張麗雅

（湖州師范學(xué)院醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江 湖州313000）

頸椎過伸性損傷指頸椎在顱面部水平方向?yàn)橹鞯谋┝ψ饔孟禄蛴捎陬i椎的揮鞭樣運(yùn)動(dòng)，使頸椎過度抑伸所導(dǎo)致的頸椎及頸髓損傷[1]。老年人頸椎多伴有骨質(zhì)增生、黃韌帶肥厚、椎間盤退變突出等特點(diǎn)，使頸椎管狹窄，外傷后頸脊髓受到椎體和黃韌帶的前后擠壓而導(dǎo)致?lián)p傷[2]。隨著我國交通業(yè)的迅猛發(fā)展和老齡化社會(huì)的到來，老年過伸性頸椎頸髓損傷的發(fā)生率也有所上升。由于老年頸髓過伸性損傷是一種嚴(yán)重的創(chuàng)傷，加之老年患者常同時(shí)伴有其他慢性疾病，使治療復(fù)雜化。為此，筆者對我院骨科2010年1月～2014年1月收治的28例老年頸椎頸髓過伸性損傷患者的護(hù)理進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組28例，男19例，女性9例，年齡60～79歲，平均67歲。既往有高血壓病史9例，心臟病史3例，糖尿病史2例，慢性支氣管炎3例。致傷原因：車禍15例，跌倒9例，高處墜落4例。受傷到住院時(shí)間5h～14d，平均3d。全部病例均伴有頸椎退變，包括頸椎間盤突出、椎管狹窄、頸椎不穩(wěn)等，其中16例表現(xiàn)為脊髓中央綜合征。神經(jīng)功能根據(jù)Frankel分級：A級：完全損傷；B級：僅存感覺；C級：無用運(yùn)動(dòng)；D級：有用運(yùn)動(dòng)；E級：恢復(fù)[3]。本組A級2例、B級5例、C級17例、D級4例。

1.2 手術(shù)方法 本組行前路減壓植骨內(nèi)固定術(shù)17例，其中，5例單節(jié)段減壓，12例行椎體次全切除減壓植骨加鋼板固定。后路減壓術(shù)11例，其中，4例行頸后路半椎板切除減壓，7例明顯椎管狹窄者行頸后路擴(kuò)大半椎板切除減壓。手術(shù)采用全麻、心電監(jiān)護(hù)。

1.3 結(jié)果 手術(shù)均順利完成。2例Frankel A級術(shù)后3個(gè)月未見神經(jīng)功能改善，其中1例全癱患者于術(shù)后17d因肺內(nèi)感染呼吸衰竭死亡，余26例患者術(shù)后神經(jīng)功能有不同程度改善，其中4例傷后11～15d手術(shù)病例由術(shù)前Frankel C級恢復(fù)至D級。經(jīng)頸前路減壓植骨病例均在術(shù)后2～3個(gè)月內(nèi)獲得骨性融合，無鋼板斷裂、螺釘松動(dòng)、斷裂、脫落等并發(fā)癥。出院后，27例均獲得門診隨訪，8例隨訪30個(gè)月，10例隨訪24個(gè)月，6例隨訪12個(gè)月，3例隨訪6個(gè)月，平均隨訪時(shí)間16～17個(gè)月。經(jīng)治療后神經(jīng)功能恢復(fù)根據(jù)Frankel分級：A級1例，B級1例，C級4例，D級7例，E級14例，生活質(zhì)量明顯提高。

2 護(hù)理

2.1 入院急救與生命支持

2.1.1 快速評估 頸椎頸髓損傷后支配心臟的交感神經(jīng)將失去作用而出現(xiàn)心血管功能紊亂；延髓呼吸中樞受損而致呼吸抑制。因此，護(hù)士在接待患者時(shí)，應(yīng)嚴(yán)密觀察患者的生命體征，判斷病情，并迅速作出評估：（1）呼吸的節(jié)律與頻率、嘴唇有無發(fā)紺、胸式呼吸有無消失；（2）測血壓、脈搏，及時(shí)發(fā)現(xiàn)失血或脊髓休克；（3）檢查病人肢體和肢體末端活動(dòng)狀況，以及胸、背部感覺有無變化，確定脊髓損傷程度；（4）評估患者全身傷情。

2.1.2 生命支持 病情一經(jīng)確診，即行顱骨牽引和對癥處理：（1）吸氧，改善缺氧狀態(tài)；（2）建立深靜脈通道，搶救脊髓休克；（3）重癥病人盡快實(shí)施ICU監(jiān)護(hù)；（4）頸椎制動(dòng)，防止進(jìn)一步損傷；（5）藥物治療，防止再損傷。

2.2 圍術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)

1.2.1 術(shù)前護(hù)理 （1）心理疏導(dǎo)：頸椎手術(shù)危險(xiǎn)大，特別是上頸椎，部位特殊，靠近延髓，周圍有大血管及神經(jīng)通過，許多患者及家屬擔(dān)心有生命危險(xiǎn)和手術(shù)后癱瘓，心理負(fù)擔(dān)重。因此，護(hù)士應(yīng)注意與患者和家屬的有效溝通，消除患者和家屬的恐懼與擔(dān)憂，使病人樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合手術(shù)治療；（2）皮膚準(zhǔn)備：嚴(yán)格備皮，除備好頸部皮膚外，還應(yīng)備好右側(cè)髂部皮膚，因?yàn)槭中g(shù)多采取頸前右側(cè)入路，取髂骨植骨融合，保持切口周圍區(qū)域清潔；（3）嚴(yán)格制動(dòng)：根據(jù)頸椎損傷機(jī)制，術(shù)前頸椎嚴(yán)格制動(dòng)，同時(shí)應(yīng)保持頸椎中立或稍屈曲體位，特別是做輔助檢查需搬動(dòng)體位時(shí)，謹(jǐn)防頸脊髓損傷的人為加重；（4）指導(dǎo)氣管推移訓(xùn)練：教會(huì)患者及家屬用2～4指牽拉氣管，根據(jù)術(shù)者的習(xí)慣向左或向右側(cè)推移氣管。一般在手術(shù)前3d進(jìn)行，從每次5min逐漸增加到每次30min，必須將氣管牽過中線才為符合要求，這種推移訓(xùn)練，可提高患者在術(shù)中對牽拉的耐受性。同時(shí)，訓(xùn)練病人在床上飲食和大小便。

2.2.2 術(shù)后護(hù)理 （1）正確安置術(shù)后體位：術(shù)后回病房安置臥位時(shí)應(yīng)特別注意保持頸椎的穩(wěn)定性，防止頸部過伸和左右兩邊轉(zhuǎn)動(dòng)，造成植入的骨塊脫落，在翻身時(shí)應(yīng)特別注意保持頸、肩、背縱軸的一致；（2）嚴(yán)密監(jiān)測生命體征：建議使用多功能心電監(jiān)護(hù)儀，嚴(yán)密觀察患者生命體征和神志意識的變化以及四肢肢端感覺、運(yùn)動(dòng)狀況以及肌力恢復(fù)情況，若患者術(shù)后感覺平面上升，提示頸髓水腫嚴(yán)重或椎管內(nèi)有活動(dòng)性出血，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師及時(shí)處理[4]；（3）保持呼吸道通暢：由于老年頸椎頸髓損傷手術(shù)中對氣管、食道的牽拉，易造成水腫，增加呼吸道分泌物，隨時(shí)可發(fā)生窒息，危及生命，因此必須及時(shí)做好呼吸道護(hù)理，合理有效地給氧并監(jiān)測氧療效果，保持呼吸道通暢；（4）嚴(yán)格防止并發(fā)癥：頸椎過伸性損傷的患者需長期臥床，常見的并發(fā)癥是呼吸道感染、褥瘡和泌尿系感染。護(hù)理的主要任務(wù)是防止各種并發(fā)癥的發(fā)生，為后期的功能恢復(fù)和康復(fù)創(chuàng)造條件[5]；（5）加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：給予必要的飲食指導(dǎo)，保持大便通暢，切實(shí)做好皮膚、口腔、尿管的護(hù)理，預(yù)防壓瘡、口腔炎、尿路感染、墜積性肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生；（6）重視早期功能鍛煉：術(shù)后早期由護(hù)士指導(dǎo)，并和家屬一起協(xié)助病人完成肌肉與關(guān)節(jié)被動(dòng)和主動(dòng)康復(fù)運(yùn)動(dòng)。指導(dǎo)患者在床上做擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)、深呼吸，進(jìn)行肺部功能的訓(xùn)練指導(dǎo)。夾閉導(dǎo)尿管，定時(shí)開放，以訓(xùn)練膀胱功能。

3 體會(huì)

通過對本組28例老年患者頸椎頸髓損傷的圍術(shù)期護(hù)理，筆者體會(huì)到，頸椎過伸性損傷是一種較重的創(chuàng)傷疾病，尤其是老年人，對手術(shù)治療的耐受性差，更增加了頸椎手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。因此，做好入院的急救支持和圍手術(shù)期護(hù)理，是老年頸椎頸髓損傷手術(shù)成功的重要保證，而其中嚴(yán)密觀察病情是防止病情出現(xiàn)意外危象，加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，是防止各種并發(fā)癥的發(fā)生，做好早期的功能鍛煉，則是提高患者生活質(zhì)量的重要舉措。護(hù)理人員不僅要熟悉、掌握頸椎頸髓手術(shù)的護(hù)理常規(guī)，還要掌握老年人患病的生理、心理特點(diǎn)，只有這樣，才能有的放矢，做好老年頸椎頸髓損傷患者的心理護(hù)理，穩(wěn)定患者情緒，積極配合治療，有效預(yù)防并發(fā)癥，提高功能鍛煉的主動(dòng)性，確?；颊咴缛湛祻?fù)。

[1]陳麗麗，張智慧，張文超.老年過伸性頸椎損傷的護(hù)理[J].黑龍江醫(yī)學(xué)，2008，32（5）：390.

[2]朱竺枝.老年頸脊髓過伸性損傷護(hù)理體會(huì)[J].護(hù)理實(shí)踐與研究，2009，6（21）：52-53.

[3]陳德玉.頸椎傷病診治新技術(shù)[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2003：145.

[4]史平.過伸性頸椎頸髓損傷的手術(shù)護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2005，20（3）：242-243.

[5]周秀華.內(nèi)外科護(hù)理學(xué)[M].北京：北京科學(xué)技術(shù)出版社，2000：834-835.