馮玉玲 許大云

（江蘇大學附屬人民醫(yī)院輸液治療護理中心，江蘇 鎮(zhèn)江212002）

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）是經(jīng)上肢的貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈及下肢的隱靜脈（新生兒）等外周靜脈穿刺的置管[1]。耐高壓注射型經(jīng)外周置入的中心靜脈導管（power peripherally inserted central catheter）是一種新型的、多腔道可選的、耐高壓型PICC，最大輸注速度可達5ml／s，在完成靜脈治療的同時，可滿足監(jiān)測中心靜脈壓或高壓注射造影劑、多通道疊加給藥的治療需求[2]，解決了普通PICC在重癥患者急救中單腔、輸液速度慢、不耐高壓等局限，以及CVC置管并發(fā)癥多、留置時間短的綜合問題。尤其對于疾病原因存在多部位置管受限的復雜重癥患者，避免了CVC盲穿可能導致的置管失敗和急救用藥時機延誤，真正實現(xiàn)“一針式輸液”。我院老年科于2013年1月經(jīng)治1例全身多部位靜脈置管受限的重癥急救患者，在超聲直視引導配合微血管鞘（MST）技術下經(jīng)左股靜脈順利置入Bard 5Fr雙腔耐高壓PICC，為患者建立了快速有效的急救靜脈通道，使患者病情得到及時有效控制，且由于導管日常維護和指導到位，留置425d治療結束后拔管，未發(fā)生任何導管相關性并發(fā)癥，現(xiàn)將置管及護理體會報告如下。

1 病例介紹

患者，男，82歲。因反復頭昏、血壓增高十余年，再發(fā)2周，診斷為高血壓2級（極高危組）、高血壓性心臟病，于2012年12月25日收住入院?；颊呱裰厩?，既往有腦梗塞史2年，遺留血管性癡呆及繼發(fā)性癲癇，右側肢體偏癱，肌力0級，左側肢體肌力Ⅲ～Ⅳ級，伴不自主顫動。1年前經(jīng)左側鎖骨下靜脈植入永久性心臟起搏器。本次入院后予套管針外周靜脈抗感染、擴張腦血管等治療，血壓控制平穩(wěn)。2013年1月2日，患者因呼吸道感染，突發(fā)高熱、呼吸窘迫，白細胞1.4×109／L，血氣分析提示Ⅰ型呼吸衰竭。予無創(chuàng)呼吸機輔助呼吸，但病情進展迅速，于1月10日醫(yī)囑告病危，給予氣管切開，有創(chuàng)呼吸機輔助呼吸、心電監(jiān)護、鼻飼營養(yǎng)和丙戊酸鈉抗癲癇治療?；颊叱霈F(xiàn)煩躁、尿少等癥狀，醫(yī)囑給予持續(xù)靜脈泵注咪達唑侖和呋塞米注射液鎮(zhèn)靜和利尿，同時給予美羅培南抗感染等多路輸液治療。因患者多日左側肢體淺靜脈穿刺輸液，導致病情變化時，外周血管穿刺困難。病情變化后，醫(yī)生首選右股靜脈置入雙腔CVC，但穿刺失敗，局部形成血腫伴大片青紫，無法置管。因疾病原因，患者存在多部位CVC置管限制，護士無法維持多路靜脈急救給藥。1月11日緊急請靜脈輸液治療護理?？茣\，綜合評估后，運用超聲引導配合MST置入Bard 5Fr雙腔耐高壓PICC，使患者多通道靜脈急救給藥得以及時執(zhí)行，其間患者間斷輸液治療，導管功能保持完好，2014年3月10日治療結束拔管，導管保留425d，未發(fā)生任何并發(fā)癥。

2 護理

2.1 置管前評估和風險告知 置管前的評估和置管后預防PICC并發(fā)癥，是確保PICC使用和延長留置時間的關鍵[3]。本例患者為病情變化需要急救用藥，但靜脈通路建立困難的典型病例。評估發(fā)現(xiàn)，患者右側肢體偏癱，使置管受限。有研究表明[4]，深靜脈血栓最易發(fā)生于各種疾病的臥床患者，尤其是癱瘓肢體，與肢體肌肉泵血功能下降和深靜脈置管造成血管壁的損傷有關；鎖骨下靜脈置管受限：患者左鎖骨下靜脈植入永久心臟起搏器，PICC與心臟起搏器導管同路徑置入，存在一定的風險，若電極導管損傷，可造成起搏器工作異常、危及生命[5]；頸部靜脈置管受限：患者氣管切開，并需要反復吸痰，對于有氣管切開的病人，因頸內(nèi)靜脈置管穿刺點與氣管切口相距太近而易感染，也給護理帶來不便，故一般不宜經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管[6]。股靜脈置管潛在風險：股靜脈置管穿刺部位在腹股溝處，容易受大小便污染，且昏迷患者為預防壓瘡，通常采用側臥位，使腹股溝處形成溫暖、潮濕的小環(huán)境，利于細菌的繁殖[7]。本例患者右股靜脈CVC穿刺失敗后血腫形成，尿失禁給予保鮮袋接尿，增加了股靜脈置管污染的風險。超聲探查發(fā)現(xiàn)，患者左股靜脈皮下深度為3cm，直徑達0.5cm以上，超聲下血管顯露清晰，彈性好。曹曉林[8]、何慶蘭等[9]報道，左側股靜脈置管血栓發(fā)生率較右側高，但該患者需要急救多重給藥，后期治療可能有CT等項目檢查，必須建立兩路以上靜脈通道。結合本例患者治療特點，綜合評估后，最終選擇左股靜脈置入雙腔耐高壓PICC導管作為唯一路徑。鑒于本例患者PICC置管存在一定的風險，如置管失敗、血栓形成、導管滑脫、感染等，置管前向家屬進行了仔細交待，并簽署知情同意書。

2.2 置管準備

2.2.1 儀器與物品準備 血管超聲導引系統(tǒng)（美國巴德公司，Site-Rite5），Bard5Fr雙腔耐高壓PICC導管（含 MST）、超聲導引專用導針套件（20G或21G）、超聲探頭耦合劑；PICC專用穿刺包；250ml和100ml無菌生理鹽水各1袋；12 500U肝素注射液1支、2%利多卡因1支；1ml、20ml注射器，3MHP 10×11.5cm貼膜；棉簽、75%乙醇、0.5%碘伏；無菌手套、無菌手術衣、一次性無菌墊單；止血帶、彈力繃帶、卷紙膠布。

2.2.2 測量定位 筆者查詢資料發(fā)現(xiàn)，股靜脈置入PICC，外測量方法目前沒有統(tǒng)一標準，有報道[10-12]，股靜脈置管長度可選擇從穿刺點量至腹股溝再至臍的距離，或由穿刺點向上至劍突，導管經(jīng)股靜脈、髂外靜脈、髂總靜脈至下腔靜脈，約30～45cm。本例患者導管置入長度采取自穿刺點經(jīng)過臍，到達臍與劍突連線中點水平，為45cm。測量左下肢大腿中點周徑為41cm，超聲探查左側股靜脈在腹股溝下2cm處的深度為皮下3cm，直徑7mm，血管彈性好，與股動脈呈左右位置關系，此處進行標記定位作為穿刺點。

2.2.3 置管體位和配合指導 結合患者病情及配合程度，置管時采取低半臥位、左下肢伸直外展30°～45°?；颊哂捎诎d癇復發(fā)，在持續(xù)鎮(zhèn)靜下左側肢體仍間斷輕微抽動，置管時專人協(xié)助膝部制動，助手協(xié)助充分暴露穿刺部位?；颊呱裰厩宄?，但理解能力減退，只有直系親屬才能穩(wěn)定其情緒.故置管前指導家屬陪伴患者，置管過程中通過語言、觸摸、按摩等方式幫助患者安靜，同時征得家屬同意，行雙上肢適度約束，防止躁動。

2.3 置管方法 本例患者PICC雖然是急救置管，但需要長時間留置，必須嚴格無菌操作。操作者先按最大限度無菌預防要求防護[13-14]，消毒穿刺部位并建立無菌區(qū)。用無菌生理鹽水預沖導管的每個腔，并將延長管上拇指夾夾閉，有導絲的一腔用延長管上的滑輪夾閉。按置入長度加3cm修剪導管，并用無菌生理鹽水浸泡濕潤導管外表備用。助手協(xié)助完成探頭無菌保護，再次在穿刺點標記處探查血管深度、直徑、彈性等。進行穿刺點局部麻醉，選擇20G導針器，將穿刺針插入導針器的針孔中，穿刺者眼看屏幕，左手持探頭，右手持針，手眼配合在導針器引導下穿刺血管。當屏幕上看到穿刺針進入血管時停止進針，見針尾回血后，左手拇指和其余四指配合穩(wěn)定穿刺針，輕輕分離探頭，右手取導絲沿穿刺針送入血管，導絲外露15cm左右時，確認導絲在血管內(nèi)，并撤出穿刺針。在導絲上方，用無菌刀片縱向切開穿刺點皮膚2～3mm，沿導絲插入血管鞘，將帶擴張器的血管鞘推送入血管內(nèi)。左手按壓血管鞘前端血管處止血，右手撤出導絲及擴張器，沿血管鞘將PICC送管至近尾端10cm時，操作者邊送管邊向外回撤套管，同時體外剝離，直至導管送至外露3 cm刻度處停止。撤出另一腔導絲，雙腔逐一抽回血后，立即用肝素稀釋液正壓封管。清潔穿刺點，再次消毒后待干并固定。床邊X線攝片（前后位）定位導管頂端位于T9上水平、隆突下2椎體，位置理想。

2.4 置管后護理

2.4.1 妥善固定防止滑脫 臨床觀察發(fā)現(xiàn)，Bard 5Fr雙腔耐高壓PICC相對普通導管而言，體外部分較重和硬，且雙腔外固定相對繁瑣，導管容易牽拉脫管。有研究表明[15]，思樂扣固定裝置是無菌包裝的“免縫式”固定方式，可以減少創(chuàng)傷，防止導管滑脫移位，減少與縫合固定相關的潛在并發(fā)癥。結合本例患者躁動和下肢抽動情況，置管后導管外露部分采取 “C”形斜放式，避開屈髖對導管的直接剪切力，同時，用思樂扣和卷紙膠布加強固定，預防導管松脫移位。輸液過程中，雙腔延長管用彈力繃帶適度保護，避免導管因重量牽拉滑脫，效果良好。

2.4.2 正確沖、封管，保持通暢 當多種藥物輸注或推注時，為了防止配伍微粒形成，堵塞導管，臨床上多采用標準的SASH方式（S：生理鹽水、A：藥物、S：生理鹽水、H：肝素鈉稀釋液）維持導管的通暢性，以避免藥物配伍禁忌問題[16]。本例為急救多通道多重用藥患者，每日輸液前抽回血檢查導管通暢性，輸液前后均給予生理鹽水沖洗導管，輸液停止后，肝素稀釋液正壓封管。輸注脂肪乳或其他大分子藥物時，每8h生理鹽水沖洗導管1次。輸注結束后，立即用生理鹽水再次脈沖導管。不輸液的一側導管，每日檢查通暢性，并予肝素稀釋液正壓封管一次。雙腔都停止輸液時，采取單手雙腔同時正壓封管手法，可有效預防臨床上一側正壓封管導致的另一側返血堵管。

2.4.3 主動干預，預防血栓形成 患者存在混合型高脂血癥，且在下肢股靜脈置管，為預防置管后血栓形成，使用斜坡枕采取短時間半側臥位方法，避免翻身導致的左下肢置管處長時間受壓形成血栓。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，置管后前3d為導管適應期，活動減少或過度均容易形成血栓。指導家屬協(xié)助患者每日3次、每次15～30min左右加強左下肢足部屈、伸肌肉等長收縮活動，左下肢軟枕抬高并行足底按摩等促進血液循環(huán)。護士每班觀測患者左大腿周徑、皮膚顏色、肢體腫脹、足背動脈搏動等情況，發(fā)現(xiàn)異常，及時匯報醫(yī)生做進一步處理。

2.4.4 規(guī)范導管護理，預防感染 臨床上因為觀念與費用問題，PICC置管后常采取貼膜和膠布固定。本例患者存在煩躁和肢體顫動，為防止導管滑脫，我們使用3MHP專用PICC貼膜配合思樂扣和膠布加強固定。置管后局部紗布壓迫止血，24h內(nèi)給予換藥一次，以后每周一次穿刺點維護并更換。結合局部出血、污染和潮濕等異常情況，隨時更換貼膜，確保局部清潔、干燥、無滲液。給予保留導尿的同時，護墊隔開穿刺部位，加強會陰護理和手衛(wèi)生，及時處理尿液和排便，預防穿刺點污染。

3 體會

當病情復雜的危重患者存在多項靜脈置管禁忌癥，無法及時建立靜脈用藥通道時，采取超聲引導下置入耐高壓注射型PICC是急救的理想選擇。2011版美國輸液治療護理指南[13]規(guī)定，當護士進行PICC和經(jīng)皮穿刺的中心靜脈導管時，應使用超聲波技術，以增加成功的幾率和減少置管相關并發(fā)癥。在中心靜脈導管功能保持完好、患者治療需要繼續(xù)使用導管時可以保留，但必須加強每日評估，一旦治療結束，及時給予拔管。超聲直視下置管可以避免傳統(tǒng)“盲穿”帶來的風險，靜療?？谱o士只要做到置管前全面綜合評估，評判性選擇置管部位和方式，最大程度規(guī)避置管風險，并做好日常維護和并發(fā)癥主動防護，就可以為患者及時建立和保留維系生命的中心靜脈通道，且使置管操作簡單、方便、快捷，有效節(jié)約醫(yī)療資源，增加患者及家屬的滿意度。在靜脈輸液治療專科迅速發(fā)展的今天，超聲直視下由護士完成中心靜脈置管的可行性，有待進一步研究和重新認定。

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