陳海燕 劉慧

（江蘇省泰興市人民醫(yī)院心胸外科 ，江蘇 泰興225400）

開胸手術時間長、創(chuàng)傷大，加上術后疼痛、鎮(zhèn)痛泵的使用、臥床等各種因素，導致患者咳嗽困難，造成痰液粘稠不易咳出，嚴重影響呼吸功能，易發(fā)生肺不張、肺部感染、呼吸衰竭等并發(fā)癥[1]。經鼻氣管內吸痰是對咳嗽無效患者有效地清除呼吸道分泌物、避免發(fā)生肺部并發(fā)癥的有效方法。2011年11月～2013年12月，我科對開胸術后清理呼吸道無效的患者行經鼻氣管內吸痰，收到較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2011年11月～2013年12月于我院胸外科行開胸術后未建立人工氣道及各種原因導致排痰困難行經鼻氣管內吸痰的42例患者設為觀察組。2009年10月～2011年10月行開胸術后未建立人工氣道但存在排痰困難行常規(guī)吸痰的42例患者設為對照組。其中，食管賁門癌術后49例，肺癌術后33例，縱隔腫瘤術后2例；男性48例，女性36例，年齡36～78歲，平均年齡54歲。兩組患者在年齡、性別、病種、肺功能、吸氧狀態(tài)下的SpO2等方面均無明顯差異，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者術后均予常規(guī)呼吸道護理：翻身、拍背、霧化吸入、壓迫天突穴刺激咳嗽咳痰，無效后行吸痰。

1.2.1 對照組 采用常規(guī)吸痰法：從口或鼻插入吸痰管，常規(guī)吸出口鼻、咽喉部痰液。

1.2.2 觀察組 采用經鼻氣管內吸痰。

1.2.2.1 吸痰管的選擇 吸痰管內徑必須足夠粗，但外徑又要盡可能細，這樣既可減輕對呼吸道黏膜的損傷，又能充分吸出氣道內痰液，我們一般選擇10～12號粗細適中、柔軟而有韌性、透明、多孔的硅膠管，長約50cm。

1.2.2.2 體位 用傳統(tǒng)的吸痰法吸凈患者口腔及鼻咽部痰液后，患者取去枕平臥位，一手輕輕抬起頸部，另一手用小魚際部位置于患者前額，使其頭部盡可能后仰，耳垂垂直于床面，使咽、喉、氣道呈一水平直線，暴露聲門，呼吸道充分打開。

1.2.2.3 充分潤滑吸痰管 吸痰管用生理鹽水試吸通暢后，用石蠟油潤滑吸痰管20～25cm；充分潤滑可減少呼吸道黏膜與吸痰管的摩擦，防止或減少吸痰管對呼吸道黏膜的損傷，使吸痰管順利插入。

1.2.2.4 吸痰管進入鼻腔插管技巧 經鼻插入吸痰管時，注意右手呈執(zhí)筆姿勢持吸痰管，吸痰管前段與水平方向垂直，進入鼻孔后快速向下插入。

1.2.2.5 吸痰管進入氣管時機的把握 吸痰管插入15～18cm（相當于鼻尖至耳垂）時，成人相當于聲門處感阻力增高，此時略做停留，囑患者深吸氣或咳嗽，反應遲鈍或配合不佳者，可由助手按壓天突穴刺激患者咳嗽，使聲門開放，抓住聲門打開一剎那的時機，將導管輕柔快速地送入氣管。

1.2.2.6 吸痰管進入氣管成功標準 吸痰管插入氣管，患者出現(xiàn)嗆咳，或引起劇烈咳嗽，不能發(fā)音或聲音嘶啞，作為判斷插管成功的依據[2]。或者吸痰管插入氣管，病人出現(xiàn)劇烈咳嗽，將吸痰管末端放入水中隨呼氣有氣泡溢出，能吸出痰液為插管成功。

1.2.2.7 適時吸引 插管過程中阻斷負壓，待吸痰管入聲門，確認進入氣管后開放負壓，邊向下插管邊吸痰，可即刻改善通氣，并可有效防止將氣管上段痰液推至下段，也可預防粘稠痰液阻塞吸痰管。遇到阻力時停止插管，將吸痰管由下向上邊提邊吸引，慢慢退出氣道。從打開負壓開始，吸痰時間不超過30s為宜，在無嚴重心肺疾病的情況下可適當延長至45s。本組有8例患者氣管內痰液較多，在嚴密心電監(jiān)護下一次吸痰達30～50s，病人無不良反應。在吸痰的過程中，隨著大量痰液的吸出，SpO2反而呈上升態(tài)勢。

1.2.2.8 插管深度 常規(guī)吸痰的深度為10～15cm，顯而易見只能吸出咽喉部分泌物，不能吸出氣管內痰液；經鼻氣管內吸痰插管深度以遇到阻力為止，一般在氣管隆突處，此時吸痰管插入長度約為23～29cm，有時可達隆突以下至左、右主支氣管，插入深度約為31～34cm。

1.2.2.9 吸痰負壓的選擇 吸引過程中，可通過壓緊或放松吸痰管末端的調壓孔對負壓進行調節(jié)。我們認為，負壓的大小以吸出痰液而不損傷氣管黏膜為宜，在吸出痰液的基礎上負壓越小越好，常用負壓為0.017～0.035MPa。

1.2.2.10 吸痰管的留置 若痰液較多，一次不能吸凈，可以將吸痰管留置在氣道內，外口接吸氧管吸氧并固定，有痰時再進行吸痰。痰液粘稠者可于患者吸氣時從吸痰管注入濕化液，痰液稀釋后再吸出。留置時間一般不超過72h[3]。本組有6例患者留置6～30h。留置吸痰管吸痰可避免反復插管造成聲門水腫或氣道痙攣等不良反應。

1.2.2.11 留置吸痰管期間的護理 （1）吸痰管需妥善固定，吸痰管留置深度約為22～25cm（留置過淺易脫出氣管，留置過深易刺激氣管隆突處引起劇咳、心律失常等）；（2）氣管內留置吸痰管可致患者聲門關閉不全，上呼吸道分泌物易誤吸進入氣管內，故應及時吸凈咽喉部分泌物；（3）做好口腔護理，保持口腔清潔。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者經過不同方式吸痰后需行氣管鏡吸痰、氣管插管、氣管切開的病例數。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 19.0軟件對數據進行統(tǒng)計分析，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結果

觀察組42例患者有40例順利插入吸痰管，1例患者有鼻息肉，不能經鼻腔插管，無力咳嗽，發(fā)生呼吸衰竭后行氣管切開；1例因脊柱駝背不能平臥致插管失敗，經反復刺激咳嗽后痰液自行咳出；有6例痰液較多，留置吸痰管6～30h，均順利渡過圍手術期。操作過程中有1例出現(xiàn)一過性室早，2例出現(xiàn)一過性房早；1例因配合不佳，吸痰管難以進入氣管，經4次插管成功，吸出痰液，因反復刺激，誘發(fā)快速房顫，經對癥處理后即刻緩解。對照組42例患者有6例行氣管鏡吸痰，3例行氣管插管，4例行氣管切開呼吸機輔助呼吸（表1）。

表1 兩組患者吸痰后需有創(chuàng)呼吸道干預者比較 例（%）

3 討論

呼吸道分泌物潴留是胸科手術后常見現(xiàn)象，它是肺不張和肺部感染發(fā)生的主要因素[4]。因此，呼吸道管理是胸外科護理工作的重點和難點。在吸痰過程中，患者取平臥位，且在插管過程中伴有不同程度短暫缺氧，并可能因此誘發(fā)嚴重心律失常，因此，我們主張以呼吸道分泌物潴留為經鼻導管氣管內吸痰的指征[4]。一般在術后第1天患者不能有效咳嗽，但生命體征平穩(wěn)，尚未出現(xiàn)明顯缺氧癥狀時，即行鼻導管氣管內吸痰，這樣患者才能耐受平臥位和可能出現(xiàn)的缺氧癥狀。同時要注意邊吸痰邊供氧：即一側鼻腔吸痰的同時，另一側鼻腔采用鼻導管或鼻塞供氧，吸氧流量為3～5L／min，以改善吸痰可能導致的缺氧狀態(tài)。吸痰過程中應嚴密觀察監(jiān)護儀上呼吸、心率、SpO2和心電圖等變化，如發(fā)現(xiàn)患者煩躁不安、紫紺、心律失常、SpO2降至85%以下等異常情況，應立即停止吸痰。此時吸痰管如未進入氣管，立即拔出吸痰管，予高濃度氧氣吸入，休息片刻，待心率、SpO2轉至正常后，方可繼續(xù)吸痰；如判斷已進入氣管內，應立即停止吸痰，行氣管內供氧，一般癥狀會迅速緩解。呼吸困難、心功能不全和低氧血癥患者一般不主張行鼻導管氣管內吸痰。

本結果提示：觀察組氣管鏡吸痰、氣管插管和氣管切開發(fā)生率明顯低于對照組。經鼻氣管內吸痰主要有如下優(yōu)點：（1）導管直接插入氣管內吸痰能徹底清除氣道內的痰液，絕大多數（本組32例）患者只需術后第一天吸痰一次，就能迅速改善通氣，同時減少反復咳嗽的次數，使病人得到充分休息。而常規(guī)的吸痰方法只能將咽喉部痰液吸出，無法吸出氣管內痰液，常需要多次反復刺激咳嗽或吸痰，無效時需氣管鏡吸痰甚至氣管插管或氣管切開，明顯增加患者痛苦和經濟負擔；（2）常規(guī)方法吸痰，吸痰管只能達到咽喉部，刺激咳嗽作用較弱，不能有效刺激咳嗽，使氣道遠端痰液咳出，而經鼻氣管內吸痰，導管進入氣管內，可引起患者刺激性咳嗽，將遠端支氣管痰液咳至主氣道后及時吸出，清除痰液更為徹底；（3）痰液粘稠時，可通過吸痰管對呼吸道進行沖洗濕化，使痰液稀釋，更易被吸除或咳出；（4）吸痰后直接進行鼻導管氣管內供氧，減少了上呼吸道的解剖死腔，迅速提高肺泡氧含量，顯著減少給氧量，一般只需鼻導管吸氧量的1／4～1／2[5]，即能有效糾正低氧狀態(tài)所致的反射性心率加快和血壓增高，從而使心肌耗氧量降低。

綜上所述，經鼻導管氣管內吸痰，較常規(guī)吸痰更能有效清除胸外科術后患者呼吸道分泌物，勿需再行氣管鏡吸痰，明顯減少氣管插管和氣管切開的發(fā)生率，縮短病程，減輕病人的痛苦和經濟負擔，有效降低胸外科術后患者肺部并發(fā)癥和死亡率，是一項安全有效的呼吸道管理技術，值得在臨床推廣應用。

[1]王芳.全麻開胸術后經鼻氣管內吸痰的技巧[J].當代護士，2010，8：154-155.

[2]黃孝邁，秦文瀚，孫玉鶚.現(xiàn)代胸外科學[M].第2版.北京：人民軍醫(yī)出版社，1997：211-212.

[3]吳麗仙，施建英，單宗英，等.經鼻氣管內吸痰插管困難原因分析及對策[J].中華護理雜志，2002，37（4）：296-297.

[4]牟光容，鄢家莉.經鼻導管吸痰在胸外科病人呼吸道護理中的應用研究[J].瀘州醫(yī)學院學報，2008，31（4）：477-478.

[5]朱蕾.機械通氣 [M].上海：上海科學技術出版社，2001：5，257.