孫錦宏 楊錦萍

(河北省張家口市婦幼保健院檢驗(yàn)科，河北 張家口 075000)

維生素D不僅是人體必需的營養(yǎng)物質(zhì)，還是體內(nèi)重要的類固醇激素，參與機(jī)體鈣磷代謝，發(fā)揮調(diào)節(jié)免疫和各種組織細(xì)胞的生長、分化、凋亡的作用［1］。正是由于維生素D的生物多效性決定了臨床上維生素D缺乏或不足可能導(dǎo)致骨骼的代謝性疾病、心血管疾病、糖尿病、代謝綜合征、自身免疫性疾病等［2］，維生素D過量會(huì)引發(fā)高鈣血癥、鈣質(zhì)異常沉淀等一系列組織器官損傷。維生素D的營養(yǎng)狀況已成為全球關(guān)注的熱點(diǎn)問題。研究表明，全球維生素D不足的發(fā)生率為30% ～50%［3］，維生素D缺乏在兒童和成人中非常普遍，流行病學(xué)顯示，截至2008年，全球近10億人維生素D缺乏或不足［2］。妊娠期婦女這一特殊人群是維生素D缺乏的高危人群［4］，妊娠期維生素D不足或缺乏對母親及胎兒均可能造成很大危害，并進(jìn)一步影響胎兒出生后的生長發(fā)育［5］及產(chǎn)后母體恢復(fù)。但是脂溶性維生素D的盲目補(bǔ)充所致的維生素 D過量又會(huì)對母嬰造成不可逆的損害。同時(shí)隨著孕期母體自身代謝的變化和胎兒活躍漸進(jìn)的生長發(fā)育，母體對維生素 D需求也在不斷的發(fā)生變化。適量、安全、變化的維生素D補(bǔ)充，才能適應(yīng)并滿足機(jī)體需要。

我們綜合了近幾年國內(nèi)外關(guān)于妊娠期婦女維生素D營養(yǎng)水平與妊娠期合并癥及新生兒疾病發(fā)生關(guān)系的相關(guān)資料，分析了妊娠期維生素D營養(yǎng)缺乏的相關(guān)因素。早期、定期的對妊娠期婦女進(jìn)行維生素D營養(yǎng)水平監(jiān)測，科學(xué)指導(dǎo)孕婦補(bǔ)充維生素D，及時(shí)根據(jù)維生素D營養(yǎng)狀況動(dòng)態(tài)評估的結(jié)果對孕母維生素D的營養(yǎng)水平進(jìn)行調(diào)整，給予必要的人工干預(yù)，使其達(dá)到理想狀態(tài)，可以預(yù)期并有效降低妊娠合并癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)產(chǎn)后體能恢復(fù)，減少出生嬰兒先天性骨發(fā)育障礙疾病，避免維生素D過量造成的損害。

1 妊娠期維生素D缺乏的原因

1.1 外源性食物攝入減少 天然維生素D存在于少數(shù)食物中且含量較少，孕婦對維生素D的需求相對增加。隨訪調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)孕婦在早孕期間由于妊娠反應(yīng)的影響，造成食欲減低、嘔吐、厭油膩葷腥，使得從食物中獲得的維生素D更少。

1.2 內(nèi)源性皮膚合成減少 經(jīng)紫外線照射，皮膚中7－脫氫膽固醇合成的維生素D是人體維生素D的主要來源，達(dá)到90%以上。由于孕早期反應(yīng)及孕中、晚期生理、病理等因素，致使孕婦行動(dòng)不便，運(yùn)動(dòng)受限，戶外活動(dòng)減少，缺少紫外線照射，經(jīng)皮膚合成內(nèi)源性維生素D減少。

1.3 妊娠期代謝特點(diǎn)增加了維生素D的需求 妊娠后隨著胎盤形成，胎兒發(fā)育，母體內(nèi)合成及分泌的雌激素增加，促進(jìn)了腎細(xì)胞中1位羥化酶的活性增加，使1，25－(OH)2－D3合成增多。1，25－(OH)2－D3促進(jìn)母體向子體輸送維生素D和鈣，增加了母體維生素D的需要量。

1.4 胎兒生長發(fā)育增加了維生素D的需求 胎兒在母體內(nèi)的發(fā)育是一個(gè)動(dòng)態(tài)漸進(jìn)的過程。隨著胚胎分化，胎兒生長，骨樣組織正常構(gòu)建鈣化需要維生素D和鈣的量逐漸增多，需要源源不斷充足的維生素D營養(yǎng)支持。胎兒維生素D供應(yīng)來自母體，母體的維生素D通過胎盤參與胎兒的代謝，增加了母體維生素D的需要量。

1.5 自然地理環(huán)境因素 冬春季節(jié)日照時(shí)間短，日照強(qiáng)度弱，特別是北緯35°以北地區(qū)，并且紫外線很難穿透玻璃和厚重衣服的包裹，無法形成有效日照，不能合成足量的內(nèi)源性維生素D。

2 妊娠期維生素D缺乏對母胎的影響

隨著對維生素D代謝的深入研究，發(fā)現(xiàn)維生素D不僅僅是機(jī)體不可缺少的微量營養(yǎng)素，同時(shí)也是一種特殊的激素，具有廣泛的作用，調(diào)節(jié)和控制細(xì)胞的生長繁殖、調(diào)節(jié)機(jī)體的免疫系統(tǒng)、調(diào)節(jié)血糖濃度、改善肺功能等。特別是在妊娠期，母體充足的維生素D營養(yǎng)在調(diào)節(jié)胎盤功能、降低妊娠合并癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)、促進(jìn)產(chǎn)后體能恢復(fù)及減少新生兒先天性佝僂病等方面有重要作用。

2.1 基礎(chǔ)研究顯示維生素D能調(diào)節(jié)T細(xì)胞的增殖分化及B細(xì)胞的分化成熟，并能誘導(dǎo)免疫細(xì)胞分泌抗菌肽［6］，顯示其具有抗感染作用。因此，維生素D不足或缺乏可導(dǎo)致孕婦免疫功能下降并增加妊娠早期病毒感染風(fēng)險(xiǎn)。

2.2 維生素D調(diào)節(jié)血糖，促進(jìn)胰島素分泌，降低機(jī)體對胰島素的耐受性。研究發(fā)現(xiàn)，妊娠糖尿病患者在妊娠早期16～18周，其血清中25－(OH)－D3明顯低于正常濃度［7］。在孕早期進(jìn)行維生素D營養(yǎng)水平監(jiān)測對早期預(yù)測妊娠糖尿病有價(jià)值。

2.3 維生素D調(diào)節(jié)鈣離子濃度，而鈣離子是調(diào)節(jié)血壓的重要因素。研究表明，血清中25－(OH)－D3含量下降與妊娠高血壓綜合征有密切關(guān)系［8］。充足的維生素D營養(yǎng)能夠降低妊娠高血壓綜合征發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

2.4 維生素D調(diào)節(jié)胎盤的發(fā)育功能。孕婦維持較好的維生素D營養(yǎng)水平能夠調(diào)節(jié)胎盤的發(fā)育，可以預(yù)防流產(chǎn)、早產(chǎn)、先兆子癇等妊娠合并癥的發(fā)生。

2.5 妊娠期維生素D缺乏影響產(chǎn)后恢復(fù)。孕期母體可以從自身的骨中將鈣輸出，以維持胎兒的正常生長。維生素D供應(yīng)充足者，妊娠結(jié)束后，又可重新獲得鈣，恢復(fù)鈣鹽沉積于骨上，保持骨骼的強(qiáng)壯。若維生素D缺乏，這種恢復(fù)能力較差。

2.6 妊娠期維生素D缺乏可能導(dǎo)致新生兒先天性佝僂病。維生素D缺乏時(shí)，母體小腸對鈣的吸收減少，并且血鈣降低會(huì)反饋性刺激母體甲狀旁腺合成和釋放甲狀旁腺激素增多。在甲狀旁腺激素作用下，動(dòng)員骨鈣入血，促進(jìn)腎小管對鈣的重吸收增多，從而維持血鈣濃度。若維生素D不能及時(shí)補(bǔ)充，不能增加鈣的吸收，那么母體鈣供應(yīng)負(fù)擔(dān)加重，造成骨鈣持續(xù)動(dòng)員，大量入血，容易發(fā)生母體骨質(zhì)疏松。同時(shí)，胎兒用于組成和維持骨骼正常發(fā)育的鈣不能得到足量補(bǔ)充易發(fā)生新生兒先天性佝僂病。

2.7 妊娠期維生素D缺乏易引發(fā)新生兒神經(jīng)肌肉興奮性異常。妊娠期母體維生素D缺乏，新生兒體內(nèi)維生素D儲(chǔ)備不足，加之新生兒期甲狀旁腺反應(yīng)遲鈍，血清鈣降低，使得神經(jīng)肌肉興奮性增強(qiáng)，易引發(fā)驚厥和手足搐搦。

2.8 妊娠期宮內(nèi)胎兒獲得足夠的維生素D營養(yǎng)可以減少兒童期哮喘。

2.9 妊娠期維生素D缺乏的孕母，其子女發(fā)生語言障礙的風(fēng)險(xiǎn)高。

3 妊娠期維生素D過量對母胎的影響

3.1 妊娠期維生素D過量發(fā)生的較少。往往是由于孕婦個(gè)體對維生素D敏感性存在差異，預(yù)防劑量不恰當(dāng)，盲目補(bǔ)充未及時(shí)監(jiān)測評估等原因所致。

3.2 妊娠期維生素D過量會(huì)對母胎造成嚴(yán)重?fù)p害甚至不可逆轉(zhuǎn)。當(dāng)機(jī)體大量攝入維生素D時(shí)，體內(nèi)維生素D的反饋?zhàn)饔檬д{(diào)，1，25－(OH)2－D3分泌增加，促進(jìn)腸道吸收鈣磷增加。血鈣濃度過高，刺激甲狀腺分泌、釋放降鈣素增加，使血鈣在骨、血管壁、肺、肝、腎等器官中異常沉積，影響器官功能。孕母出現(xiàn)高血鈣、尿頻、尿鈣陽性、蛋白尿、管型尿，煩躁不安、口渴，嚴(yán)重時(shí)發(fā)生慢性腎功能不全。孕母高鈣血癥也會(huì)影響胎兒維生素D的代謝，胎兒對維生素D的敏感性增強(qiáng)，可能造成胎兒發(fā)育遲滯，臉型怪異畸形、弱智低能等不可逆損害。

4 妊娠期維生素D營養(yǎng)水平監(jiān)測

4.1 監(jiān)測指標(biāo) 25－(OH)－D3是維生素D營養(yǎng)水平監(jiān)測的主要指標(biāo)。維生素D在體內(nèi)經(jīng)過連續(xù)2次羥基化后才具備生物學(xué)活性。25羥化酶主要受維生素D在肝臟濃度的調(diào)節(jié)，幾乎不被25－(OH)－D3抑制;25－(OH)－D3不儲(chǔ)存在細(xì)胞中，被釋放到血漿中與維生素D結(jié)合蛋白結(jié)合，在正常的血漿濃度范圍中，僅有少量從血漿釋放到組織。而且25－(OH)－D3是體內(nèi)維生素D代謝產(chǎn)物中含量較多，性質(zhì)較穩(wěn)定，半衰期相對較長的物質(zhì)，所以可以較好的代表體內(nèi)維生素D的營養(yǎng)水平［9－11］。

4.2 監(jiān)測方式

4.2.1 孕前檢測評估，為妊娠做好維生素D營養(yǎng)準(zhǔn)備。

4.2.2 孕早期監(jiān)測評估，維持充足的維生素D營養(yǎng)，減少妊娠合并癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)胎兒正常生長發(fā)育。

4.2.3 孕中晚期監(jiān)測評估，動(dòng)態(tài)觀察，及時(shí)調(diào)整，不斷滿足增加的維生素D的需求，避免維生素D過量。

5 小結(jié)

我國地域遼闊，自然地理環(huán)境差異較大，人們的生活方式不盡相同，使得我國人群維生素D營養(yǎng)狀況有很大的差異。孕婦這一特殊群體，維生素D營養(yǎng)狀況有較明顯的一致性趨勢。即80%的孕婦處于維生素D營養(yǎng)缺乏狀態(tài)，從而影響了母親的健康，危及到胎兒的正常生長發(fā)育［6］。但是若妊娠期維生素D補(bǔ)充過量，又可能會(huì)引起母胎不可逆轉(zhuǎn)的損傷。孕期母體和胎兒的代謝極為旺盛，且隨著胎兒的不斷生長發(fā)育成熟，母體對維生素D的需求發(fā)生相應(yīng)變化。早期、定期監(jiān)測維生素D營養(yǎng)水平，動(dòng)態(tài)評估維生素D營養(yǎng)狀況，及時(shí)調(diào)整母體維生素D營養(yǎng)是保障母胎健康的有效措施，對提高出生人口素質(zhì)具有重要意義。

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