馮翠麗 李志強(qiáng) 王 偉 師寧寧 杜秀芳

(河北省新河縣中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科，河北 新河 055650)

脂肪液化是腹部手術(shù)切口常見并發(fā)癥之一，目前尚無統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，患者一般無自覺癥狀，是脂肪細(xì)胞受損破壞液化的過程，引起周圍組織的炎性反應(yīng)。脂肪液化雖不是細(xì)菌感染，但會(huì)增加切口感染的機(jī)會(huì)，使切口愈合時(shí)間延遲，并延長(zhǎng)患者住院時(shí)間。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，術(shù)后切口脂肪液化發(fā)生率為6.92%［1］，近年來隨著婦產(chǎn)科剖宮產(chǎn)率增加、高頻電刀的應(yīng)用以及肥胖人群的增多，脂肪液化的發(fā)生率顯著增加。2010－05—2012－12，我們應(yīng)用芒硝四黃散外用配合封閉式負(fù)壓引流技術(shù)(vacuum sealing drainage，VSD)治療脂肪液化18例，并與切口局部換藥治療18例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部36例均為河北省新河縣中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科行剖宮產(chǎn)術(shù)后切口脂肪液化患者，隨機(jī)分為2組。治療組18例，年齡21～36歲，平均年齡(28.84±1.9)歲;初產(chǎn)婦15例，經(jīng)產(chǎn)婦3例;縱切口12例，橫切口6例;伴肥胖9例，中度貧血2例，術(shù)后咳嗽2例;妊娠期高血壓1例，妊娠期糖尿病1例。對(duì)照組18例，年齡22～35歲，平均年齡(28.96±2.2)歲;初產(chǎn)婦13例，經(jīng)產(chǎn)婦5例;縱切口10例，橫切口8例;伴肥胖7例，中度貧血2例，術(shù)后咳嗽1例;妊娠期高血壓1例，妊娠期糖尿病1例。2組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) ①切口脂肪液化［2］:表現(xiàn)為切口有較多黃色滲液，擠壓切口滲液內(nèi)含油性脂肪滴，切口皮膚不紅，排除切口感染，滲出液細(xì)菌培養(yǎng)連續(xù)3次無細(xì)菌生長(zhǎng)。②切口脂肪液化超過7 d以上者。并排除以下幾種情況:患有心血管疾病等嚴(yán)重內(nèi)外科疾患，眼壓高及青光眼患者，有支氣管哮喘者，嚴(yán)重血液病，高敏體質(zhì)者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 采用切口局部換藥。將患者液化處切口提前拆線，局部敞開，清除部分脂肪壞死組織，充分引流。用凡士林或碘伏紗條填塞切口，定期換藥，保持局部清潔，待幾次換藥后肉芽組織新鮮，行蝶形膠布牽拉固定，繼續(xù)換藥，密切觀察切口處無滲液，并配合局部理療促進(jìn)切口愈合。

1.3.2 治療組 予芒硝四黃散外用配合VSD。拆除液化部分縫線，剪去壞死組織并用0.9%氯化鈉注射液及甲硝唑液反復(fù)沖洗切口及切口周圍組織，將輸液器管每隔1～1.5 cm剪數(shù)個(gè)側(cè)孔(側(cè)孔的多少與脂肪液化的多少有關(guān))，側(cè)孔直徑約3 mm，并將切口周圍皮膚擦干凈，包裹引流管側(cè)孔塞于切口內(nèi)，切口不加壓、不留死腔，引流管不可成銳角，上覆蓋無菌紗布，貼上透明膜覆蓋切口及引流管，保證其密閉效果，透明膜應(yīng)粘貼在切口邊緣外3 cm以上。然后采用芒硝四黃散(藥物組成:黃連20 g，黃柏20 g，黃芩15 g，大黃20 g，以上中藥混合研末，過200目篩，加芒硝80 g混合均勻)，用無菌紗布包裹成與脂肪液化切口大小一致，放在醫(yī)用透明膜上，用腹帶加壓固定。需定期檢查貼膜邊緣是否翹起，需及時(shí)替換。引流管末端與負(fù)壓吸引相連，治療壓力在16.67 ～33.33 kPa(125 ～250 mmHg)左右［3］，連接后可見引流管明顯塌陷，貼膜下是真空環(huán)境，無游離氣體積聚，引流管內(nèi)立即就有滲夜引出。如引流管被阻塞，可以用0.9%氯化鈉注射液沖洗。若反復(fù)沖洗無效，要及時(shí)更換材料。為確保引流管通暢，定期檢查，如負(fù)壓過小，則引流無效;如負(fù)壓過大，則引流管內(nèi)壁緊貼，創(chuàng)面的密閉性和適當(dāng)?shù)呢?fù)壓是治療的關(guān)鍵。一般中藥外敷3～5 d，每2 d更換1次。同時(shí)1～2 d更換1次負(fù)壓器，引流3～6 d，每日觀察引流液的顏色及量，如引流液明顯減少，可拆除透明膜，檢查創(chuàng)面的肉芽組織是否新鮮，據(jù)切口大小和患者要求，可行切口換藥或行二次縫合手術(shù)。

1.4 切口愈合標(biāo)準(zhǔn) 切口已經(jīng)閉合，無滲液，切口可承受一定張力，不再開裂。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2組患者均無發(fā)生切口感染，對(duì)照組18例，平均換藥次數(shù)(7.28±1.15)次;術(shù)后10～23 d 愈合，平均(17.52 ±3.23)d。治療組18例，應(yīng)用芒硝四黃散配合VSD時(shí)間為3～6 d，平均4.13 d。去除芒硝四黃散配合VSD后，其中15例采取切口換藥治療，平均換藥次數(shù)(4.97±1.06)次;6～18 d愈合，平均(13.83±2.86)d;另3例采取二次縫合術(shù)，7 d后切口拆線，切口為一期愈合。2組切口換藥次數(shù)及愈合時(shí)間比較，治療組均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)是終止高危妊娠最有效的治療手段，隨著社會(huì)的發(fā)展及進(jìn)步，剖宮產(chǎn)術(shù)已經(jīng)成為保障孕婦及圍生兒安全的有效方法。近幾年來，隨著剖宮產(chǎn)率增加和肥胖人群的增多，剖宮產(chǎn)術(shù)后并發(fā)癥也在逐漸增加，其中脂肪液化是剖宮產(chǎn)術(shù)后切口最常見并發(fā)癥之一。早期治療方法為早拆線，清除壞死組織，填塞凡士林紗條充分引流，待肉芽組織新鮮后用蝶形膠布牽拉切口，使其自然愈合，這些傳統(tǒng)治療方法見效慢，感染幾率高，增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，延長(zhǎng)住院時(shí)間。

芒硝四黃散為我院經(jīng)驗(yàn)成方，多年來用于治療外科膿皰瘡、癤腫、毛囊炎等效果良好。芒硝四黃散方中黃連、黃柏清熱燥濕，瀉火解毒;黃芩瀉火除濕，解毒止血;大黃清熱瀉火，涼血祛瘀?！八狞S”皆為苦寒清熱之品，無毒副作用，且配伍禁忌很少，具有抗生素所不能代替的優(yōu)勢(shì)。芒硝能清熱消腫，祛濕止痛，軟堅(jiān)瀉下。諸藥合用，共奏消腫化瘀、活血止痛、清熱祛濕、祛腐生肌之功效，可改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，提高組織再生能力，促進(jìn)切口愈合。

VSD是由德國(guó)外科醫(yī)學(xué)博士Fleischman于1993年首創(chuàng)并應(yīng)用于臨床［4］，此操作不僅簡(jiǎn)單方便，而且要求實(shí)施的條件不高，通過可持續(xù)的引流，使壞死的組織及時(shí)排出體外，減輕組織水腫，使微血管擴(kuò)張，增加局部的血液供應(yīng)，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，改善微循環(huán)，提高組織抗感染的能力［5］。芒硝四黃散配合VSD不僅可以促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，而且使切口愈合加快，減輕患者痛苦，值得推廣。

［1］ 薛志琴.腹壁切口脂肪液化的原因和防治［J］.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2008，24(7):1095.

［2］ 葉小春.外科手術(shù)切口脂肪液化的診斷及防治［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)雜志，2005，3(7):395－396.

［3］ 朱家源，薛春利，朱斌，等.封閉式負(fù)壓引流促進(jìn)創(chuàng)面愈合的機(jī)制［J］.中華普通外科學(xué)文獻(xiàn):電子版，2008，2(1):51－53.

［4］ Fleischmann W，Strecker W，Bombelli M，et al.Vacuum sealing as treatment of soft tissue damage in open fractures［J］.Unfallchirurg，1993，96(9):488－492.

［5］ Baynham SA，Kohlman P，Katner HP.Treating stageⅣ pressure ulcers with negative pressure therapy:a case report［J］.Ostomy Wound Manage，1999，45(4):28－32，34－35.