張曉丹，劉桂香(中國(guó)人民解放軍空軍總醫(yī)院腫瘤放療科，北京 100142)

·臨床護(hù)理研究·

胰腺癌放療后十二指腸潰瘍大出血1例護(hù)理體會(huì)

張曉丹，劉桂香
(中國(guó)人民解放軍空軍總醫(yī)院腫瘤放療科，北京 100142)

胰腺腫瘤；十二指腸潰瘍；護(hù)理

10.3969/j.issn.1007-3205.2014.08.041

我院成功救治1例胰腺癌放療后十二腸潰瘍大出血患者，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，48歲，胰腺癌減黃術(shù)后8個(gè)月，放療半年，2個(gè)月前出現(xiàn)腹部疼痛，進(jìn)食加重，伴惡心、嘔吐入院?；颊哂?個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)小便發(fā)黃，皮膚黃染，無(wú)明顯腹痛，行腹部超聲檢查提示胰頭部實(shí)性占位，胰膽管擴(kuò)張，肝內(nèi)鈣化灶。進(jìn)一步行胃鏡檢查診斷：胰腺頭部占位，考慮胰腺癌累及十二指腸壁，查胰腺癌腫瘤標(biāo)志物CA19-9 287.21kU/L(正常值為<35.00kU/L)。遂行剖腹探查減黃治療，膽腸吻合術(shù)及膽囊切除術(shù)，過(guò)程順利，術(shù)后未行病理檢查，術(shù)后黃疸消失。6個(gè)月前行正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像提示胰腺惡性病變，在我院行胰腺病灶放療，過(guò)程順利。2個(gè)月前出現(xiàn)腹部疼痛，進(jìn)食加重，伴惡心、嘔吐。近期患者出現(xiàn)嘔血數(shù)次，總量約1 500mL。胃鏡檢查示：十二指腸球與降段交界處巨大潰瘍。復(fù)查PET、CT提示胰腺癌局部腫瘤殘留復(fù)發(fā)并侵犯十二指腸降段。給予補(bǔ)充血容量、止血、升血、保護(hù)胃黏膜、抑酸、止痛、提高免疫力、止吐、營(yíng)養(yǎng)支持治療后，一般情況好，腹痛明顯減輕，無(wú)惡心、嘔吐、嘔血，大小便正常。

2 討 論

胰腺癌是一種惡性程度較高的消化系統(tǒng)腫瘤，預(yù)后較差，早期癥狀隱匿，確診時(shí)已屬于晚期，手術(shù)切除率僅為10%～15%[1]，所以非手術(shù)治療為中晚期胰腺癌主要治療手段，隨著放療技術(shù)的不斷進(jìn)步，放療已成為治療胰腺癌的重要方法之一。放射治療在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，對(duì)腫瘤鄰近的正常組織也有一定程度的損傷[2]。雖然隨著放療技術(shù)的發(fā)展，胰腺癌放療后發(fā)生十二指腸潰瘍大出血已很少見(jiàn)，但臨床上仍有出現(xiàn)。本例患者由于出血量大，隨時(shí)可能危及生命，為了更好地配合醫(yī)生開(kāi)展搶救和各項(xiàng)治療，爭(zhēng)分奪秒地挽救患者生命，同時(shí)為了探索更全面、更系統(tǒng)的放射治療的護(hù)理體系，我們將此例胰腺癌放療后十二指腸潰瘍大出血患者的護(hù)理體會(huì)進(jìn)行總結(jié)。

2.1 體位與保持呼吸道通暢：大出血時(shí)患者取平臥位，并將下肢抬高30°，以保證腦部供血[3]。指導(dǎo)患者絕對(duì)臥床休息。嘔血時(shí)頭偏向一側(cè)，防止窒息或誤吸；必要時(shí)用負(fù)壓吸引器清除氣道內(nèi)的分泌物、血液或嘔吐物，保持呼吸道通暢。給予吸氧，氧流量4～6L/min。

2.2 治療護(hù)理：立即建立至少2條靜脈通路，一側(cè)上肢留置中心靜脈導(dǎo)管，另一側(cè)上肢選擇粗直的血管留置套管針。配合醫(yī)生迅速、準(zhǔn)確地實(shí)施輸血、輸液、各種止血藥及血管活性藥物等搶救措施，并觀察治療效果及不良反應(yīng)。同時(shí)給予保護(hù)胃黏膜、抑酸、止吐、提高免疫力、止痛藥物治療。根據(jù)病情調(diào)整輸液、輸血的速度，防止急性肺水腫的發(fā)生。備好急救用品和藥物，必要時(shí)配合醫(yī)生進(jìn)行胃鏡下止血。

2.3 飲食護(hù)理：急性大出血伴惡心、嘔吐時(shí)應(yīng)禁食。出血停止后改為溫涼流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，進(jìn)食時(shí)細(xì)嚼慢咽，少量多餐，避免過(guò)硬、過(guò)熱、粗糙及刺激辛辣食物，逐步過(guò)渡到正常飲食。

2.4 監(jiān)測(cè)病情：進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)，密切監(jiān)測(cè)生命體征的變化。觀察心率、節(jié)律、血壓、脈搏、呼吸、體溫、意識(shí)、尿量變化；準(zhǔn)確記錄出入量；觀察嘔吐物和糞便的性質(zhì)、顏色及量；定期復(fù)查血常規(guī)及凝血功能，關(guān)注患者的紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白；監(jiān)測(cè)水電解質(zhì)和血?dú)夥治鲎兓?；及時(shí)發(fā)現(xiàn)休克前期癥狀，如心悸、出冷汗、乏力、頭暈等，及時(shí)通知醫(yī)生給予處理；如果出現(xiàn)煩躁不安、面色蒼白、皮膚濕冷、四肢冰涼，提示出血量超過(guò)1 000mL，出現(xiàn)失血性休克[4]，及時(shí)通知醫(yī)生，配合搶救。

2.5 心理護(hù)理：大出血時(shí)，患者極易產(chǎn)生緊張、恐懼、焦慮不安，有瀕死感。護(hù)士應(yīng)保持鎮(zhèn)靜，安撫患者情緒，解釋安靜休息有利于止血，關(guān)心、安慰患者。搶救時(shí)應(yīng)迅速而不忙亂，以減輕患者的緊張情緒。經(jīng)常巡視患者，陪伴患者，使其有安全感。嘔血或黑便后及時(shí)清除血跡、污物，以減輕對(duì)患者的不良刺激。解釋各項(xiàng)檢查、治療措施，聽(tīng)取并解答患者或家屬的提問(wèn)，以減輕他們的疑慮。

2.6 皮膚護(hù)理：大出血時(shí)由于患者絕對(duì)臥床休息，要協(xié)助患者采取舒適體位，定時(shí)翻身，防止壓瘡。

2.7 安全護(hù)理：加床檔，絕對(duì)臥床期間，協(xié)助患者床上解大小便。病情好轉(zhuǎn)后，指導(dǎo)患者變化體位時(shí)宜緩慢，防止體位性低血壓。出現(xiàn)心悸、頭暈、出汗時(shí)立即臥床休息，并告知護(hù)士。

2.8 疼痛護(hù)理：患者入院后給予羥考酮緩釋片20mg，每12h 1次，口服止痛，疼痛控制良好。同時(shí)與患者建立信賴關(guān)系，尊重患者對(duì)疼痛的反應(yīng)，鼓勵(lì)其表達(dá)不適，減輕心理壓力。密切觀察患者疼痛的部位、性質(zhì)、程度及持續(xù)時(shí)間，按時(shí)進(jìn)行疼痛評(píng)估，提供舒適整潔的病室環(huán)境，幫助患者采取適當(dāng)?shù)捏w位，指導(dǎo)深呼吸、聽(tīng)音樂(lè)、有節(jié)律按摩分散患者的注意力，針灸止痛。

2.9 出院指導(dǎo)：注意飲食衛(wèi)生和飲食習(xí)慣；攝入營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的食物；避免過(guò)饑或暴飲暴食；避免粗糙、刺激性食物，或過(guò)冷、過(guò)熱、產(chǎn)氣多的食物和飲料；應(yīng)戒煙、戒酒；生活起居要規(guī)律，勞逸結(jié)合，保持樂(lè)觀情緒；避免過(guò)度勞累和長(zhǎng)期精神緊張，臨床觀察表明長(zhǎng)期精神緊張、焦慮或情緒波動(dòng)較大的人易誘發(fā)消化性潰瘍[5-6]；教會(huì)家屬和患者識(shí)別出血征象，如頭暈、心悸、乏力、出冷汗、呼吸加快、嘔血、黑便等[4]；定期復(fù)查，如有不適，門診隨診，監(jiān)測(cè)血常規(guī)，必要時(shí)復(fù)查胃鏡、CA19-9和全身PET或CT；堅(jiān)持在醫(yī)生的指導(dǎo)下用藥，以免用藥不當(dāng)。

近幾年來(lái)，放療逐漸成為治療胰腺癌的重要手段之一，但由于胰腺的解剖位置較深，而且胰腺對(duì)放射線的敏感性較低，而周邊的胃、十二指腸、肝、腎及脊髓等組織器官對(duì)射線較敏感，所以常規(guī)放療極易造成這些組織器官的損傷[7-8]。但隨著現(xiàn)代先進(jìn)精準(zhǔn)放療技術(shù)的發(fā)展，與常規(guī)放療技術(shù)相比能夠顯著降低胃腸道的輻射劑量，減少放射損傷；同時(shí)能將劑量聚集于胰腺腫瘤區(qū)，達(dá)到較高的照射劑量，提高了治療效果[9]。我院與美國(guó)腫瘤放療界頂尖的威斯康星大學(xué)合作，引進(jìn)螺旋斷層導(dǎo)航自適應(yīng)放療設(shè)備。這一技術(shù)構(gòu)建了放療技術(shù)發(fā)展的新平臺(tái)：自適應(yīng)放療和劑量引導(dǎo)放療，通過(guò)全程、動(dòng)態(tài)地監(jiān)控癌細(xì)胞的變化，及時(shí)對(duì)劑量與分布進(jìn)行修正，最大程度地保護(hù)了正常組織不受傷害，對(duì)腫瘤進(jìn)行了高精度的治療。同時(shí)護(hù)理方面，應(yīng)做好放療前、放療中和放療后的宣教工作，如放療前摘除金屬物質(zhì)，因?yàn)樵诜暖熤校饘傥镔|(zhì)可形成次級(jí)電子，使其鄰近組織受照射劑量增加，出現(xiàn)潰瘍[2]；指導(dǎo)患者保持放療標(biāo)記線的清晰完整，不清晰時(shí)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，不能自行勾畫(huà)，以免勾畫(huà)不準(zhǔn)確造成放療誤差；做好心理護(hù)理也很關(guān)鍵，應(yīng)和家屬一起，開(kāi)導(dǎo)患者，為患者減壓，經(jīng)常安慰、鼓勵(lì)患者，介紹治療效果好的病例，消除患者的焦慮情緒和恐懼心理，幫助其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，從而取得較好的治療效果。

[1] 黃亮，唐瑞峰，馬艷鵬，等.中晚期胰腺癌致梗阻性黃疸姑息性手術(shù)治療療效分析[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2013,34(3):353-355.

[2] 鄭守華，李秋潔.臨床腫瘤護(hù)理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：55，60.

[3] 陶穎，孔梅利.胃十二指腸潰瘍大出血的急救護(hù)理[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè)，2010,12(33)：221.

[4] 羅秀琴.26例消化道潰瘍患者的護(hù)理干預(yù)效果觀察[J].中國(guó)醫(yī)藥指南,2013,11(15):307-307,308.

[5] 張建霞.護(hù)理宣教干預(yù)消化道潰瘍治療的臨床研究[J].河北醫(yī)藥，2010,32(14)：1972.

[6] 崔英玉.護(hù)理干預(yù)對(duì)胃十二指腸潰瘍出血患者的影響[J].護(hù)理研究，2011,18(35):141-142.

[7] 劉永新，張建宇，馬震宇，等.體部伽馬刀聯(lián)合GP方案治療中晚期胰腺癌33例近期療效觀察[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2009,17(4)：709-711.

[8] 任朝英，賈漪濤，趙武杰，等.體部伽馬刀治療胰腺癌60例臨床效果分析[J].實(shí)用腫瘤雜志，2012,27(2)：180-181.

[9] 徐周敏，陳焱，裴峰，等.體部伽馬刀治療晚期胰腺癌的臨床分析[J].現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué)，2011,19(6)：1164-1166.

(本文編輯：劉斯靜)

2014-03-04；

2014-06-05

張曉丹(1973-)，女，河北秦皇島人，中國(guó)人民解放軍空軍總醫(yī)院主管護(hù)師，醫(yī)學(xué)學(xué)士，從事腫瘤放射治療護(hù)理研究。

R735.9

B

1007-3205(2014)08-0976-03