王愛珍，符月珍，李元菊

（儋州市第一人民醫(yī)院護理部，海南 儋州 571700）

36例重癥病毒性肝炎患者的護理體會

王愛珍，符月珍，李元菊

（儋州市第一人民醫(yī)院護理部，海南 儋州 571700）

目的 總結重癥病毒性肝炎患者的護理措施及效果。方法 回顧性分析36例重癥肝炎昏迷期患者的整體護理和綜合治療資料，并觀察其治療效果。結果 36例重癥肝炎患者發(fā)生52次肝昏迷：Ⅰ級肝昏迷13例次，其中10例迅速恢復，3例進入Ⅱ級肝昏迷得到治愈；Ⅱ級肝昏迷16例次，治愈12例次(75.0%)；Ⅲ級肝昏迷13例次，治愈8例次(61.5%)；Ⅳ級肝昏迷10例次，治愈4例次(40.0%)。結論 對重癥肝炎昏迷期患者采用整體護理可收到良好的療效，值得臨床上推廣。

整體護理；重癥肝炎；肝昏迷

重癥肝炎引起的昏迷是急性肝功能衰竭時常見的臨床綜合征，其特點是病情危急，常出現進行性的神經變化，很快進入意識障礙，良好的護理對于該病癥患者的預防和治療有重要的臨床意義，及時發(fā)現病情的早期變化，并積極進行處理是預防并發(fā)癥、改善患者預后、降低病死率的關鍵[1]。整體護理是以患者為中心，以現代護理理念為指導，以基礎護理程序為框架，并且把護理程序系統(tǒng)規(guī)范地運用到臨床實際護理操作和管理過程的指導思想或護理觀念。其目標是根據患者的生理和心理等多方面的需求，提供適合人類的最佳護理[2]。筆者對我院2012年1月至2013年12月收治的36例重癥肝炎昏迷期患者進行整體護理和綜合治療后取得較好的臨床效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36例重癥肝炎昏迷期患者均為感染乙型肝炎病毒所致，其中男性23例，女性13例；年齡21～65歲，平均38.5歲；急性重癥肝炎6例，亞急性重癥肝炎21例，慢性重癥肝炎9例。36例中發(fā)生昏迷最少者1次，最多者2次，按肝昏迷分級標準[3]，Ⅰ級：13例次，Ⅱ級：16例次，Ⅲ級：13例次，Ⅳ級：10例次，合計52例次。因部分患者昏迷程度漸漸加重，可能經過Ⅱ級、Ⅲ級甚至Ⅳ級，這種情況均統(tǒng)計為1例次。

1.2 護理方法 ①環(huán)境合適：為患者創(chuàng)造良好的治療和休養(yǎng)環(huán)境，保持房間內安靜整潔，經常通風通氣，室內空氣新鮮，溫度20℃～22℃，濕度50%～60%，室內光線柔和，避免強光刺激，以減少給患者帶來的不適感覺。②飲食護理：對于重癥肝炎患者的飲食，最重要的是要嚴格限定蛋白質的攝入量，防止由于血氨增高而使昏迷程度加重，但是每日的總熱量不低于1 000 kcal。昏迷的患者可鼻飼少量流質(如糖水、果汁、米湯等)。禁食牛奶、牛肉汁、雞蛋等富含蛋白質的食物，因為腸道細菌可以分解蛋白質產生氨及其他毒性物質，導致患者昏迷或昏迷加重，因此患者清醒后應進食低脂肪、低蛋白食物。③預防褥瘡：褥瘡也稱為壓瘡，是長期臥床患者最容易出現的并發(fā)癥。一般多在受壓和缺乏脂肪組織保護處出現。肝昏迷患者由于微循環(huán)功能障礙，尤其是下肢末端和骨骼突出處，由于皮下脂肪少容易發(fā)生褥瘡。為防止患者發(fā)生褥瘡，應及時翻身，每2 h翻身1次，發(fā)現皮膚變紅，則應每1 h翻身1次。如已發(fā)生褥瘡應及早處理，并在骨骼突出處給予軟墊、氣枕、水枕，可起到局部懸空、減輕壓力的作用。每天保持床鋪平整、清潔和干燥，使患者輕松舒適，減少對皮膚的刺激，保持皮膚清潔干燥完整，并實施按摩。同時預防皮膚的感染，避免褥瘡的發(fā)生。

2 結果

本組36例發(fā)生52次肝昏迷的護理中，Ⅰ級肝昏迷13例次，其中10例迅速恢復，3例進入Ⅱ級肝昏迷得到治愈；Ⅱ級肝昏迷16例次，治愈12例次(75.0%)；Ⅲ級肝昏迷13例次，治愈8例次(61.5%)；IV級肝昏迷10例次，治愈4例次(40.0%)?；颊甙l(fā)生死亡3例。

3 討論

肝昏迷患者經搶救后意識恢復清醒，但是患者的身體和心理都遭到嚴重打擊，不容易馬上恢復正常。其臨床上也各有不同的表現，如有些患者性情出現改變(如暴躁、恐懼、悲觀、抑郁等)，有些患者出現消化道癥狀(如頑固性嘔吐、無飽足感等)，針對這些癥狀，必須做好患者的心理護理工作，良好的心理因素以及積極的心理狀態(tài)可以起到治療的作用，有利于患者的身心康復[4]。整體護理的概念歸納下來，主要有以下三個方面的內容[5-6]：①患者的健康受到身體、心理和環(huán)境幾方面因素的影響，而這些因素是相互影響的統(tǒng)一整體，因此整體護理要涉及患者的各方面因素；②整體護理是連續(xù)不斷的，護理人員不僅在患病時給予關心，在患者康復和自理過程也要照顧，使其達到健康的最佳狀態(tài)；③整體護理面向的不僅僅是患者個人，更要向所有家庭成員和所屬社區(qū)人員進行擴展。因此，我們可以把整體護理理解為兩個方面[7]：①把疾病與患者視為一個整體，把患者從入院到出院視為一個連續(xù)的整體，把患者與其所處社會環(huán)境視為一個整體；②把護理觀念視為一個整體，對患者的護理是全面的、整體的，即包括身體、心理和環(huán)境等幾方面，對患者從入院到出院的護理是連續(xù)的、系統(tǒng)的，即包括生病、康復和自理等幾方面。護理人員要充分認識到整體護理不能把患者只看成一個由各組織、器官所組成的生命體而忽視其整體性所包含的心理、環(huán)境等因素，在護理工作中，不僅要注意患者生理方面的變化，更要重視心理因素、社會環(huán)境因素對患者的影響，協(xié)調人的生理、心理及社會環(huán)境等各方面的關系，促使患者達到最佳健康狀態(tài)。因此在臨床護理工作中，在現代護理觀的指導下，通過整體護理，根據患者的生理、心理和社會需求，提供優(yōu)質護理，讓患者恢復和保持健康狀態(tài)。

針對重癥肝炎昏迷期患者的不同心理狀態(tài)，應采取不同的心理干預措施，在了解患者一般情況、家庭關系和經濟狀況的前提下，以親切、禮貌的語言與患者進行溝通，耐心聽取敘述，在生活上給予周密照顧，及時解決患者解決生活上的困難，并向患者及家屬解釋病情進展情況，取得患者和家屬的信任，消除悲觀、恐懼等消極的心理因素，積極配合治療和護理[8]。對無飽足感患者，應合理安排患者飲食，適當控制攝入量，采用少量多餐，禁食刺激性、堅硬及帶刺的食物，防止食管曲張靜脈破裂出血。絕對臥床休息，給予生活上的一切照顧，適當地補充營養(yǎng)，宜給予低脂肪、適當蛋白質飲食，有昏迷傾向患者給予低蛋白飲食，但要保證每天熱量不少于1 000 kcal，此外積極做好基礎護理防止患者口腔、肺部和尿路感染，是降低患者死亡率的重要措施之一。

預防感染是促進患者康復和提高患者生活質量的有效保障，應保持病房的通風透氣，定時進行消毒。由于昏迷時呼吸中樞處于抑制狀態(tài)，咳嗽反應遲鈍，氣管纖毛運動減弱，患者口腔內分泌增多，如果不能及時排出，加之機體抵抗力下降，容易合并口腔感染，同時患者容易誤吸嘔吐物引起吸入性肺炎。因此要經常保持口腔清潔，按時做好口腔護理，并保持呼吸道的通暢?；杳缘幕颊呷菀装l(fā)生尿潴留、尿失禁，如果尿潴留時間過久，或者尿失禁排尿不全，使膀胱形成一個細菌繁殖場所，增加尿路感染的機會。為防止尿路感染，對尿潴留患者應采用熱敷，或者按摩等方法幫助其排尿，必要時在嚴格無菌技術下行導尿術，并留置導尿管，定期開放，并用呋喃西林溶液沖洗膀胱，每周更換導尿管1次，每日更換尿袋，防止上行感染。同時可用灌腸方法保持大便通暢至少每天一次，灌腸時忌用堿性液體而應使用酸性液體。

患者入院時，當務之急是建立靜脈輸液通路，保證搶救治療藥物順利準確的輸入患者體內，有時還需要建立兩條靜脈通路。一般來說，昏迷患者從靜脈補充液體量為2 000～2 500 ml/d，有腹水的患者補液量大約1 000 ml/d，對腎衰患者應嚴格控制液體輸入量，詳細記錄24 h出入量，防止在體內蓄積過多的水分，同時補液速度不宜過快，避免機體重要器官(心、肺、腦等)發(fā)生嚴重的并發(fā)癥。密切觀察患者的病情變化，不定時測量脈搏、血壓、呼吸、體溫并詳細記錄，觀察瞳孔的大小、角膜反射、對光反射以及吞咽和咳嗽反射等指標，通過觀察這些病情以判斷意識障礙的程度，以及了解昏迷轉變是由淺入深，還是由深轉淺，并及時向責任醫(yī)師匯報病情進展[9]。要密切觀察患者有無出血傾向及DIC的發(fā)生，其發(fā)生機制主要是肝臟合成的凝血酶減少，導致凝血功能障礙，發(fā)生DIC[10]?；颊哂袩oDIC在處理上很不相同，因此對有出血傾向的患者要密切進行觀察，每隔一段時間檢測DIC的相關臨床指標?；颊叩某鲅獌A向主要表現在皮膚、黏膜和穿刺部位有出血點或瘀斑，有些患者甚至出現胃腸出血等。護理人員發(fā)現上述異常情況后應立即通知醫(yī)生，及時做好治療準備。

腦水腫是重癥肝炎患者常見的并發(fā)癥，是致死的主要原因之一，常表現為全身肌張力增強、瞳孔大小不等、呼吸節(jié)律不整，嚴重者可能突然呼吸停止[11]。因此必須密切觀察有無腦水腫和腦疝的癥狀，及早發(fā)現，及時治療。醫(yī)護人員在搶救時患者時必須爭分奪秒、全力以赴，稍有延誤就會影響患者的治療，甚至危及生命安全[12]。因此護理過程中要有輕重之分，預防和治療各種并發(fā)癥是非常重要的，如果患者能夠避免發(fā)生各種并發(fā)癥，其存活的機率大增。因此密切觀察有無并發(fā)癥的發(fā)生，及早發(fā)現、及時搶救，是護理人員的重要工作。

綜上所述，重癥肝炎昏迷期患者病情危重，預后較差，對重癥肝炎昏迷期患者采用整體護理可收到良好的療效，值得臨床上推廣。

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R473.6

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1003—6350（2014）18—2802—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.18.1105

2014-05-09)

王愛珍。E-mail：wangaizheng3982@126.com