張 罡，彭 勃，徐 超，黃 會(huì)

（?？谑腥嗣襻t(yī)院胃腸外科，海南 ?？?570207）

老年惡性腸梗阻63例臨床分析

張 罡，彭 勃，徐 超，黃 會(huì)

（海口市人民醫(yī)院胃腸外科，海南 海口 570207）

目的 總結(jié)老年惡性腸梗阻的臨床特點(diǎn)和診治經(jīng)驗(yàn)。方法 回顧性分析對(duì)我院2008年1月至2013年12月間收治的63例65歲以上惡性腸梗阻患者的臨床資料。結(jié)果 63例患者中合并有內(nèi)科疾病者57例(90.5%)，僅11例(17.5%)通過保守治療完全緩解后接受手術(shù)治療，21例(33.3%)患者保守治療后病情部分緩解或加重，并拒絕手術(shù)及進(jìn)一步治療要求轉(zhuǎn)院或放棄治療。42例接受手術(shù)治療的患者術(shù)后腸梗阻癥狀緩解，2例死亡。接受手術(shù)的患者中有32例(76.2%)能夠行根治性手術(shù)。結(jié)論 老年惡性腸梗阻患者多合并內(nèi)科疾病，保守治療完全緩解率低；手術(shù)治療效果理想，應(yīng)積極手術(shù)治療。

老年；惡性腸梗阻；手術(shù)

隨著中國社會(huì)老齡化程度越來越高，老年人在惡性腸梗阻(Malignant bowel obstruction，MBO)中所占的比重逐漸增大。老年患者體質(zhì)弱，反應(yīng)遲鈍，多合并內(nèi)科疾病，診治上存在較大難度。本文回顧性分析我院2008年1月至2013年12月收治的63例老年惡性腸梗阻患者的臨床資料，探討老年惡性腸梗阻的臨床特點(diǎn)并總結(jié)其診治經(jīng)驗(yàn)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共63例患者，男性29例，女性34例；年齡65～92歲，平均74.1歲。所有患者均經(jīng)腹部X片或CT或術(shù)中診斷腸梗阻，且經(jīng)臨床資料或手術(shù)證實(shí)腸梗阻為惡性腫瘤所致。其中腫瘤來源于胃腸道54例(85.7%)，另9例(14.3%)均來源于婦科惡性腫瘤。16例(25.4%)患者有腹部腫瘤手術(shù)史?；颊咧泻喜⒂袃?nèi)科疾病57例(90.5%)，合并有2種及以上內(nèi)科疾病36例(57.1%)。其中前五位的疾病依次為高血壓病41人次，慢性支氣管炎23人次，糖尿病21人次，肺氣腫14人次，冠心病9人次。

1.2 臨床表現(xiàn) 63例患者中37例(58.7%)出現(xiàn)痛、吐、脹、閉的典型腸梗阻表現(xiàn)，其余僅表現(xiàn)出部分腸梗阻征象，部分患者伴有便血、消瘦、貧血等癥狀。所有患者均行腹部X片檢查，59例(93.7%)行腹部CT檢查，僅11例提示腫瘤引起，在行CT檢查患者比例中僅占18.6%。

2 治療與結(jié)果

63例患者中5例入院后因病情較重立即手術(shù)治療，1例腸絞窄，1例腫瘤穿孔，3例腸破裂，其中2例腸破裂患者死亡。另58例患者入院后接受了不同程度的保守治療，包括胃腸減壓，抑制胃酸、腸液分泌，解痙止痛，止吐，胃腸外營養(yǎng)支持，中藥復(fù)方大承氣湯灌腸等處理。26例(41.3%)腸梗阻無法緩解接受急診手術(shù)。有11例(17.5%)經(jīng)保守治療病情完全緩解，后行腸鏡檢查明確診斷后接受擇期手術(shù)。另有21例(33.3%)患者保守治療后病情部分緩解或加重，并拒絕手術(shù)及進(jìn)一步治療要求轉(zhuǎn)院或放棄治療。42例接受手術(shù)患者中直腸癌11例(26.2%)，降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸癌13例(31.0%)，結(jié)腸脾曲、橫結(jié)腸、結(jié)腸肝曲癌共5例(11.9%)，升結(jié)腸及盲腸癌7例(16.7%)，3例為小腸腫瘤(2例回腸腺癌，1例回腸間質(zhì)瘤)，另有2例為結(jié)腸癌術(shù)后復(fù)發(fā)，1例為卵巢癌術(shù)后復(fù)發(fā)。42例接受手術(shù)的患者中行根治性切除并一期吻合腸管有19例，占45.2%；13例(31.0%)行根治性切除，一期腸管造口，二期吻合腸管；6例(14.3%)行姑息性切除；另4例(9.5%)腫瘤無法切除僅行腸造口及(或)腸管減壓。術(shù)后有11例患者轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)并呼吸機(jī)輔助2～6 d(平均3.7 d)，2例腸破裂患者死亡，余均順利恢復(fù)。所有患者(死亡病例除外)術(shù)后腸梗阻癥狀均得到緩解并能夠進(jìn)食，術(shù)后并發(fā)切口感染、脂肪液化11例，肺部感染6例，腹腔感染4例，左心衰竭2例，切口裂開1例，死亡2例(均為腸破裂并發(fā)嚴(yán)重腹腔感染患者)。

3 討論

急性腸梗阻是臨床上常見多發(fā)疾病，而近期文獻(xiàn)表明腫瘤引起腸梗阻在腸梗阻的患者中有明顯上升[1]。本組63例均為65歲以上老年患者，其中僅37例(58.7%)出現(xiàn)痛、吐、脹、閉的典型腸梗阻征象。老年患者多合并內(nèi)科疾病，思維不清晰，不擅表達(dá)，且老年人忍耐力強(qiáng)，對(duì)疼痛不敏感。有的不完全性腸梗阻患者自覺不適程度較輕，僅表現(xiàn)胃口稍差，有的患者無法描述排便異?；蚋共坎贿m的情況，有的無法回憶發(fā)病前的病史?；颊吲c醫(yī)生溝通障礙導(dǎo)致診斷困難，接診醫(yī)生對(duì)主要病癥產(chǎn)生誤判，導(dǎo)致部分患者以內(nèi)科疾病收治入院，后經(jīng)反復(fù)檢查明確診斷再行轉(zhuǎn)專科治療，延誤最佳治療時(shí)機(jī)。因此對(duì)待老年患者需要接診醫(yī)生多詢問患者及家屬，對(duì)患者的病史及身體情況有全面了解，對(duì)不同病癥進(jìn)行仔細(xì)甄別，方能在最短的時(shí)間內(nèi)明確診斷。

惡性腸梗阻保守治療緩解率低，手術(shù)治療仍是治療該病的主要手段。本組患者在非手術(shù)治療過程中僅11例(17.5%)完全緩解。所有手術(shù)患者(死亡病例除外)術(shù)后腸梗阻癥狀均緩解，32例能夠行根治性手術(shù)，占76.2%，手術(shù)效果理想。Pameijer等[2]報(bào)道的一組合并有轉(zhuǎn)移癌的腸梗阻患者，無論是否采取手術(shù),患者的中位生存期均為3個(gè)月，兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)后組的患者減輕了臨床癥狀，改善了生存質(zhì)量。但老年患者耐受能力差，短期保守治療后效果不佳且考慮惡性腸梗阻可能，在患者能夠耐受手術(shù)的前提下應(yīng)積極可考慮手術(shù)治療，避免過長時(shí)間的保守治療致患者對(duì)手術(shù)的耐受力降低，甚至危及生命。手術(shù)治療的預(yù)后不良因素包括：大量腹水、腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移、可觸及的腹內(nèi)包塊、多處腸梗阻以及以前曾接受過腹部或盆腔放療[3]。有文獻(xiàn)提示手術(shù)對(duì)結(jié)直腸腫瘤患者的益處可能大于卵巢腫瘤[4]。而多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，術(shù)后生存時(shí)間＞60 d，可以作為姑息手術(shù)治療有效的標(biāo)志之一[5]。

手術(shù)前應(yīng)充分評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。老年患者合并內(nèi)科疾病多，本組有57例(90.5%)合并不同內(nèi)科疾病，以心肺疾病居首位，為手術(shù)及后續(xù)治療增加了風(fēng)險(xiǎn)。本組手術(shù)患者中有11例術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)治療，多因心肺疾病引起。因此老年患者需重視內(nèi)科合并疾病的治療，入院伊始即需治療，控制血壓、血糖，糾正貧血及低蛋白血癥，改善心肺功能。需聯(lián)合多學(xué)科共同治療合并疾病，對(duì)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大的患者需請(qǐng)麻醉科及ICU?？漆t(yī)生評(píng)價(jià)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后入ICU病區(qū)度過危險(xiǎn)期。

手術(shù)方式多無固定術(shù)式，依據(jù)術(shù)中探查情況及術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)決定。老年患者手術(shù)耐受力差，分期手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大于一期手術(shù)，對(duì)于一期能夠根治性切除吻合病例需盡可能一期完成。小腸血供豐富，愈合能力強(qiáng)，多選擇一期切除吻合。對(duì)于吻合風(fēng)險(xiǎn)極大患者需慎行一期吻合，采取切除腫瘤，近端造口的方式較為安全合理。下列情況應(yīng)行分期手術(shù)：(1)老年患者，一般狀況差者；(2)有合并癥，如心肺疾病、糖尿病等；(3)嚴(yán)重貧血、消瘦，手術(shù)耐受能力差者；(4)腫瘤穿孔引起彌漫性腹膜炎者[6]。對(duì)于存在腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移，且腫瘤能夠切除的患者仍應(yīng)該盡量切除，在解除梗阻的同時(shí)可以避免日后腫瘤出血及穿孔。對(duì)于腹腔內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移無法切除患者可考慮旁路手術(shù)或在梗阻近端造口，造口近端需保留足夠長(＞1 m)的小腸，避免短腸綜合征的發(fā)生。減瘤手術(shù)死亡率較高，通常只考慮用于低度惡性的腫瘤如腹膜假性黏液瘤[7]。本組病例有3例結(jié)腸癌患者出現(xiàn)近端腸管破裂情況，入院時(shí)病情危重，雖及時(shí)手術(shù)治療，僅1例存活，仍有2例因嚴(yán)重感染死亡。另有1例腸管絞窄及1例腫瘤壞死穿孔患者手術(shù)后存活。近端腸管破裂極為嚴(yán)重，因結(jié)腸癌梗阻多為閉袢性梗阻，梗阻部位與回盲部之間腸管張力極高，腸管極度擴(kuò)張(筆者手術(shù)中時(shí)常見到擴(kuò)張腸管直徑在10 cm以上)，腸壁菲薄且血運(yùn)障礙，最終發(fā)生破裂。本組3例腸管破裂患者破裂部位均在臨近腫瘤的腸管，可能因?yàn)槟c管向遠(yuǎn)端蠕動(dòng)而臨近梗阻部位壓力最高有關(guān)。一旦腸管破裂，大量的糞便進(jìn)入腹腔，造成嚴(yán)重感染，死亡率極高。對(duì)于此類患者手術(shù)中應(yīng)該遵循損傷控制性外科的原則，如患者出現(xiàn)感染性休克，血壓下降，生命體征不穩(wěn)定，應(yīng)縮短手術(shù)時(shí)間，不應(yīng)強(qiáng)求切除腫瘤，采取曠置腫瘤近端腸管雙腔造口的方式較為合理，在最短的時(shí)間內(nèi)清除腹腔內(nèi)感染，維持生命體征穩(wěn)定，并送ICU全力救治，待生命體征穩(wěn)定后可考慮二期手術(shù)切除腫瘤。

總之，老年患者多合并內(nèi)科疾病，診治較困難，保守治療完全緩解率低，手術(shù)治療效果理想，應(yīng)積極手術(shù)治療。

[1]王軍煒,卜建仁.手術(shù)治療腸梗阻97例分析[J].臨床合理用藥, 2010,3(13):86．

[2]Pameijer CR,Mahvi DM,Stewart JA,et al.Bowel obstruction in patients with metastatic cancer:does intervention influence outcome? [J]Int J Gastrointest Cancer,2005,35(2):127-133.

[3]Higashi H,Shida H,Ban K,et al.Factors affecting successful palliative surgery for malignant bowe1 obstruction due to peritoneal dissemination from colorectal cancer[J].Jpn J Clin Oncol,2003,33 (7):357.

[4]Blair SL,Chu DZ,Schwarz RE.Outcome of palliative operations for malignant bowel obstruction in patients with peritoneal carcinomatosis from nongynecological cancer[J].Ann Surg Onco1,2001,8 (8):632.

[5]Ripamonti C,Twycross T,Baines M,et a1.Clinical-practice recommendations for the management of bowel obstruction in patients with end-stage cancer[J].Support Care Cancer,2001,9:223-233.

[6]吳雪雷,周 彤,周業(yè)江.159例急診手術(shù)治療的腫瘤性腸梗阻的臨床分析[J].實(shí)用腫瘤雜志,2006,21(6):552-553.

[7]Feuer DJ,Broadley KE,Shepherd JH,et al.Systematic review of surgery in malignant bowe1 obstruction in advanced gynecological and gastrointestinal cancer[J].Gyneco1 Oncol,1999,75:313.

R574.2

B

1003—6350（2014）18—2732—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.18.1072

2014-07-01)

張 罡。E-mail：105417849@qq.com