姜衛(wèi)星，索成云，張艷慶，張海峰，王海燕*(.冀中能源峰峰集團(tuán)總醫(yī)院普外科，河北 邯鄲 05600；.河北省邯鄲市峰峰礦區(qū)羊渠河礦社區(qū)管理處醫(yī)院普外科，河北 邯鄲 05600)

·病例報(bào)告·

部分脾栓塞術(shù)后并發(fā)脾膿腫行經(jīng)皮脾穿刺置管引流治療1例體會(huì)

姜衛(wèi)星1，索成云1，張艷慶1，張海峰2，王海燕1*
(1.冀中能源峰峰集團(tuán)總醫(yī)院普外科，河北 邯鄲 056200；2.河北省邯鄲市峰峰礦區(qū)羊渠河礦社區(qū)管理處醫(yī)院普外科，河北 邯鄲 056200)

脾栓塞；脾膿腫；引流術(shù)

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.08.005

患者，男性，59歲，因酒精性肝硬化失代償期，脾功能亢進(jìn)血象三系降低就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行部分脾栓塞手術(shù)治療，術(shù)后第2天即開始發(fā)熱，高達(dá)39.0℃以上，每日給予激素退熱，間斷發(fā)熱，治療20余天高熱不退，遂出院轉(zhuǎn)入冀中能源峰峰集團(tuán)總醫(yī)院消化科給予對(duì)癥治療，患者仍高熱不退，呼吸困難及腹脹漸進(jìn)性加重，腹痛不適，乏力，不能平臥，端坐呼吸，雙下肢中度水腫，只能進(jìn)少量流食。鑒于患者病情仍進(jìn)行性加重遂轉(zhuǎn)普外科進(jìn)一步治療，復(fù)查肝功能白蛋白25.2g/L,Child分期為C級(jí)；腹部B超示脾臟內(nèi)可探及一大小約19.0cm×11.0cm團(tuán)塊回聲,上半部為囊性暗區(qū)回聲，下半部為實(shí)性中低回聲，囊性回聲內(nèi)可探及密集弱光點(diǎn)回聲，肝腎間隙，腹腔內(nèi)可見液性無回聲暗區(qū)，腹腔積液；腹部CT“脾臟大不液化，其內(nèi)密度不均勻，左腎受壓向右前方移位，腹腔積液，左側(cè)胸腔積液，左下肺局限性肺不張”。于B超定位后行脾膿腫穿刺置管引流術(shù)，應(yīng)用深靜脈穿刺置管器械(規(guī)格12G)，術(shù)后控制流速24h引出暗褐色帶臭味膿性液4 000mL，患者腹痛、腹脹、呼吸困難消失，進(jìn)食明顯好轉(zhuǎn)，體溫降至正常。脾內(nèi)置管每日引出暗紅色陳舊膿性液6～10mL，行引流液培養(yǎng)(為鮑曼不動(dòng)桿菌G-桿菌)及藥敏試驗(yàn)(對(duì)左氧氟沙星敏感)指導(dǎo)治療，間斷生理鹽水低壓力沖洗，病情平穩(wěn)后繼續(xù)引流30余天，仍有引流液引出，量5～8mL，遂保留引流管出院。出院后患者一般情況好，無不適，仍有引流液4～6mL/d，20d后拔出脾內(nèi)置管。2d后患者出現(xiàn)低熱，在門診行抗感染治療(左氧氟沙星靜脈滴注，為出院前培養(yǎng)藥敏藥物)，治療1周體溫降至正常，無不適，遂停止輸液。10d后患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達(dá)38.0℃以上，經(jīng)靜脈抗感染治療無效，出現(xiàn)明顯腹脹及腹痛。遂再次入住普外科，復(fù)查腹部B超示脾內(nèi)可見7.9cm×5.4cm團(tuán)塊，其內(nèi)可見無回聲區(qū)；CT示脾大部液化，其內(nèi)密度不均勻，左側(cè)胸腔少量積液。再次在B超定位后行經(jīng)皮脾穿刺置管引流術(shù)，穿刺后引出暗紅色渾濁液450mL，患者腹痛及腹脹消失，體溫降至正常，之后每日引出暗紅色液體量5～8mL，治療2周患者病情平穩(wěn)后保留引流管出院。其間行引流液藥敏培養(yǎng)(為表皮葡萄球菌)指導(dǎo)治療。出院后患者病情平穩(wěn)，日?；顒?dòng)無礙。每天引流液由5～8mL漸行性下降至1～2mL，持續(xù)3個(gè)月，后2周采用間斷撤出引流管(每次2cm，共撤4次)至引流管自行脫出?；颊邿o不適，無發(fā)熱，復(fù)查腹部B超脾臟內(nèi)未見明顯積液。觀察3個(gè)月患者無不適，無發(fā)熱，臨床治愈。

討論部分脾栓塞具有糾正脾功能亢進(jìn)[1]降低門脈高壓的作用，但并發(fā)兇險(xiǎn)性感染脾膿腫后，處理極為棘手。脾栓塞術(shù)后繼發(fā)脾膿腫行經(jīng)皮脾膿腫穿刺置管引流術(shù)是一種安全有效的方法，操作簡(jiǎn)便、微創(chuàng)，并可治愈。引流后患者腹痛腹脹、呼吸困難、發(fā)熱等癥狀會(huì)得到迅速緩解，對(duì)體質(zhì)極差具有嚴(yán)重并發(fā)癥及嚴(yán)重疾病、不能耐受急診手術(shù)或全身麻醉的患者尤為適用[2]，且經(jīng)該處理后患者一般情況好轉(zhuǎn)、身體恢復(fù)，為后期行脾切除術(shù)創(chuàng)造了良好的條件。

脾栓塞術(shù)后脾膿腫，脾臟與周圍組織粘連嚴(yán)重，手術(shù)中分離難度大，加之門靜脈高壓癥側(cè)支循環(huán)開放，手術(shù)中出血是一種極大風(fēng)險(xiǎn)，不易止血，術(shù)中及術(shù)后因失血可能會(huì)危及患者生命。本例患者肝功能Child分期為C級(jí)，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，不適合行脾切除術(shù)。行經(jīng)皮脾穿刺引流后治愈。脾穿刺置管引流術(shù)后可行細(xì)菌培養(yǎng)指導(dǎo)應(yīng)用敏感抗生素并可行脾內(nèi)膿腔沖洗，觀察每天引流液性狀及液量。

經(jīng)皮脾穿刺一般在B超或CT定位下進(jìn)行，導(dǎo)管選擇范圍8～20F[2],本例患者采用的引流管為深靜脈穿刺導(dǎo)管(12G)，應(yīng)用方便，粗細(xì)合適。引流管直徑太大容易引起脾穿刺部位向腹腔滲血，太細(xì)則引流不通暢，因此引流管內(nèi)徑宜選擇恰當(dāng)。

本例患者治愈時(shí)間160余天，時(shí)間持續(xù)長(zhǎng)。部分脾栓塞術(shù)后并發(fā)脾膿腫置管引流時(shí)間平均為67d，3個(gè)月患者治愈率明顯高于1個(gè)月及2個(gè)月者[3]。因此，引流時(shí)間宜長(zhǎng)，間斷復(fù)查B超及CT動(dòng)態(tài)觀察脾膿腫情況，如及早拔管會(huì)導(dǎo)致脾膿腫不閉合或延遲閉合，脾膿腫復(fù)發(fā)將加重感染，影響療效。

[1] 李麗,李霞.部分脾動(dòng)脈栓塞治療脾功能亢進(jìn)的療效[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2013,33(6):1444-1445.

[2] SREEKAR H,SARAF V,PANGI AC,et al.A retrospective study of 75 cases of splenic abscess[J].Indian J Surg,2011,73(6): 398-402.

[3] 張文杰,屈延,田淑菊,等.選擇性脾動(dòng)脈栓塞術(shù)后并發(fā)脾膿腫經(jīng)皮穿刺置管引流時(shí)間及影響因素的初探[J].中華臨床醫(yī)學(xué)雜志,2009,3(11):1923-1926.

(本文編輯：趙麗潔)

2013-07-12；

2013-08-21

姜衛(wèi)星(1978-)，男，河北行唐人，冀中能源峰峰集團(tuán)總醫(yī)院主治醫(yī)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事普外科疾病診治研究。

*通訊作者

R657.61

C

1007-3205(2013)08-0881-03