感染的腹部手術(shù)2例，腹部外傷手術(shù)1例。

1.2 目標(biāo)導(dǎo)向液體治療方法 目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（goal-directed therapy，GDT）是在一定的血流動力學(xué)目標(biāo)指導(dǎo)下，以期提高心輸出量、增加組織器官灌注，從而增加氧供的一種個體化液體治療方法[3]。目標(biāo)導(dǎo)向液體治療來源于臨床治療的經(jīng)驗，早在1988Shoemaker等[4]提出了在危重患者中以循環(huán)和呼吸系統(tǒng)為主要目標(biāo)的治療：通過補液或使用血管活性藥物，將心臟指數(shù)及氧輸送量提高到一個超常狀態(tài)，可以減少危重病患者的死亡。

1.2.1 管道的建立 選擇7Fr雙腔中心靜脈導(dǎo)管置于頸內(nèi)靜脈，用于監(jiān)測中心靜脈壓、中心靜脈血氧飽和度、輸注腸外營養(yǎng)液、泵入血管活性藥物，置入深度為12～15cm，并用縫針妥善固定，透明敷貼覆蓋。置入后常規(guī)拍攝床旁正位X線胸片，以確認(rèn)導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈與右心房交匯處；放置橈動脈鞘管，通過壓力傳感器連接到監(jiān)護儀上，動態(tài)監(jiān)測動脈血壓；建立外周靜脈留置針用于液體治療。留置導(dǎo)尿管，以準(zhǔn)確監(jiān)測每小時尿量。

1.2.2 治療時機的選擇 （1）時機的選擇比方法的選擇更為重要，早期（術(shù)后8h內(nèi)）合理的液體治療可能對防止不良病理生理過程的發(fā)生和發(fā)展具有重要意義[5]。在實際工作中，考慮到患者年齡、合并心肺疾病、對液體治療耐受性等，我們將達標(biāo)時間延長至12h；（2）目標(biāo)導(dǎo)向液體治療是根據(jù)患者術(shù)后不斷變化的液體需求進行個體化補液，與以往預(yù)先確定治療指標(biāo)的絕對值為目標(biāo)的輸液方案不同。強調(diào)液體治療的個體化，即通過液體負(fù)荷達到個體最佳的循環(huán)功能狀態(tài)，如達到每搏輸出量最大化，故既可防止術(shù)后容量不足，又可防止容量超負(fù)荷[5]。

1.2.3 治療方案 先給予液體負(fù)荷，晶體液與人工膠體并用，比例為1∶（0.6～1），晶體液選用乳酸林格氏液，人工膠體選用6%羥乙基淀粉130／0.4。同時，監(jiān)測患者循環(huán)狀態(tài)，即嚴(yán)密監(jiān)測中心靜脈壓、平均動脈壓、中心靜脈血氧飽和度和每小時尿量。再根據(jù)監(jiān)測值確定是否需要聯(lián)用血管活性藥物，8h內(nèi)達到最佳的循環(huán)功能狀態(tài)：中心靜脈壓（CVP）8～12cmH2O，平均動脈壓（MAP）65～90mmHg，尿量≥0.5ml／（kg·h），中心靜脈血氧飽和度（ScvO2）≥70%[5]。

1.2.4 治療方法 先以200ml／30min的速度輸入液體，每30min動態(tài)觀察中心靜脈壓上升幅度，若中心靜脈壓上升為2～5cmH2O，則以此速度繼續(xù)補液；若中心靜脈壓上升＜2cmH2O，則加快補液速度；若中心靜脈壓上升＞5cmH2O，則減慢或停止輸液，直至中心靜脈壓達到8～12cmH2O。此時如果平均動脈壓＜65mmHg，遵醫(yī)囑使用收縮血管藥物；如果平均動脈壓＞90mmHg，則遵醫(yī)囑使用舒張血管藥物，直至平均動脈壓維持在65～90mmHg；如果中心靜脈血氧飽和度＜70%，遵醫(yī)囑輸入紅細胞懸液，以維持紅細胞壓積＞30%；如果在此基礎(chǔ)上中心靜脈血氧飽和度仍然＜70%，則遵醫(yī)囑靜脈泵入多巴酚丁胺2.5～10μg／（kg·min）。

1.3 結(jié)果 有5例患者乳酸增高，遵醫(yī)囑改乳酸林格氏液為鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液；21例患者治療30min后中心靜脈壓上升2～5cmH2O，繼續(xù)以該速度補液，直到中心靜脈壓達到8～12cmH2O；11例患者治療30min后中心靜脈壓上升＜2cmH2O，調(diào)節(jié)輸液泵速度至400ml／30min；另15例患者治療30min后中心靜脈壓上升＞5cmH2O，其中，9例平均動脈壓＞65mmHg，立即調(diào)整輸液泵速度至50ml／30min，另6例平均動脈壓＜65mmHg，調(diào)節(jié)輸液泵速度至100ml／30min，30min后2例中心靜脈壓＞12cmH2O，立即停止液體治療，遵醫(yī)囑加用多巴酚丁胺靜脈泵入；9例中心靜脈血氧飽和度＜70%，血紅蛋白80～93g／L，輸入紅細胞2～4U，輸完2h后中心靜脈血氧飽和度＞70%。12h內(nèi)47例患者均達到最佳循環(huán)功能狀態(tài)。出現(xiàn)臟器功能不全的病例中，心功能不全7例，呼吸功能不全4例，無1例患者出現(xiàn)嚴(yán)重心力衰竭和肺水腫。腎功能不全2例，無1例患者死亡。

2 護理

2.1 管路護理 妥善固定中心靜脈導(dǎo)管、橈動脈鞘管，標(biāo)識明確。注意無菌操作，穿刺部位用透明敷貼覆蓋，注意觀察有無滲血，每日用0.5%碘伏消毒、更換敷料1次，防止管路感染。每班交接管道外露部分的長度，觀察中心靜脈導(dǎo)管與皮膚的縫線有無松脫，用藥前后檢查有無回血并保持通暢。妥善固定導(dǎo)尿管，集尿袋位置低于恥骨聯(lián)合，潔悠神噴涂尿道口3次／d，防止尿路感染。

2.2 嚴(yán)密監(jiān)測血流動力學(xué)變化

2.2.1 監(jiān)測中心靜脈壓 中心靜脈壓是指右心房和上下腔靜脈交界處的壓力，是反映心臟前負(fù)荷較為準(zhǔn)確的指標(biāo)之一，可間接判斷血容量。術(shù)前中心靜脈壓基礎(chǔ)值可作為術(shù)中和術(shù)后液體治療的參考。動態(tài)監(jiān)測對補液量及補液速度有重要指導(dǎo)價值[6]。保持中心靜脈導(dǎo)管通暢，防止管道扭曲、受壓，用肝素鹽水沖管1次／4h，測壓后及時打開輸液通道，避免血液回流引起導(dǎo)管堵塞。排除測量時的干擾因素：選擇雙腔管中的主孔通道持續(xù)監(jiān)測中心靜脈壓，以減少藥物特別是血管活性藥對中心靜脈壓數(shù)值的影響；采用相同的體位測量，保證壓力傳感器零點位于第4肋間與腋中線交匯處；如遇患者躁動、咳嗽、吸痰、嘔吐、抽搐或用力時，待患者安靜10～15min后再測量；呼吸機機械通氣可導(dǎo)致患者胸腔內(nèi)壓增高，使中心靜脈壓升高[7]，觀察CVP波形，并在呼氣末（無論自主呼吸或正壓通氣）記錄CVP的值。將中心靜脈壓控制在目標(biāo)值的上限，即12cmH2O。

2.2.2 監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓 有創(chuàng)動脈血壓是連續(xù)、可靠的循環(huán)監(jiān)測指標(biāo)，可及時發(fā)現(xiàn)血壓在瞬間的變化，及時采取有效的處理措施，以防止各種惡性并發(fā)癥的發(fā)生[8]。機械通氣時，動脈壓的波形及壓力值會隨間歇正壓通氣的吸氣與呼氣相發(fā)生升高與降低性改變，在血容量不足時，這種改變尤為明顯[7]。連續(xù)觀察動脈血壓波形與呼吸運動的相關(guān)變化，可有效指導(dǎo)輸液及分析判斷心肌收縮力。本組21例患者動脈壓與呼吸運動相關(guān)的壓力變化＞13%，11例收縮壓下降＞5mmHg，均提示血容量不足[9]。為保證測量值準(zhǔn)確，要加強監(jiān)護，保證管路通暢連接緊密，防止管路受壓、扭曲、堵塞，影響測量值。同時排除測量時的影響因素：避免在患者劇烈咳嗽、躁動不安等情況下進行監(jiān)測；排除其他干擾因素，如壓力傳感器位置不正確、換能器未歸零、動脈留置針位置不當(dāng)、穿刺套管與壓力套管連接不緊密等。

2.2.3 監(jiān)測中心靜脈血氧飽和度 它是反映組織氧耗及氧供的重要指標(biāo)，通過中心靜脈導(dǎo)管從上腔靜脈獲取的血液標(biāo)本進行血氣分析測定所得。術(shù)后12h內(nèi)監(jiān)測1次／h，在采集中心靜脈血時注意不得將輸液液體混入其中，一定要將標(biāo)本與空氣隔絕，雙手搓動注射器，使標(biāo)本與注射器中的肝素混勻，防止凝血，采得的標(biāo)本立即送檢，以保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性[10]。本組3例中心靜脈血氧飽和度＜70%，加用多巴酚丁胺靜脈泵入及輸入紅細胞懸液后2h達標(biāo)。

2.2.4 觀察尿量 尿量是反映全身灌注特別是腎臟灌注的重要指標(biāo)，可間接反映液體平衡情況及腎功能狀態(tài)。當(dāng)尿量＞1ml／（kg·h）時，提示腎功能良好以及液體平衡適當(dāng)。使用刻度準(zhǔn)確的精密尿袋，以保證計數(shù)精確到毫升。采用半點或整點記錄尿量法，以隨時了解患者尿量，調(diào)整治療方案。

2.3 聯(lián)用血管活性藥物的注意事項 液體治療時，應(yīng)用血管活性藥物的目的是調(diào)控血壓，改善腎臟和腸道等內(nèi)臟器官灌注，糾正組織缺氧，防止器官功能衰竭。常用的血管活性藥有多巴胺、多巴酚丁胺、去甲腎上腺素、硝酸甘油等。由于血管活性藥的特殊性，即使微小劑量的改變，就能引起患者血流動力學(xué)的波動，故使用血管活性藥需隨時監(jiān)測生命體征和各項指標(biāo)的變化，并以此判斷循環(huán)功能的狀態(tài)，作為調(diào)節(jié)藥物種類和劑量的依據(jù)[11]。血管活性藥物配制時，需兩人核對，保證用藥劑量和用藥速度準(zhǔn)確無誤，并運用精確性強、可控性好、勻速、安全的微量注射泵推注，換泵時采用泵對泵更換，以防引起患者血流動力學(xué)波動。由于應(yīng)用血管活性藥物會引起心率及血壓波動，所以應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測心率、心律、血壓變化。本組有4例出現(xiàn)心率增快＞30次／min，報告醫(yī)生，考慮為大劑量多巴酚丁胺泵入出現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)，遵醫(yī)囑將多巴酚丁胺由5.0μg／（kg·min）調(diào)至2.0μg／（kg·min），10min后心率穩(wěn)定在80～100次／min。

2.4 實施液體治療時并發(fā)癥的預(yù)防和護理

2.4.1 心功能不全 液體治療是雙刃劍，在保證組織灌注的同時也會增加心臟負(fù)擔(dān)。老年患者術(shù)后由于水鈉調(diào)節(jié)的代償機制減弱，不恰當(dāng)?shù)倪^度液體治療又會引起組織水腫、循環(huán)負(fù)荷過重甚至心力衰竭；加之患者全麻術(shù)后正逐漸蘇醒，交感神經(jīng)張力恢復(fù)，循環(huán)容量重新分布，在實施液體治療時，有可能因有效循環(huán)容量驟增而致使心功能失代償，誘發(fā)心功能衰竭[12]。護理上應(yīng)嚴(yán)密觀察心率、血壓、呼吸、尿量、四肢末梢循環(huán)及各項監(jiān)測指征的變化，及時應(yīng)用強心利尿劑及血管活性藥物，以減輕心臟負(fù)荷，改善心肌收縮力。本組有4例患者突然出現(xiàn)心率明顯上升（超過原來心率的20%以上），呼吸增快，中心靜脈壓達16cmH2O，肺部聽診有濕啰音，立即停止液體治療，使用正性肌力藥及利尿劑后，循環(huán)穩(wěn)定；有2例出現(xiàn)血壓下降（82／43mmHg），伴少尿（10～25ml／h），遵醫(yī)囑應(yīng)用縮血管藥去甲腎上腺素0.5μg／（kg·min）靜脈泵入，15min后血壓逐漸回升至110／55mmHg，尿量增加至50～120ml／h，2h后循環(huán)穩(wěn)定。

2.4.2 凝血功能異常 液體治療時，大量液體短時內(nèi)直接進入患者體內(nèi)，血液中的凝血物質(zhì)被稀釋，可使患者處于低凝狀態(tài)，表現(xiàn)為凝血功能障礙。護理上要密切觀察腹腔引流管的引流量、顏色及引流液的溫度，患者皮膚黏膜有無出血點、穿刺部位有無皮下出血，及時監(jiān)測凝血功能，合理使用止血藥物。安置患者取半臥位，妥善固定引流管，標(biāo)識明確，保持引流管通暢。每2h進行凝血功能監(jiān)測，包括血小板計數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血活酶時間、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值、血栓彈性描記圖和血小板功能分析。本組有5例患者活化部分凝血活酶時間達160～170s，考慮為大量補液后血液稀釋，遵醫(yī)囑使用凝血酶原復(fù)合物，加輸冷沉淀和血小板止血后，凝血功能正常。

2.4.3 心律失常 老年患者由于心血管功能儲備低，液體治療時血管活性藥物的應(yīng)用、體溫的變化，都可能影響心率、心律。持續(xù)床旁心電監(jiān)測，嚴(yán)密監(jiān)測心率與心律變化，監(jiān)測心電圖ST段改變，防止低血容量或低心排出量引起的心肌缺血。本組有7例患者出現(xiàn)快速房顫伴室性期前收縮，經(jīng)調(diào)整電解質(zhì)，予胺碘酮靜脈泵入后成功復(fù)律。有2例患者心電圖表現(xiàn)為ST段下移＞0.1mV伴T波倒置，經(jīng)硝酸甘油20mg加入NS 20ml中，以0.5μg／（kg·min）靜脈泵入治療2d后，ST段下移及T波倒置恢復(fù)正常。

2.4.4 低體溫 實施液體治療時，大量液體短時間內(nèi)直接進入患者體內(nèi)，若輸液的溫度與體溫相差過大，機體來不及調(diào)節(jié)，可引起血管收縮、血壓升高，繼而引發(fā)外周血管阻力增高、心排出量減少等并發(fā)癥[13]。故行液體治療時要注意保暖，持續(xù)監(jiān)測肛溫，用ET-TFI型輸液加溫器加溫液體，使輸入的液體溫度達到36～37℃，確?；颊吒販卦?7℃左右。本組有4例患者12h內(nèi)輸液量＞3 800ml，出現(xiàn)體溫不升（35℃），行變溫毯復(fù)溫，設(shè)置變溫毯溫度至38℃，4h后患者體溫恢復(fù)至36.5℃。有1例患者在術(shù)后5h出現(xiàn)體溫反跳至39.2℃，隨后測得白細胞3.8×109／L，C 反應(yīng)蛋白15.5μg／ml，考慮為術(shù)后炎癥反應(yīng)所致，實施綜合降溫措施，1h后患者體溫恢復(fù)至37.5℃。

3 小結(jié)

高齡患者多伴有心肺基礎(chǔ)疾病，如高血壓、冠心病、肺氣腫等，術(shù)后過多、過快的輸液易造成心臟負(fù)荷增加，導(dǎo)致患者出現(xiàn)心臟衰竭、肺水腫等并發(fā)癥[14]。我們對老年腹部術(shù)后患者實行目標(biāo)導(dǎo)向液體治療，液體治療方案的制訂和調(diào)整，是建立在對容量狀態(tài)精確的評估和監(jiān)測的基礎(chǔ)上，針對患者的實際情況制訂個性化的護理方案，密切觀察尿量、中心靜脈壓、平均動脈壓、中心靜脈血氧飽和度，準(zhǔn)確及時應(yīng)用血管活性藥物，對液體治療時潛在的并發(fā)癥如心功能不全、凝血功能異常、心律失常、低體溫等進行嚴(yán)密觀察和護理干預(yù)，維持患者有效循環(huán)血容量及滲透壓，并保持患者的循環(huán)穩(wěn)定和心肺功能穩(wěn)定，有效降低了老年患者手術(shù)后臟器功能不全的發(fā)生率和病死率，縮短了患者的住院天數(shù)。

[1]何征宇，王祥瑞.圍手術(shù)期液體治療策略的研究進展[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志，2011，32（3）：344-346.

[2]中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.低血容量休克復(fù)蘇指南（2007）[J].中國實用外科雜志，2007，27（8）：581-587.

[3]張杰，施慶余，羅愛林.麻醉期間目標(biāo)導(dǎo)向液體治療對膠質(zhì)瘤開顱切除術(shù)患者預(yù)后的影響[J].華中科技大學(xué)學(xué)報：醫(yī)學(xué)版，2012，41（1）：99-102.

[4]Shoemaker W C，Appel P L，Kram H B，et al.Prospective Trial of Supranormal Values of Survivors As TherapeuticGoals in High-Risk Surgical Patients[J].Chest，1988，94（6）：1176-1186.

[5]徐建設(shè)，陳曄明，古妙寧.圍術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向液體治療[J].國際麻醉學(xué)與康復(fù)雜志，2009，30（6）：573-575.

[6]朱曉東，薛淦興.心臟外科指南[M].北京：世界圖書出版公司，1990：526-527.

[7]聞大翔.心臟病患者圍術(shù)期的液體治療[J].中華麻醉學(xué)雜志，2005，25（7）：554-555.

[8]姜翠清.低射血分?jǐn)?shù)患者非體外循環(huán)下冠狀動脈搭橋的術(shù)后護理[J].護理學(xué)報，2009，16（11B）：43-44.

[9]吳新民.麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識（2007）[J].中華麻醉學(xué)雜志，2008，28（6）：485-486.

[10]嚴(yán)莉.49例心臟術(shù)后低血容量患者目標(biāo)導(dǎo)向液體治療的護理[J].護理學(xué)報，2013，20（1B）：37-40.

[11]龐溯擯.血管活性藥應(yīng)用于心臟圍術(shù)期患者的護理[J].護理研究，2006，20（3）：755-757.

[12]安友仲.合并心血管疾病圍手術(shù)期液體療法[J].中國實用外科雜志，2008，28（2）：144-145.

[13]管艷杰.體外循環(huán)術(shù)后患者體溫的管理[J].中華護理雜志，2002，37（2）：101-102.

[14]所劍，蔡秀軍，李宗芳.腹部中等以上手術(shù)術(shù)后液體治療推薦方案[J].中國實用外科雜志，2011，31（7）：624-625.