姜 雪 趙煥云 李春霞

(河北省承德縣中醫(yī)院感染科，河北 承德 067400)

綜合護(hù)理干預(yù)預(yù)防四肢骨折合并嚴(yán)重軟組織損傷患者下肢深靜脈血栓形成的臨床觀察

姜 雪 趙煥云1李春霞2

(河北省承德縣中醫(yī)院感染科，河北 承德 067400)

骨折；軟組織損傷；下肢；靜脈血栓形成；護(hù)理

下肢深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)是指血液在下肢深靜脈內(nèi)不正常的凝結(jié)，其形成的三要素是血液流動(dòng)速度、血液流動(dòng)狀態(tài)和血管內(nèi)皮的光滑程度。其發(fā)病率在我國有逐年上升的趨勢(shì)。2008-06—2010-03，我們對(duì)四肢骨折合并嚴(yán)重軟組織損傷75例術(shù)后患者進(jìn)行早期護(hù)理干預(yù)，并與常規(guī)護(hù)理75例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 全部150例為我院外二科住院患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為干預(yù)組和對(duì)照組。對(duì)照組75例，男35例，女40例；年齡18～58歲，平均(37.27±9.68)歲；創(chuàng)傷面積4 cm×6 cm～25 cm×38 cm；致傷原因：交通意外傷39例，重物砸傷23例，高處墜落傷12例，機(jī)械絞傷1例。干預(yù)組75例，男37例，女38例；年齡18～59歲，平均(37.56±9.93)歲；創(chuàng)傷面積4 cm×5 cm～26 cm×40 cm；致傷原因：交通意外傷41例，重物砸傷23例，高處墜落傷9例，機(jī)械絞傷2例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷及排除標(biāo)準(zhǔn) 多見于產(chǎn)后、盆腔術(shù)后、外傷、晚期癌癥、昏迷或長期臥床的患者。起病較急，患肢腫脹發(fā)硬、疼痛，活動(dòng)后加重，常伴有發(fā)熱、脈搏快。血栓部位壓痛，沿血管可捫及索狀物，血栓遠(yuǎn)側(cè)肢體或全肢體腫脹，皮膚呈青紫色，皮溫降低，足背、脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，或出現(xiàn)靜脈性壞疽。血栓伸延至下腔靜脈時(shí)，則雙下肢、臀部、下腹和外生殖器均明顯水腫。血栓發(fā)生在小腿肌肉靜脈叢時(shí)，Homans征和Neuhof征陽性。放射性纖維蛋白原試驗(yàn)、多普勒超聲及靜脈血流圖檢查，有助于診斷，靜脈造影可確定診斷[1]。排除嚴(yán)重肝、腎功能不全、凝血功能障礙、血栓性疾病病史及腫瘤等患者。

1.3 護(hù)理方法 2組患者術(shù)后均給予常規(guī)護(hù)理措施，如抬高患肢、觀察生命體征，做好記錄等；干預(yù)組患者在此基礎(chǔ)上給予綜合干預(yù)性護(hù)理措施。

1.3.1 術(shù)前指導(dǎo) 術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行心理指導(dǎo)和健康教育對(duì)預(yù)防術(shù)后DVT具有重要意義。多數(shù)患者對(duì)術(shù)后并發(fā)癥情況并不了解，對(duì)DVT的危害性認(rèn)識(shí)不足。術(shù)前應(yīng)向患者講解骨科術(shù)后可能造成DVT，讓其提高警惕，注重術(shù)后的康復(fù)治療和醫(yī)療配合，提高治療依從性，以盡量避免DVT的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于高危患者應(yīng)重點(diǎn)給予健康指導(dǎo)，包括高齡、糖尿病、體質(zhì)量超標(biāo)、10年以上吸煙史、下肢靜脈曲張等患者[2]。讓患者能夠?qū)VT有一個(gè)清晰的認(rèn)識(shí)，通過術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后治療積極預(yù)防DVT。術(shù)前給予患者清淡飲食，避免高糖、高膽固醇食物，保持大便通暢，盡量戒煙酒。

1.3.2 術(shù)中護(hù)理 在術(shù)中即開始早期的護(hù)理干預(yù)措施，輔助患者采取適當(dāng)?shù)呐P姿，采用按摩手法為患者按摩大腿及膝蓋部位，以促進(jìn)局部血液循環(huán)。手術(shù)過程中在四肢或盆腔臨近靜脈周圍的操作應(yīng)輕巧、精細(xì)，避免靜脈內(nèi)膜損傷。手術(shù)結(jié)束后讓患者患肢抬高，避免在腘窩或小腿下單獨(dú)墊枕，以免影響小腿深靜脈回流。立即施予階梯壓差性彈力襪，適時(shí)調(diào)整彈力綁帶的松緊度，既能保證合適的壓力，又能保證局部的血液流通。穿有階梯壓差的彈力襪，對(duì)DVT具有一定預(yù)防效果，其原理目前尚不清楚，可能與其加速下肢靜脈回流有關(guān)[3]。

1.3.3 藥物預(yù)防 ①小劑量肝素。肝素具有明顯的抗凝作用，在體內(nèi)及體外均能防止血栓形成，但肝素有引起出血的不良反應(yīng)，術(shù)前或術(shù)后用肝素，可能造成創(chuàng)面滲血，術(shù)中失血增多。鑒于此，目前主張小劑量法，減少出血危險(xiǎn)。具體方法是術(shù)前2 h，肝素3 000 U皮下注射；術(shù)后每隔8～12 h，肝素3 000 U皮下注射。②低分子量肝素鈣。肝素鈣是一種混合物，其分子量組成從4 000～20 000，平均為15 000。而低分子量肝素鈣是從肝素中提取出來的，分子量組成為4 000～6 000，出血傾向較肝素小，而半衰期較肝素長，皮下注射后生物利用度較肝素高。目前低分子量肝素在國外已廣泛用于臨床，并代替肝素成為預(yù)防血栓形成的首選藥物。每日僅需皮下注射1～2次，每次5 000 U。③口服抗凝藥。主要為香豆素類藥，最常用的藥物為華法林。為預(yù)防手術(shù)后DVT，可在術(shù)前及術(shù)后用藥。

1.3.4 飲食干預(yù) 術(shù)后給予患者飲食干預(yù)，原則是“四低一高”，即低熱量、低脂肪、低膽固醇、低糖、高纖維膳食。①限制總熱量，總熱量應(yīng)限制在6 699～8 374 kJ/d為宜[4]。尤其對(duì)肥胖患者限制總熱量是減肥的重要措施。②低脂、低膽固醇膳食。術(shù)后早期適當(dāng)限制葷食攝入，控制血脂在適當(dāng)水平，是預(yù)防術(shù)后DVT的有效措施。飲食中少吃富含膽固醇的食物，脂肪占總熱量20%為宜，并且以含多鏈不飽和脂肪酸的植物油為主，動(dòng)物脂肪不超過總脂量的1/3。③高纖維膳食。膳食纖維可與膽汁酸結(jié)合，增加糞便中膽鹽的排泄，有減少血栓形成的作用。膳食纖維含量豐富的食物主要是粗雜糧、米糠、麥麩、干豆類、海帶、蔬菜、水果等，每日攝入纖維量35～45 g為宜。

1.3.5 術(shù)后功能鍛煉 術(shù)后短期內(nèi)即開始下肢功能鍛煉，首先向患者說明術(shù)后進(jìn)行主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)的重要意義，調(diào)動(dòng)其積極性。盡早開始鍛煉股四頭肌，主要是肌肉靜力等長舒縮活動(dòng)，在肢體抬高的基礎(chǔ)上增加肌肉收縮鍛煉。同時(shí)指導(dǎo)患者避免做不利于手術(shù)后移植骨瓣愈合活動(dòng)，如患肢內(nèi)收、外旋等，并加以控制。常用的功能鍛煉方法如下：①坐姿鍛煉法。坐在椅子上，挺直腰背，雙腳前掌放于椅前地上高約15 cm的書本上。吸氣，抬雙腳腳跟，盡量向上抬高。慢慢呼氣，腳下壓，直到小腿有被伸展的感覺。之后再抬起腳跟，如此往反，15次為1組，做2組。②站姿鍛煉法。直立，小腿收緊，做踮腳運(yùn)動(dòng)。15次為1組，做2組。③仰臥鍛煉法。患者取仰臥位，雙腳向前勾，感覺小腿肌肉繃緊，停頓，直至肌肉顫抖發(fā)痠；雙腳足背下壓，停頓。15次為1組，做2組。以上這些動(dòng)作促進(jìn)下肢血液循環(huán)，預(yù)防DVT形成，每日做3～5次，保持小腿有輕微痠痛感最佳。

1.4 觀察指標(biāo) 術(shù)后1個(gè)月檢查2組患者下肢皮膚色澤、疼痛感及腫脹程度，符合臨床癥狀及體征：患肢腫脹發(fā)熱、疼痛，沿靜脈走向可有壓痛，淺靜脈擴(kuò)張并可見到明顯靜脈側(cè)支循環(huán)。應(yīng)用二維超聲顯像可見大靜脈內(nèi)的血栓形成。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

干預(yù)組75例，下肢腫痛1例，超聲檢查陽性1例，發(fā)生率為1.33%；對(duì)照組75例，下肢腫痛8例，腓腸肌壓痛6例，超聲檢查陽性9例，發(fā)生率為12.0%。2組術(shù)后DVT發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，干預(yù)組低于對(duì)照組。

3 討 論

交通事故、工程及機(jī)械傷害等高能量創(chuàng)傷通?？蓪?dǎo)致四肢發(fā)生開放性骨折并且易合并嚴(yán)重軟組織損傷。此類損傷通常創(chuàng)面的污染較為嚴(yán)重，常規(guī)的處理方式多為外固定骨折，對(duì)創(chuàng)面實(shí)施清創(chuàng)后暴露創(chuàng)面，給予換藥治療。這種處理方法因創(chuàng)面暴露時(shí)間較長，創(chuàng)面與創(chuàng)腔的引流不暢，容易引發(fā)創(chuàng)面感染以及骨髓炎，同時(shí)軟組織損傷的修復(fù)時(shí)間也可相應(yīng)延遲，由于骨折端的血運(yùn)較差，可導(dǎo)致骨不連及骨愈合延遲等并發(fā)癥的發(fā)生[5]，易導(dǎo)致DVT形成。由于瓣膜功能受損或血管腔阻塞而導(dǎo)致DVT后綜合征。四肢骨折合并嚴(yán)重軟組織損傷患者尤其是下肢手術(shù)后很容易造成DVT的發(fā)生，手術(shù)的體位以及手術(shù)麻醉時(shí)均易導(dǎo)致靜脈淤滯。靜脈造影研究顯示，仰臥位手術(shù)中靜脈回流明顯下降[6]。為使術(shù)野暴露充分，過度的牽掛、外展和擠壓往往也會(huì)影響靜脈流量。麻醉主要使周圍靜脈擴(kuò)張，從而致血液在靜脈中淤滯。另外，由于術(shù)中解剖部位變化和麻醉引起靜脈過分?jǐn)U張，使股靜脈受壓變形。這些機(jī)械因素的作用最終均可導(dǎo)致靜脈內(nèi)膜損傷，并在此基礎(chǔ)上繼發(fā)形成凝血塊。血栓形成后，向近側(cè)擴(kuò)展和向遠(yuǎn)側(cè)繁衍繼發(fā)血栓，逐漸與血管壁粘連，激發(fā)靜脈壁和靜脈周圍炎癥反應(yīng)，然后停止擴(kuò)展、繁衍，并發(fā)生纖維形成性機(jī)化[7]。新生的肉芽組織由血管壁向血栓內(nèi)生長，將纖維蛋白和組織碎片等血栓成分逐漸溶解、吸收，最終被機(jī)化的結(jié)締組織取而代之。

通過早期對(duì)患者及家屬的健康教育和心理指導(dǎo)，可以讓其充分了解骨科手術(shù)術(shù)后發(fā)生DVT的危險(xiǎn)性，同時(shí)認(rèn)識(shí)到DVT的預(yù)后及對(duì)康復(fù)的影響，讓患者及家屬能夠提高對(duì)DVT發(fā)生的警惕性，從而積極配合醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行圍術(shù)期的護(hù)理干預(yù)措施，對(duì)改善患者預(yù)后起到積極影響?；颊呷朐褐朴喪中g(shù)計(jì)劃后，護(hù)理人員就應(yīng)該對(duì)其進(jìn)行DVT相關(guān)危險(xiǎn)因素評(píng)估，對(duì)高危人群應(yīng)做好記錄和應(yīng)對(duì)工作，綜合護(hù)理干預(yù)可預(yù)防血栓在下肢損傷血管內(nèi)膜停滯，促進(jìn)血栓分解及軟化，有助于預(yù)防DVT的發(fā)生[8]。對(duì)患者盡早實(shí)施干預(yù)性護(hù)理不但促進(jìn)護(hù)患感情，提高患者治療依從性，而且還能夠提高術(shù)后康復(fù)效果、降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，從而改善患者預(yù)后，值得推廣應(yīng)用。

[1] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南[J].中華關(guān)節(jié)外科雜志：電子版，2009，3(3)：70-72.

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(本文編輯：李珊珊)

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姜雪(1973—)，女，主管護(hù)師，學(xué)士。從事臨床護(hù)理工作。

R641.05；R658.1；R683.05；R323.72；R543.6

A

1002-2619(2014)01-0119-02

2013-01-05)

1 河北省承德縣中醫(yī)院外科，河北 承德 067400

2 河北省承德縣中醫(yī)院內(nèi)一科，河北 承德 067400