方業(yè)漢，沈?qū)幗?，王廣積，林堅(jiān)平

（海南省人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，海南?？?570311）

生物型人工股骨頭置換治療高齡股骨頸骨折112例療效分析

方業(yè)漢，沈?qū)幗?，王廣積，林堅(jiān)平

（海南省人民醫(yī)院關(guān)節(jié)外科，海南?？?570311）

目的評估生物型人工股骨頭置換治療高齡股骨頸骨折的臨床療效。方法選取海南省人民醫(yī)院骨科2008年1月至2012年12月采用生物型人工股骨頭置換治療80歲以上股骨頸骨折患者112例。按Garden分型，Ⅱ型9例，Ⅲ型60例，Ⅳ型43例。術(shù)前Harris評分10～35分，平均17.6分。結(jié)果所有患者均安全度過圍手術(shù)期，無一例死亡，無切口感染及神經(jīng)血管損傷。89例患者獲得1～5年的隨訪，按Harris髖關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)評定，優(yōu)良率達(dá)到97.75%。結(jié)論生物型人工股骨頭置換術(shù)操作簡便，患者較易耐受，效果良好，是治療高齡股骨頸骨折理想的方法。

生物型；股骨頭置換；股骨頸骨折；高齡

隨著人類平均壽命的延長，老齡化社會(huì)的到來，高齡股骨頸骨折發(fā)生率呈逐漸上升的趨勢。此類患者常伴有多種內(nèi)科慢性疾病，耐受性差，康復(fù)困難，并發(fā)癥多，一直是骨科治療的難點(diǎn)。近年來，隨著在制造材料、設(shè)計(jì)理念、手術(shù)技術(shù)等多方面的顯著進(jìn)步，人工髖關(guān)節(jié)置換日益廣泛地應(yīng)用于治療高齡股骨頸骨折。我院2008年1月至2012年12月采用生物型人工股骨頭置換治療80歲以上股骨頸骨折患者112例，取得了良好的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料本組112例，男性34例，女性78例。手術(shù)時(shí)患者年齡80～99歲，平均85歲。致傷原因中走路跌倒86倒，自行車、機(jī)動(dòng)車撞傷21倒，高處墜落5例。骨折按Garden分型：Ⅱ型9例，Ⅲ型60例，Ⅳ型43例。股骨頸骨質(zhì)量按singh指數(shù)[1]分級：5級13例，4級24例，3級61例，2級14例，無1級及6級患者。伴發(fā)疾病：高血壓病85例，冠心病56例，慢性支氣管炎62例，糖尿病48例，腦梗塞后遺癥18例(下肢肌力4級以上)，帕金森綜合征1例，合并有兩種以上疾病者76例。術(shù)前Harris評分10～35分，平均17.6分。受傷距手術(shù)時(shí)間為3～15 d，平均6 d。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備完善各項(xiàng)檢查并了解傷前的活動(dòng)情況，評估患者健康狀況和手術(shù)耐受能力。對有伴發(fā)疾病者，術(shù)前積極請內(nèi)科、麻醉科等相關(guān)科室會(huì)診，進(jìn)行積極有效的治療。保持水電解質(zhì)平衡，高血壓患者血壓控制在160/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以內(nèi)，糖尿病患者血糖控制在5.6～11.2 mmol/L，慢性支氣管炎患者血?dú)夥治鲅醴謮涸?0 mmHg以上。同時(shí)給予心理康復(fù)指導(dǎo)，為盡快手術(shù)和確保麻醉安全創(chuàng)造條件。

1.2.2 手術(shù)方法采用連硬外麻醉或氣管插管全麻，患髖在上的側(cè)臥位。全部患者均采用Gibson后外側(cè)入路，術(shù)中保留股骨距1.0～1.5 cm，均采用Plus公司(北京施樂輝)生產(chǎn)的生物型人工雙極股骨頭假體。

1.2.3 術(shù)后處理采取平臥位，患肢以小腿體位墊墊高，保持外展中立位。持續(xù)心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)護(hù)24 h，術(shù)后3 d連續(xù)復(fù)查血常規(guī)和血生化，維持水電解質(zhì)、酸堿平衡及血漿白蛋白水平。常規(guī)口服利伐沙班預(yù)防深靜脈血栓形成、靜脈應(yīng)用抗生素預(yù)防感染、抗骨質(zhì)疏松及內(nèi)科合并癥治療。臥床期間精心護(hù)理，預(yù)防壓瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染等。麻醉蘇醒后即鼓勵(lì)開始患者進(jìn)行下肢肌肉收縮，主動(dòng)用力地作足趾及踝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)，5次/d，每次20 min。術(shù)后48 h拔除引流管，并做股四頭肌等長收縮鍛煉，逐漸扶患者坐起功能鍛煉，指導(dǎo)患者進(jìn)行輕度屈髖練習(xí)。術(shù)后12 d左右下床站立，并逐漸在助行器輔助下行走活動(dòng)。14 d左右拆線，繼續(xù)康復(fù)功能鍛煉。

1.3 療效評價(jià)從住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、出血量、術(shù)后并發(fā)癥、開始下床活動(dòng)時(shí)間、髖關(guān)節(jié)功能等方面進(jìn)行觀察評估。其中髖關(guān)節(jié)療效評定按改良式Harris評分[2]標(biāo)準(zhǔn)評定：功能47分，疼痛44分，活動(dòng)度5分，畸形4分，總分100分。各自分為優(yōu)、良、中、差四級，Harris評分90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，70分以下為差，采用電話咨詢、門診隨訪和問卷調(diào)查等方式進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效112例患者均安全度過圍手術(shù)期。手術(shù)時(shí)間45～70 min，平均50 min；術(shù)中出血150～300 ml，平均220 ml。無一例死亡，無切口感染及神經(jīng)血管損傷。5例術(shù)后出現(xiàn)下肢深靜脈栓塞，經(jīng)嚴(yán)格臥床及溶栓后1周腫脹消失；2例出現(xiàn)尿路感染及7例出現(xiàn)肺部感染，均經(jīng)積極抗感染治療后痊愈；10例患者術(shù)后送ICU監(jiān)護(hù)治療1～2 d后再轉(zhuǎn)回普通病房治療。住院時(shí)間為16～29 d，平均18 d；開始下床活動(dòng)時(shí)間為術(shù)后10～18 d，平均15 d，所有患者均在術(shù)后2～4周內(nèi)逐步恢復(fù)行走活動(dòng)。

2.2 隨訪結(jié)果本組患者中14例失訪，9例患者隨訪時(shí)因各種內(nèi)科系統(tǒng)疾病已死亡。余89例患者獲得1～5年的隨訪，平均34個(gè)月。術(shù)后隨訪時(shí)Harris評分71～100分，平均97分，其中術(shù)后優(yōu)56例(62.92%)，良31例(34.83%)，中2例(2.25%)，差0例(0)。優(yōu)良率達(dá)到97.75%，無患者需長期止痛治療，無一例髖關(guān)節(jié)脫位、假體松動(dòng)下沉和假體周圍再骨折。

3 討論

在臨床上由于存在骨折不愈合和股骨頭缺血性壞死兩個(gè)主要問題，用人工股骨頭置換治療高齡股骨頸骨折已逐漸成為主流，但在股骨假體的固定方法上一直存在爭論[3]。骨水泥可以提供股骨假體術(shù)后即刻穩(wěn)定效果，在骨組織-骨水泥-假體界面之間不會(huì)發(fā)生任何微動(dòng)，術(shù)后患者可早期下地負(fù)重。因而，骨水泥固定股骨假體一直被認(rèn)為是高齡骨質(zhì)疏松癥患者的最佳選擇而被廣泛應(yīng)用，并取得了良好的治療效果[4-5]。但由于骨水泥存在毒性反應(yīng)、應(yīng)力遮擋等固有弊端，容易出現(xiàn)各種早期并發(fā)癥[6]，且有遠(yuǎn)期隨訪報(bào)道骨水泥股骨假體固定的遠(yuǎn)期松動(dòng)率和翻修率明顯高于非骨水泥股骨假體[7]。由此，近些年來，人們開始探索使用生物型的股骨假體固定方法。其具有促進(jìn)骨長入的特性，能促進(jìn)緊壓配合設(shè)計(jì)的假體與骨結(jié)合，使假體與骨之間具有良好的生物相容性。本組病例均采用的Plus公司(北京施樂輝)生產(chǎn)的生物型人工雙極股骨頭假體，柄為鈦合金，中上部帶HA長入式涂層，術(shù)后早期即可下床活動(dòng)(術(shù)后10～18 d)，并逐步恢復(fù)行走功能，獲得隨訪的89例患者髖關(guān)節(jié)Harris評分平均97分，優(yōu)良率為97.75%，無一例髖關(guān)節(jié)脫位、假體松動(dòng)下沉和假體周圍再骨折。說明生物型股骨假體柄早期即獲得牢固固定，中期隨訪結(jié)果良好。我們認(rèn)為這主要是因?yàn)楣晒潜闹猩喜坑蠬A涂層的長入型設(shè)計(jì)，隨著骨組織的長入，假體近端與股骨近端牢固結(jié)合，使得負(fù)荷傳導(dǎo)在股骨內(nèi)重建更接近正常的應(yīng)力模式。其次，術(shù)中股骨部擴(kuò)髓完成時(shí)，髓腔截面成方形，假體柄可均勻緊貼粗隆下股骨內(nèi)外側(cè)壁，起到了很好的防旋轉(zhuǎn)松動(dòng)作用。再次，術(shù)中股骨殘端修整截骨時(shí)，保留了足夠的股骨距(1.0～1.5 cm)，當(dāng)人工股骨頭負(fù)重時(shí)，假體所承受的壓力可通過股骨距傳至股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，減少了應(yīng)力遮擋效應(yīng)。因此我們主張對于Singh指數(shù)2級以上的高齡骨質(zhì)疏松癥患者，如果無股骨矩的破壞，股骨假體的固定可首選生物型。

本組病例中，患者的致傷原因以低能量損傷為主，其中平地走路跌倒86例(76.79%)。這主要是因?yàn)楦啐g患者多伴有骨質(zhì)疏松癥(本組術(shù)前Singh指數(shù)4級以下者占88.39%)，由于骨量減少和骨質(zhì)強(qiáng)度下降，輕微外力就可導(dǎo)致股骨頸骨折發(fā)生。對于生物型假體，HA涂層內(nèi)骨長入的過程類似于骨折愈合的過程，其固定的強(qiáng)度與骨長入量及骨成熟度有關(guān)。此類患者由于骨質(zhì)量較差，不利于骨組織長入，這也是生物型股骨假體曾被認(rèn)為不適合用于高齡骨質(zhì)疏松癥患者的原因[3]。另一方面，隨著我國老齡化社會(huì)的來臨，骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率逐年增高，若得不到有效的治療，將必然出現(xiàn)其他部位骨折以及假體周圍骨折、假體松動(dòng)、降低假體使用壽命等諸多問題。故無論從保障國民身體健康考慮，還是從減輕家庭、社會(huì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)考慮，骨質(zhì)疏松癥及骨質(zhì)疏松性骨折的治療都應(yīng)該引起高度重視[8]。在骨質(zhì)疏松的治療上，我們推薦鈣劑、活性維生素D3和降鈣素/雙膦酸鹽組成的三聯(lián)治療方案。其中，鈣劑和活性維生素D3是基礎(chǔ)用藥，攝入適量的鈣可以減緩骨量丟失的速度，改善骨礦化；活性維生素D3則是鈣、磷平衡的重要調(diào)節(jié)因子，通過調(diào)控鈣磷的吸收和排出、甲狀旁腺激素的產(chǎn)生等方式維持體內(nèi)礦環(huán)境平衡；降鈣素/雙膦酸鹽具有很強(qiáng)的抑制骨吸收作用[9]。本組獲得隨訪的病例術(shù)后均常規(guī)予以鈣劑、骨化三醇及鮭魚降鈣素/密固達(dá)治療至少1年，無患者出現(xiàn)假體松動(dòng)下沉和假體周圍再骨折，X線檢查假體周圍未出現(xiàn)透亮線及骨吸收或溶解現(xiàn)象。結(jié)果表明，在長期系統(tǒng)的抗骨質(zhì)疏松治療輔助下，采用生物型股骨假體治療高齡股骨頸骨折是可行的。

高齡股骨頸骨折患者常伴有較多的內(nèi)科合并癥，多器官系統(tǒng)生理功能減退，代償能力下降，對于麻醉和手術(shù)創(chuàng)傷的耐受性較差，圍手術(shù)期容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，因而，對于此類患者，手術(shù)方式的選擇及圍手術(shù)期的處理顯得尤為重要[10]。本組患者合并高血壓病85例，冠心病56例，慢性支氣管炎62例，糖尿病48例，腦梗塞后遺癥18例，合并有二種以上疾病者76例。均在內(nèi)科相關(guān)科室協(xié)助下采用生物型人工股骨頭置換治療，全部安全度過圍手術(shù)期，并逐步恢復(fù)行走功能，術(shù)后無近期死亡病例，取得了滿意的臨床效果。分析經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)，一是生物型人工股骨頭置換術(shù)時(shí)間短(平均50 min)，出血少(平均220 ml)，所以手術(shù)創(chuàng)傷小，危險(xiǎn)小，恢復(fù)快，這支持了高齡股骨頸骨折首選人工股骨頭置換治療的觀點(diǎn)[11]。二是完備的術(shù)前準(zhǔn)備及全身狀況評估，對于內(nèi)科合并癥較多、身體一般狀況較差的患者，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，術(shù)前與相關(guān)的內(nèi)科及麻醉科一起積極治療其內(nèi)科合并癥，準(zhǔn)確評估患者的手術(shù)耐受能力，慎重選擇手術(shù)時(shí)機(jī)。三是根據(jù)高齡患者術(shù)后身體恢復(fù)特點(diǎn)，制定合理的護(hù)理及康復(fù)鍛煉計(jì)劃，在臥床期間精心護(hù)理，定時(shí)翻身拍背，積極預(yù)防壓瘡、墜積性肺炎、泌尿系感染、深靜脈血栓形成、人工關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥；康復(fù)鍛煉需本著循序漸進(jìn)和主動(dòng)與被動(dòng)結(jié)合的原則，臥床早期以踝泵運(yùn)動(dòng)為主，逐漸增加股四頭肌等長收縮鍛煉，進(jìn)行輕度屈膝、屈髖練習(xí)，時(shí)機(jī)成熟后再下床站立，在助行器輔助下行走活動(dòng)。

綜上所述，在積極有效治療內(nèi)科并發(fā)癥、規(guī)范手術(shù)操作和系統(tǒng)抗骨質(zhì)疏松治療的前提下，生物型人工股骨頭置換術(shù)操作簡便，手術(shù)時(shí)間較短，創(chuàng)傷相對較小，患者較易耐受，可早期下地活動(dòng)，能減少并發(fā)癥，降低死亡率，是治療高齡股骨頸骨折理想的方法。

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B

1003—6350（2014）20—3067—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.20.1203

2014-01-23)

方業(yè)漢。E-mail：fyhdoctor@qq.com