趙開飛，石榮書

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院介入科，貴州 遵義 563003）

肝硬化門靜脈高壓血流動力學(xué)研究進展

趙開飛，石榮書

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院介入科，貴州 遵義 563003）

肝硬門脈高壓癥是臨床常見疾病，乙肝后肝硬化正常肝小葉結(jié)構(gòu)破壞，肝竇毛細血管化、纖維組織增生、纖維隔交通吻合，再生結(jié)節(jié)壓迫肝內(nèi)靜脈分支，使肝內(nèi)血管阻力增加，門靜脈血液回流受阻。隨著病情的發(fā)展，門靜脈血液可通過其屬支進入食管胃底靜脈叢匯入上腔靜脈，當食管-胃交界區(qū)域靜脈曲張到一定程度，極易出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張破裂出血，現(xiàn)對此進行綜述。

肝硬化；門靜脈高壓癥；血流動力學(xué)

肝硬化門靜脈高壓癥(Portal hypertension，PHT)是門靜脈及其屬支血管壓力增加引起的并發(fā)癥，是導(dǎo)致臨床死亡的主要原因之一，因此預(yù)防PHT的發(fā)生是我們研究的重點方向。近年來隨著影像技術(shù)的飛速發(fā)展，多普勒超聲(Doppler ultrasound，DUS)、多層螺旋CT血管成像(Multi-slice spiral CT angiography，MSCTA)、磁共振血管造影(Magnetic resonance angiography，MRA)、數(shù)宇減影血管減影(Digital subtraction angiography，DSA)等檢查在PHT血流動力學(xué)研究，發(fā)現(xiàn)PHT血流動力學(xué)檢測有助于預(yù)測食管胃底靜脈曲張破裂出(Esophageal variceal bleeding，EVB)的發(fā)生?，F(xiàn)將肝硬化PHT血流動力學(xué)的研究進展進行綜述。

1 病因與發(fā)病機制

肝硬化時人體內(nèi)的血流發(fā)生特殊的改變，病因與發(fā)病機制至今尚未完全清楚。其改變主要與門靜脈阻力增高和門靜脈繼發(fā)高血流狀態(tài)兩種學(xué)說有關(guān)。在肝硬化門靜脈高壓的形成過程中，兩者學(xué)說同時發(fā)揮著作用[1]。國內(nèi)外文獻報道引起肝硬化門靜脈高壓發(fā)生的機制主要有：(1)液遞物質(zhì)學(xué)說——胰高糖素(Glucagon)、一氧化氮(NO)和硫化氫(Hydrogen sulfide，H2S)等通過擴張內(nèi)臟血管增加門靜脈血流量,收縮肝靜脈使門靜脈阻力升高。Hu等[2]發(fā)現(xiàn)NO在內(nèi)臟血管擴張和側(cè)支循環(huán)的形成中扮演了重要角色；劉浩等[3]研究發(fā)現(xiàn)H2S參與了門脈高壓的形成與發(fā)展。方靜等[4]研究發(fā)現(xiàn)肝硬化門脈高壓食管靜脈曲張破裂出血與患者血清NO、胰高血糖素、H2S水平存在相關(guān)關(guān)系，這些物質(zhì)可增加肝內(nèi)血管阻力，促進高動力循環(huán)，增加側(cè)枝循環(huán)，可以作為預(yù)測肝硬化食管靜脈曲張出血有價值的指標。(2)肝細胞缺氧——肝硬化時肝竇內(nèi)皮毛細血管化(Sinusoidal capillarization)削弱了血管內(nèi)物質(zhì)向肝細胞的彌散，減少肝細胞的能量代謝和再生能力[5]，肝硬化性脾動脈盜血(Splenic arte-rial steal syndrome，SASS)揭示了高度擴張的脾動脈“盜取”肝動脈血流從而加重肝實質(zhì)缺氧，肝細胞缺氧是肝硬化患者肝功能持續(xù)惡化的一個重要病理改變，通過糾正SASS，增加肝動脈血流量，改善肝臟供血及供氧可改善部分肝功能[6]。(3)水鈉潴留——肝硬化時腹水形成使有效膠體滲透壓降低，激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，引起脾動脈血管擴張并導(dǎo)致脾動脈循環(huán)充盈不足，動脈受體感受器刺激交感神經(jīng)，引起水鈉滯留[7]，促進高動力循環(huán)與門靜脈高壓的形成。焦占江等[8]研究發(fā)現(xiàn)阻斷腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)不同環(huán)節(jié)均可抑制肝纖維化形成。(4)側(cè)枝循環(huán)開放——肝硬化時門體側(cè)支循環(huán)建立，形成代償性自然分流減壓作用[9]，使靜脈回心血量增加，加劇門靜脈高壓的一個重要因素[10]。

2 影像學(xué)技術(shù)在PHT血流動力學(xué)中的運用

2.1 DUS DUS能準確反映門靜脈系統(tǒng)血流變化情況，包括門靜脈最大截面直徑、平均血流速度和血流量，是評估門靜脈血流方向公認的金標準[11]。崔亞云等[12]利用超聲造影及彩色多普勒診斷門靜脈高壓食管靜脈曲張具有重要價值。

2.2 MSCT 多層螺旋CT門靜脈成像(CTPV)能清晰顯示門脈高壓門靜脈側(cè)支血管開放的部位、范圍及程度[13]，為肝硬化門脈高壓的診斷和預(yù)測上消化道出血及治療方案提供了客觀的影像學(xué)依據(jù)。宋兵等[14]報道MSCTA可以清晰顯示胃左靜脈和食管胃底靜脈曲張情況，胃左靜脈最大內(nèi)徑＞7 mm時，應(yīng)高度警惕食管胃底靜脈曲張破裂岀血。MSCT門靜脈造影對EV的分級與內(nèi)鏡金標準具有高度的相關(guān)性，因其無創(chuàng)傷容易被患接受[15]。

2.3 MRIMRI是一種無損傷性血管成像技術(shù)，能準確顯示門靜脈系統(tǒng)解剖影像及各血管之間的關(guān)系，與彩超和血管造影更詳細的顯示三維信息，從不同角度顯示門靜脈系統(tǒng)各屬支[16]，MRI肝臟快速容積成像(Liver acceleration volume acquisition，LAVA)技術(shù)可檢測血流方向、血流流速、流量等，客觀評價門靜脈系統(tǒng)血流動力學(xué)改變[17]。流動敏感四維MRI可用來評估肝硬化門靜脈系統(tǒng)血流動力學(xué)變化[18-19]。磁共振IFIR序列能夠清晰顯示門脈系統(tǒng)，測量門靜脈系統(tǒng)各管徑寬度及脾臟體積，觀察側(cè)支循環(huán)情況，為評估肝硬化門脈血流動力學(xué)改變提供可靠依據(jù)[20]。劉漢菊等[21]報道MRI的LAVA技術(shù)可以對門靜脈系統(tǒng)及側(cè)支循環(huán)進行形態(tài)學(xué)診斷，對門靜脈高壓癥治療方案的選擇和預(yù)后具有指導(dǎo)意義。李保燦等[22]報道MR T1高分辨力各向同性容積激發(fā)多期動態(tài)增強掃描(e-THRIVE)可直觀顯示PHT曲張增粗血管是位于黏膜下、管壁和管旁，反映了食管靜脈系統(tǒng)解剖，對治療方法選擇可提供重要參考。

2.4 DSA 門靜脈造影可分為直接門靜脈造影和間接門靜脈造影，是門靜脈系統(tǒng)及其側(cè)支血管檢測的金標準。肝靜脈壓力梯度(Hepatic venous pressure gradient，HVPG)是指肝靜脈和下腔靜脈之間的壓力差，可準確顯示門靜脈高壓嚴重程度，當HVPG＞13.57 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)時，可出現(xiàn)門靜脈側(cè)支循環(huán)開放、脾腫大、腹腔積液等臨床表現(xiàn)；當HVPG＞16.28 cmH2O時可預(yù)測EVB的發(fā)生，對EVB預(yù)后進行評估[23-26]。但其屬于有創(chuàng)檢查，檢查費用高，肝腎功能損害、凝血功能異常、心臟功能不全的患者進行DSA門靜脈造影可能發(fā)生嚴重并發(fā)癥，給臨床應(yīng)用帶來很大限制。

3 PHT血流動力學(xué)變化預(yù)測EVB的價值

門靜脈血流動力學(xué)檢查主要是測量內(nèi)徑、血流流速、平均血流量、壓力等。賀慶紅等[27]認為彩色多普勒超聲檢查門靜脈直徑≥16 mm，脾靜脈直徑≥11 mm可作為預(yù)測食管靜脈曲張破裂出血的警示指標。Kim等[28]認為肝硬化患者首次EVB組比無出血組的門靜脈壓力高。黃容海等[29]發(fā)現(xiàn)EVB與脾動脈血流速度、血流量及門靜脈壓力有較密切關(guān)系。李丹等[30]使用彩色多普勒超聲測定肝硬化門靜脈高壓癥患者胃左靜脈(Leftgastric vein，LGV)血流動力學(xué)參數(shù)發(fā)現(xiàn)門靜脈血流經(jīng)LGV分流是食管靜脈曲張出血的重要原因，并將LGV內(nèi)徑I＞6 mm作為預(yù)測出血危險的參考指標。

4 PHT血流動力學(xué)變化在臨床中的應(yīng)用

4.1 手術(shù)方式選擇 當門靜脈入肝血流明顯減少甚至形成流出道時，外科分流術(shù)將作為首選；當門靜脈血灌注減少、門體側(cè)支循環(huán)形成而肝動脈血流代償不足的患者，斷流術(shù)可達到很好的止血效果，而且還可以增加門靜脈入肝血流量，有助于改善肝功能。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(Transjugular intrahepatic portosystemic stent，TIPS)成為不能耐受手術(shù)治療門靜脈高壓癥上消化道出血患者重要的治療措施[31]。TIPS聯(lián)合胃冠狀靜脈栓塞術(shù)可起到分流和斷流的雙重效果，作為肝硬化門靜脈高壓急性上消化道出血的首選治療方法之一[32]。部分脾臟栓塞術(shù)(Partial splenic embolization，PSE)栓塞面積在50%以上可以改善門靜脈高壓狀態(tài)[33]。

4.2 PHT血流動力學(xué)變化可評估手術(shù)療效 PHT患者血流動力學(xué)變化有助于預(yù)測EVB的發(fā)生；指導(dǎo)手術(shù)設(shè)計、評價手術(shù)療效[34-35]。TIPS術(shù)后門靜脈經(jīng)肝內(nèi)分流道直接進入肝靜脈及下腔靜脈，門靜脈壓力降低，回心血容量增加及外周阻力下降，體循環(huán)血流重新分布[36]，血流動力學(xué)對評價TIPS術(shù)后情況起重要作用[37]。脾切除加斷流術(shù)后門靜脈寬度及血流量可預(yù)測門靜脈血栓形成[38-39]。PHT患者脾切除后門靜脈系統(tǒng)血流緩慢、血管內(nèi)膜損傷、血液凝血功能障礙，激活凝血系統(tǒng)，從而形成PVT[40]。

5 小結(jié)

迄今為止，尚無一種無創(chuàng)、有效、客觀的檢測方法評價門靜脈高壓。近年來采用DUS、MSCTA、MRA、DSA等在PHT血流動力學(xué)檢查中發(fā)揮重要的作用，但各種檢查都有自身缺陷，在臨床應(yīng)用中我們應(yīng)熟悉它們的優(yōu)、劣，揚長避短，選擇無創(chuàng)、有效的方法盡早預(yù)測EVB發(fā)生、評估術(shù)后療效。

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石榮書。E-mail：shirongshujieru@163.com