張哲 孔垂?jié)?郭昆峰

·論著·

雙側腎上腺腫瘤的診治體會

張哲 孔垂?jié)?郭昆峰

目的 探討雙側腎上腺腫瘤的診治方法。方法采用回顧性病例分析方法，總結分析自2002年4月至2009年11月收治的35例雙側腎上腺腫瘤的臨床資料、診斷和手術方式。結果無功能性雙側腎上腺腫瘤16例術后病理有5例為雙側嗜鉻細胞瘤，2例單側為嗜鉻細胞瘤，其余為皮質(zhì)腺瘤。隨訪1個月～7年無異常。雙側腎上腺醛固酮瘤7例和雙側腎上腺皮質(zhì)醇瘤8例術后病理均為皮質(zhì)腺瘤，隨訪6個月～6年，血壓血鉀均正常，無腎上腺低功表現(xiàn)，無復發(fā)。雙側腎上腺嗜鉻細胞瘤4例，術后病理為嗜鉻細胞瘤，隨訪2～7個月，血壓正常，無腎上腺低功表現(xiàn)，無復發(fā)。結論雙側腎上腺腫瘤的定性診斷主要依靠臨床癥狀，體征，實驗室檢查和影像學檢查的綜合評價。對于雙側腎上腺有功能腫瘤應行雙側腎上腺腫瘤切除術，而雙側腎上腺無功能腫瘤可根據(jù)影像學檢查決定行雙側腫瘤切除術或行一側腫瘤切除，對側定期隨訪觀察。

雙側腎上腺腫瘤;定位診斷;定性診斷;手術治療

隨著診斷技術和影像學的發(fā)展，腎上腺腫瘤的檢出率逐年提高，但雙側腎上腺腫瘤在腎上腺疾病中并不多見，本文將我院2002年4月至2009年11月收治的雙側腎上腺腫瘤患者35例的診治體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 (1)無功能性雙側腎上腺腫瘤患者16例，其中男10 例，女6例；年齡38～67歲，平均45.2歲。均為體檢或其他疾病檢查時發(fā)現(xiàn)。實驗室檢查及內(nèi)分泌功能測定均正常。B超檢查顯示雙側腎上腺腫瘤12例，單側腎上腺腫瘤4例。CT檢查顯示雙側腎上腺腫瘤16例，其中平掃CT值9～30 Hu 9例，腫瘤大小0.8～3.5 cm，增強后CT值52～78 Hu；平掃CT值>30 Hu者5例，腫瘤直徑為3.5～ 6.7 cm，增強后腫瘤不均勻強化，CT值65～112 Hu，另外2例，其中1例一側平掃CT值15.6 Hu，27.0 Hu，增強后CT值58 Hu，73 Hu，腫瘤直徑2.5 cm，3.0 cm；另1例一側平掃CT值42 Hu，47 Hu，增強后CT值為91 Hu，106 Hu，腫瘤直徑3.0 cm，4.2 cm。(2)雙側腎上腺醛固酮瘤7例患者，其中男3例，女4例；年齡31～62歲，平均35.7歲。病程2周～7年。臨床表現(xiàn)：雙下肢無力7例，其中有軟癱3例，高血壓7例，血壓160～210/100～110 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。實驗室檢查：血尿常規(guī)、肝腎功能正常，血鉀1.9～2.5 mmol/L，血鈉、氯、二氧化碳結合力在正常范圍。24 h尿鉀高于正常4例。腎上腺功能測定：血醛固酮均高于正常，血漿腎素活性均低于正常或正常低值，其余激素水平正常。B超檢查雙側腎上腺低回聲腫瘤6例，單側低回聲腫瘤1例。CT示雙側腎上腺低密度腫瘤，平掃CT值7～21 Hu，增強后CT值26.0～41.2 Hu。腫瘤直徑0.8～3.6 cm。(3)雙側腎上腺皮質(zhì)醇瘤8例，男2例，女6例；年齡28～45歲，平均31.6歲。臨床表現(xiàn)高血壓2.5年，血壓170～190/110～120 mm Hg，向心性肥胖，滿月臉，頭發(fā)稀疏，面背部痤瘡，下腹部雙下肢可見紫紋。實驗室檢查：血尿常規(guī)，肝腎功，血鉀、鈉、氯、二氧化碳結合力，血兒茶酚胺，腎上腺素，去甲腎上腺素，血漿醛固酮，腎素活性檢測均正常。血漿促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)3.1～5.56 pg/ml(正常參考值0～46 pg/ml)，血漿皮質(zhì)醇早8時為726～750 nmol/L(正常參考值138～690 nmol/L)，下午4時657～704 nmol/L(正常參考值69～345 nmol/L)，午夜24時為436～617 nmol/L(正常參考值69～345 nmol/L)。超聲檢查雙側腎上腺低回聲腫瘤7例，1側腎上腺低回聲腫瘤1例。CT檢查雙側腎上腺低密度腫瘤，平掃CT值19～32 Hu，增強后病灶強化，CT值56～71 Hu。腫瘤大小0.8～4.0 cm，垂體MRI未見異常。(4)雙側腎上腺嗜鉻細胞瘤4例患者，其中男3例，女1例。年齡35～64歲，平均41歲。持續(xù)性高血壓4例，血壓180～210/110～120 mm Hg。其中陣發(fā)性高血壓1例，伴有心悸、頭昏、視物模糊、出冷汗。實驗室檢查：血尿常規(guī)、離子、肝腎功能等均正常。血兒茶酚胺、腎上腺素、去甲腎上腺素均高于正常，其余腎上腺激素測定均正常。B超示雙側腎上腺低回聲腫瘤。CT示雙側腎上腺腫瘤，平掃CT值40.1～51.2 Hu，增強后病灶CT值58.2～86.7 Hu，腫瘤直徑4.5～7.0 cm。

1.2 治療方法

1.2.1 無功能雙側腎上腺腫瘤：①平掃CT值>30 Hu，腫瘤直徑>3.5 cm者，術中按嗜鉻細胞瘤準備，采取經(jīng)十一肋切口行雙側腎上腺腫瘤切除術，微創(chuàng)內(nèi)視鏡下腎上腺腫瘤切除術7例，術中盡量保留腎上腺組織，術中血壓有波動2例，90～180/60～110 mm Hg。②平掃CT值<30 Hu，采取微創(chuàng)內(nèi)視鏡下，腹腔鏡下雙側腎上腺腫瘤切除術5例，單側腎上腺腫瘤切除術4例，對側腎上腺腫瘤直徑0.8～1.5 cm，無癥狀，腎上腺功能測定、血尿離子測定均正常，對側腎上腺腫瘤未手術，定期隨診觀察。

1.2.2 雙側腎上腺醛固酮瘤：術前口服螺內(nèi)酯80～120 mg，3次/d，血壓降至110～130/75～85 mm Hg，血鉀達正常范圍，維持1周后手術治療。采取微創(chuàng)內(nèi)視鏡，腹腔鏡雙腎上腺腫瘤切除術，術中盡量保留腎上腺組織。

1.2.3 雙側腎上腺皮質(zhì)醇瘤：術前口服降壓藥物至正常范圍后采取微創(chuàng)內(nèi)視鏡，后腹腔鏡同時雙側腎上腺腫瘤切除術5例，先切除1例腎上腺腫瘤，1個月后再切除對側腎上腺3例。

1.2.4 雙側腎上腺嗜鉻細胞瘤，術前口服α-受體阻滯劑，降壓擴容，2周后采取經(jīng)十一肋，微創(chuàng)內(nèi)視鏡，腹腔鏡同時行雙側腎上腺腫瘤切除術3例，微創(chuàng)內(nèi)視鏡行1側腎上腺腫瘤切除術，1年后后腹腔鏡對側腎上腺腫瘤切除術1例。

2 結果

2.1 無功能性雙側腎上腺腫瘤 術后病理檢查平掃CT值> 30 Hu雙側者5例，以及單側2例為嗜鉻細胞瘤，平掃CT值<30 Hu雙側9例，以及2例單側者為腎上腺皮質(zhì)腺瘤。全部病例術后血壓、血鉀鈉氯正常，腎上腺皮質(zhì)功能測定正常，無腎上腺皮質(zhì)功能低功表現(xiàn)，隨訪1個月～7年無異常，對側腎上腺腫瘤未手術4例復查CT檢查腫瘤大小無變化，無癥狀，血尿離子、腎上腺功能測定檢查均無異常，隨訪中。

2.2 雙側腎上腺醛固酮瘤 術后病理為腎上腺皮質(zhì)腺瘤，隨訪6個月～6年血壓，血鉀正常，無腎上腺皮質(zhì)功能減退表現(xiàn)，復查腎上腺功能檢測均在正常范圍。

2.3 雙側腎上腺皮質(zhì)醇瘤 術后病理為腎上腺皮質(zhì)腺瘤，術后激素替代治療，強地松5 mg,1次/d，半年至1年。隨訪2～6年，血壓降至正常范圍，肥胖消退，無腎上腺皮質(zhì)低功表現(xiàn)，復查腎上腺功能均在正常范圍。

2.4 雙側腎上腺嗜鉻細胞瘤 術后病理為腎上腺嗜鉻細胞瘤，隨訪2個月～7年，血壓120～140/75～80 mm Hg，無腎上腺皮質(zhì)低功表現(xiàn)，復查腎上腺功能均在正常范圍。

3 討論

雙側腎上腺腫瘤在腎上腺疾病中并不多見。雙側腎上腺腫瘤可根據(jù)患者是否有腎上腺內(nèi)分泌激素紊亂的臨床癥狀和體征，分為有功能性雙側腎上腺腫瘤和無功能性雙側腎上腺腫瘤。有功能性雙側腎上腺腫瘤包括醛固酮瘤，皮質(zhì)醇瘤，嗜鉻細胞瘤。雙側腎上腺腫瘤的診斷同單側腎上腺腫瘤一樣包括定位診斷和定性診斷。目前隨著影像學技術的發(fā)展，雙側腎上腺腫瘤的定位診斷已經(jīng)很容易了。定性診斷對指導腎上腺腫瘤的治療有著至關重要的作用。

3.1 無功能性雙側腎上腺腫瘤 由于無功能性雙側腎上腺腫瘤沒有內(nèi)分泌紊亂的臨床表現(xiàn)，實驗室檢查均正常，對于無功能性雙側腎上腺腫瘤的定性診斷主要依靠于影像學檢查。本組中16例無功能性雙側腎上腺腫瘤均為體檢或其他疾病檢查時發(fā)現(xiàn)的，實驗室檢查及內(nèi)分泌功能檢查測定均正常。B超檢查發(fā)現(xiàn)雙側者12例，單側者4例，準確率為75%，CT檢查16例，均為雙側，準確率100%。無功能性雙側腎上腺腫瘤包括皮質(zhì)腺瘤，嗜鉻細胞瘤，皮質(zhì)腺癌，轉(zhuǎn)移癌，髓樣脂肪瘤，囊腫。對于囊腫和髓樣脂肪瘤CT檢查可以直接定性診斷。轉(zhuǎn)移癌存在原發(fā)灶，依據(jù)病史和化驗檢查，影像學檢查不難判定。皮質(zhì)腺癌表現(xiàn)為不規(guī)則，分葉狀，密度不均勻，邊緣模糊，邊界不清的腫物，直徑>6 cm，有侵襲征象。皮質(zhì)腺瘤多表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則，類圓形，邊界清楚，有完整包膜，密度均勻的腫物，直徑<4 cm。平掃CT值<30 Hu。靜止性嗜鉻細胞瘤在臨床上也表現(xiàn)為無功能性的腎上腺腫瘤，其臨床癥狀，體征，和實驗室檢查均正常。影像學表現(xiàn)為腫瘤直徑>4 cm，CT值>30 Hu，MRI T2加權上呈現(xiàn)高密度信號[1]。131I-MIBG試驗對于靜止性嗜鉻細胞瘤診斷有決定性意義，其敏感度為87%，特異度為95%[2]。由于靜止性嗜鉻細胞瘤表現(xiàn)為無功能性腫瘤，往往在術前易被忽視，但術中受到刺激后，會誘發(fā)高血壓，危及患者生命，所以臨床醫(yī)生要高度警惕。靜止性嗜鉻細胞瘤中有一部分在術中也不表現(xiàn)出血壓波動，僅僅在術后病理診斷為嗜鉻細胞瘤，稱為無功能性嗜鉻細胞瘤。還有一種情況為一側腎上腺腫瘤為皮質(zhì)腺瘤，對側腎上腺腫瘤為嗜鉻細胞瘤。依據(jù)皮質(zhì)腺瘤和嗜鉻細胞瘤在影像學上所表現(xiàn)的不同特點，術前不難辨別，并可以行131I-MIBG試驗鑒別哪側為嗜鉻細胞瘤。本組無功能性雙側腎上腺腫瘤16例，其中7例為CT>30 Hu,腫瘤直徑>3.5 cm，術前按照嗜鉻細胞瘤準備，術中血壓發(fā)生波動2例，術后病理7例中5例為雙側嗜鉻細胞瘤，2例為單側嗜鉻細胞瘤，對側皮質(zhì)腺瘤。

對懷疑為靜止性嗜鉻細胞瘤的雙側腎上腺無功能性腫瘤，術前應按照嗜鉻細胞瘤準備，行雙側腎上腺腫瘤切除術，術中盡量保留正常腎上腺組織，以確保腎上腺正常功能。其他的雙側腎上腺無功能性腫瘤，直徑<3.5 cm同時CT值<30 Hu者，一般為腎上腺皮質(zhì)腺瘤，對于直徑>2 cm的，我們認為應行手術治療，行腫瘤切除術，對于直徑<2 cm的腫瘤，可以隨訪觀察，若隨訪期間，發(fā)現(xiàn)有腫瘤增大，出現(xiàn)內(nèi)分泌相關的臨床癥狀或激素水平異常變化，則應行手術治療。本組4例雙側腎上腺無功能性腫瘤，行單側腎上腺腫瘤切除術，對側腎上腺腫瘤直徑為0.8～1.5 cm，未行手術治療，隨訪中。

3.2 有功能性雙側腎上腺腫瘤 有功能性雙側腎上腺腫瘤患者就診時具有明顯的特征性臨床表現(xiàn)，往往在術前可以明確腫瘤的性質(zhì)。有兩種情況，一種為雙側腫瘤都有內(nèi)分泌功能，另一種情況為一側腫瘤有內(nèi)分泌功能，對側腫瘤無功能。

3.2.1 雙側腎上腺醛固酮瘤：雙側腎上腺醛固酮瘤的臨床特點同單側腎上腺醛固酮瘤。本組資料中7例雙側腎上腺醛固酮瘤患者均具有醛固酮瘤高血壓和低血鉀的特征性臨床表現(xiàn)。對于懷疑為一側醛固酮瘤，對側為無功能瘤時，可行雙側腎上腺靜脈血激素測定，來鑒別哪側為有功能性醛固酮瘤，并可行放射性碘化膽固醇腎上腺掃描檢查用來判斷腫瘤的內(nèi)分泌性[3,4]。醛固酮瘤術前要降壓，補鉀，使血壓正常，血鉀正常，并維持1周以上。本組資料7例醛固酮瘤均在術前行藥物治療，使血壓血鉀達到正常水平并維持1周后手術治療，術中過程患者生命體征平穩(wěn)，手術過程順利。我們認為雙側醛固酮瘤應同時期行后腹腔鏡雙側腎上腺腫瘤切除術，術中盡量保留正常腎上腺組織。同時也要考慮患者的基礎狀態(tài)和對手術的耐受力。若不能同期切除，先切除手術較容易，對患者創(chuàng)傷小，利于恢復的一側，后期切除對側。對于雙側醛固酮瘤術前難以確定哪側有功能，對一側可疑醛固酮瘤，對側可疑無功能者，若可疑無功能瘤直徑≥2 cm，行同期雙側腫瘤切除術。若可疑無功能瘤直徑<2 cm，可先切除有功能瘤，對側隨訪觀察。

3.2.2 雙側腎上腺皮質(zhì)醇瘤：本組資料中8例雙側腎上腺皮質(zhì)醇瘤患者均表現(xiàn)為庫興綜合癥，臨床特點同單側腎上腺皮質(zhì)醇瘤。對于懷疑為一側皮質(zhì)醇瘤，對側為無功能皮質(zhì)腺瘤時，可行雙側腎上腺靜脈插管血激素測定，來鑒別哪側為有功能性的皮質(zhì)醇瘤。皮質(zhì)醇瘤患者術前術中術后要給予激素治療，防止腎上腺危象發(fā)生及腎上腺低功。雙側腎上腺全切者，需要終生服藥。本組8例患者在術中術后均給予氫化可的松治療，無1例出現(xiàn)腎上腺危象。我們認為雙側皮質(zhì)醇瘤應同時期行后腹腔鏡雙側腎上腺腫瘤切除術，術中盡可能保留正常腎上腺組織。單側功能瘤，對側可疑無功能者，若對側可疑無功能瘤直徑≥2 cm，行同期雙側腫瘤切除，若對側可疑無功能瘤直徑<2 cm，先切除有功能瘤，對側隨訪觀察。若無法單純切除腫瘤行雙側腎上腺全切者，術后要終身服用激素替代治療。本組共8例皮質(zhì)醇瘤患者術后行激素治療半年至1年，以后均無腎上腺皮質(zhì)低功表現(xiàn)，無復發(fā)。

3.2.3 雙側腎上腺嗜鉻細胞瘤：雙側嗜鉻細胞瘤臨床特點同單側腎上腺嗜鉻細胞瘤。本組資料中4例雙側腎上腺嗜鉻細胞瘤患者均有高血壓表現(xiàn)，血兒茶酚胺，腎上腺素，去甲腎上腺素均高于正常。影像學上表現(xiàn)為直徑>4 cm，CT值>30 Hu的腫物，有中度強化效應。131I-MIBG試驗對定位嗜鉻細胞瘤有決定性意義。利用放射性核素標記的生長抑素類似物奧曲肽作閃爍顯像也可以定位嗜鉻細胞瘤。雙側腎上腺嗜鉻細胞瘤患者的術前準備同單側嗜鉻細胞瘤，但術前準備時間較長，一般為2～4周。本組4例患者均在術前行降壓擴容治療，術中患者生命體征平穩(wěn)，未出現(xiàn)較大的血流動力學改變。對于雙側嗜鉻細胞瘤，若有惡性可能或為惡性或具有雙側嗜鉻細胞瘤家族史的患者[5]，則要同期切除雙側腎上腺，術后激素替代治療，若為良性，無家族史者，可行雙側腫瘤切除術，至少保留一側部分腎上腺，保證術后腎上腺正常生理功能，術后隨訪。本組4例患者術后均恢復良好，隨訪期間無腎上腺低功表現(xiàn)，無復發(fā)。

臨床上雙側腎上腺腫瘤以有功能性腫瘤為多見，一般在術前容易定性診斷。無功能性腫瘤并非發(fā)病率低于有功能性腫瘤，由于其不引起明顯的臨床癥狀，往往被人們所忽視，一般為偶然發(fā)現(xiàn)，對于無功能性雙側腎上腺腫瘤我們應做詳細的病史調(diào)查和完整的功能評價，并且嚴格準確的把握好手術指證。還有一種一側有功能，一側無功能的雙側腎上腺腫瘤，術前可行雙側腎靜脈血激素測定，腎上腺腫瘤的分子標記物檢測，同位素顯像等檢查為準確定位哪一側為有功能性腫瘤提供臨床證據(jù)，手術先切除可疑有功能瘤，對側可疑無功能瘤可以隨訪觀察。

1 劉定益.腎上腺腫瘤的診斷和外科治療.臨床泌尿外科雜志,2003,18:65-67.

2 Kievit J，Haak HR.Diagnosis and treatment of adrenal incidentaloma.A cost.efectiveness analysis.Endocr Metab Clin North Am，2000，29：69-90.

3 Steven B，Magill D，Hershel R，et al.Comparison of adrenal vein sampling an d computed tomography in the differentiation of primary aldosteronism.J Clin Endocnnd Metab，2001，86：1066-1071.

4 張亞群,劉明，朱生才，等.雙側腎上腺腺瘤型醛固酮增多癥的診斷和治療：附2例報告.臨床泌尿外科雜志，2008,23：510-513.

5 Bryant J，F(xiàn)armer J，Kessler LJ，et al.Pheochmmocytoma：the expanding genetic diferential diagnosis.J Natl Cancer Inst，2003，95：1196-1204.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.02.025

110001 沈陽市，中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院泌尿外科

孔垂?jié)桑?10001 中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院泌尿外科；

E-mail：kongchuize_cmu@yahoo.com.cn

R 736.6

A

1002-7386(2014)02-0222-04

2013-09-18)