劉長賓 魯峰 李志國

對于新鮮老年橈骨遠端C型骨折，近年多采用鎖定板固定或外固定架及克氏針固定，術后大多存在骨折再次短縮移位或關節(jié)面再次塌陷，術后發(fā)生腕關節(jié)疼痛及創(chuàng)傷性關節(jié)炎，我科對于新鮮老年橈骨遠端C型骨折采用外固定架結合克氏針三角形固定及植骨治療，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2004年3月至2008年11月我院隨訪病歷資料完整45例，其中男24例，女21例。左側29例，右側21例。橈骨遠端骨折按AO分型均為C型，按AO分類標準，C1型14例，C2型26例，C3型10例。年齡65～79歲，平均69.2歲。受傷時間1 h～4 d。均行X線及CT檢查了解骨折斷及關節(jié)面移位情況，傷后即刻常規(guī)行手法整復石膏固定于輕度掌屈尺偏位，一般傷后5 d手術。

1.2 手術方法

1.2.1 手術:采用臂叢麻醉或全麻。依據橈骨遠端骨折三柱理論［1］，結合X線片及CT確定手術切口。①背側入路橈骨遠端背側縱切口，于第3、4伸肌鞘管之間切開皮膚、皮下組織，觸摸Lister結節(jié)，如果該部位骨質碎裂，則定位于腕部伸直位第三掌骨基底對應部位，由其橈側顯露拇長伸肌腱近端，保護下切開鞘管、腕背側支持帶及關節(jié)囊，術中常規(guī)將拇長伸肌腱游離置于皮下，顯露橈骨遠端背側，依據術前設計做橈尺側的擴大切開，直視下觀察橈骨遠端關節(jié)面移位情況。②掌側入路:取掌側Henny切口，于橈動脈與橈側屈腕肌腱之間分離進入，顯露并于旋前方肌橈側起點部部分切斷，骨膜下剝離，顯露橈骨遠端掌側骨折。③入路選擇:橈骨遠端骨折手術入路的選擇是由骨折遠端移位方向決定的。根據術前X線片及CT描述，關節(jié)面及干骺端骨折移位情況，依據三柱理論，確定手術入路。能選擇單一入路解決的盡量選擇單一手術入路，單一入路不能解決的采用掌背側聯(lián)合入路。④骨折復位:依據橈骨遠端骨折的特點，尺側部骨皮質大多是完整的，故手術中尺側皮質是重要的復位標志。如關節(jié)面分離，可利用手法或輕柔鉗夾復位，如關節(jié)面塌陷，盡量采用經軟骨下骨撬撥復位，復位后的空腔取自體骨或同種異體骨填充。術中直視下觀察關節(jié)面復位情況及平整度，利用C形臂透視，觀察掌傾角及尺偏角恢復情況及橈骨莖突高度恢復情況。如果掌側骨塊通過牽引不能解決成角及嵌插可以輔以掌側入路。復位滿意后經橈骨莖突向近折端尺側皮質及近折端橈側向尺骨切跡部位近側旋入2～3枚直徑2.0克氏針固定，使其形成多個三角形結構固定骨折端。于第二掌骨的橈背側分別距掌骨兩端1 cm分別做2個縱向1 cm切口，鈍性分離伸指肌腱并保護，與掌骨額狀面成30°分別鉆孔，各選入1枚外骨架固定針，橈骨骨折近心端的2 cm及10 cm處各旋入1枚外固定架固定針(方法同掌骨部位固定針)，使其呈發(fā)散或匯聚排列。輕度牽引保持輕度掌屈最大尺偏位旋緊外固定架各旋鈕。對于尺骨莖突基底的骨折采用閉合或切開復位的方法兩枚指針固定。術后嚴密觀察末梢血運情況及手部感覺運動情況，可予以應用消除水腫藥物。

1.2.2 功能鍛煉:術后第1天即進行患側肩肘關節(jié)主動活動及手部被動屈伸活動練習。術后2～3周門診復查，根據復查X線片情況評估后改為腕關節(jié)功能位固定。6周左右去除外架逐步進行腕手功能鍛煉，骨折線消失后去除克氏針。

1.3 療效判定 按Anderson功能評價標準進行評定［2］。

2 結果

本組病例均得到8～22(平均11)個月隨訪，無針道感染和骨不連發(fā)生，全部骨折均在3個月內愈合。優(yōu)18例，良24例，中6例，差2例。優(yōu)良率達84%。

3 討論

3.1 治療橈骨遠端是指距橈骨遠端關節(jié)面2.5 cm，橈骨干皮質骨向松質骨移行部已遠的部分。橈骨遠端C型骨折是指橈骨遠端關節(jié)內骨折。傳統(tǒng)方法認為可以通過手法整復石膏固定治療，但療效欠佳［3］。近年的資料證明橈骨遠端骨折不穩(wěn)定的因素包括:骨折原始存在(1)掌傾角背傾＞20°。(2)骨折端背側緣粉碎，橈骨短縮5 mm或更多。(3)關節(jié)內粉碎骨折，關節(jié)面移位＞2 mm多提示骨折不穩(wěn)定。存在復位困難或難以維持復位而發(fā)生再移位。(3)橈骨遠端C型骨折屬于關節(jié)內骨折，較為不穩(wěn)定，手法整復石膏固定骨折再移位的可能性較大，近年來多通過外固定架結合克氏針或鎖定鋼板固定［4］，但克氏針只是簡單的固定骨折塊，術后骨折塊再次移位及關節(jié)面再次塌陷情況出現(xiàn)較多。該組病例采用克氏針將干骺端和關節(jié)面骨塊利用克氏針固定，呈三角形排列方法固定，術中對于骨缺損常規(guī)植入自體骨或同種異體骨填充植骨。術后無1例再次發(fā)生骨折移位及關節(jié)面塌陷。其多個三角形固定可以使骨折部位呈穩(wěn)定結構，干骺端與骨折塊之間不會再次發(fā)生移位，植骨填充可以防止術后關節(jié)面再次塌陷，減少發(fā)生創(chuàng)傷性關節(jié)炎;而外固定架固定及對于尺骨莖突骨折的固定可以防止術后骨折的短縮移位及橫向移位;術中背側入路常規(guī)將拇長伸肌腱游離置于皮下可以防止術后發(fā)生拇長伸肌腱磨損斷裂等并發(fā)癥［5］;術后2～3周將腕關節(jié)改為功能位固定可以減少掌側關節(jié)軟骨的壓力，減少關節(jié)軟骨退變，從而減少創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生。術后早期去除外固定架，利用克氏針提供的三角形穩(wěn)定結構固定骨折，可以早期磨造關節(jié)軟骨，減少關節(jié)軟骨壓力，增加關節(jié)滑液分泌，減少創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生。

3.2 植骨 由于老年患者的橈骨遠端骨折大多合并骨質疏松癥，故骨折復位后多殘留空腔，復位后的空腔盡量采用取自體骨填充，如果患者有取骨禁忌證，可采用同種異體骨填充。將獲取的松質骨制成骨顆粒，約5 mm大小，填入缺損的空腔并利用粗六角螺絲刀頭夯實。碎裂缺損的皮質骨部分，參考缺損形狀利用所取骨制成帶皮質骨的大小基本相等的骨塊填充鑲嵌。植骨后骨質既填充了骨折端的缺損，起到了填充骨量的作用，又能支撐關節(jié)面，有效防止復位丟失，并增加了骨折端的穩(wěn)定性。同時，自體髂骨具有生物學潛能大，骨誘導活性強的特點，可促進骨折愈合，減少外固定時間。

3.3 關于神經損傷 橈骨遠端骨折?？衫奂拔挥谕箨P節(jié)周圍的正中神經、尺神經和橈神經感覺支。其中橈骨遠端骨折畸形引起的腕管壓迫，出現(xiàn)正中神經損傷是橈骨遠端骨折常見的并發(fā)癥之［3］。對于術前X線片及CT提示骨折塊向掌側移位明顯并出現(xiàn)神經損傷癥狀者，術前要詳細查體，明確診斷，避免漏診。但大多數(shù)患者神經系挫傷或壓迫所致，傷后即刻進行手法整復石膏固定并及時復查X線片，觀察向掌側移位骨塊復位情況，大多數(shù)患者神經壓迫癥狀可以減輕或消失。對于術前壓迫解除，神經損害癥狀未能減輕或反而加重者，術中可予以探查。對于術后神經壓迫癥狀減輕但未消失者，可給予對癥藥物，術后觀察2～3個月，如進行性加重或仍不恢復可手術探查。同時術中避免將外架固定于極度掌屈尺偏位，以免術前無癥狀患者，因術后腕管容積急劇減少出現(xiàn)神經損害癥狀。

3.4 拇長伸肌腱 術中注意恢復橈骨遠端背側骨皮質光滑，尤其是Lieter結節(jié)部位骨皮質，避免出現(xiàn)遲發(fā)型肌腱斷裂［6］。該組病例常規(guī)術中將拇長伸肌腱常規(guī)置于皮下，術后未見明顯肌力減弱及弓弦效應，而且有效的避免了肌腱磨損及斷裂等并發(fā)癥。

3.5 骨質疏松 老年橈骨遠端骨折的患者有很大一部分患有骨質疏松癥。術前常規(guī)做骨密度檢查，一期同時治療骨質疏松癥，對于術后功能恢復避免再骨折起到至關重要的作用［7］。

3.6 患者術后功能鍛煉 橈骨遠端骨折術后6周左右骨痂形成，基本可以去除外固定架，術后早期功能鍛煉，可以早期磨合關節(jié)軟骨，減少創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生。術后早期功能鍛煉可以避免引起反射性交感神經營養(yǎng)不良(Sudeck骨萎縮)及肩手綜合征［8］。故去除外固定架后門診常規(guī)每周復查1次，記錄關節(jié)相關活動情況，必要時輔以手法或康復科功能鍛練，對于術后患肢功能恢復起到至關重要的作用。其中2例療效差的患者均為術后懼怕疼痛，拒絕功能鍛煉，盡管骨折復位好，但腕關節(jié)功能很差，故術后患者的康復治療非常重要。

新鮮老年橈骨遠端C型骨折，術前合理計劃手術方案，術中嚴格操作，術后合理康復訓練，可以取得較好的療效。橈骨遠端外固定架結合克氏針三角形固定治療橈骨遠端C型骨折的治療方法及療效可靠，值得推廣［9］。

1 Rikli DA，Regazzoni P.Fractures of the distal end of the radius treated by internal fixation and early function.A preliminary report of 20 cases.J Bone Joint Surg(Br)，1996，78:588-592.

2 劉云鵬，劉沂主編.骨與關節(jié)損傷和疾病的診斷分類及功能評價標準.第1版.北京:清華大學出版社，2002.207.

3 榮國威，王承武主編.骨折.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004.379，397.

4 顧昕，樓列名，李少華.鋼板內固定與經皮克氏針固定治療橈骨遠端骨折療效比較.中華創(chuàng)傷雜志，2009，25:141-144.

5 雷榮福，洪華，董凱，等.橈骨遠端掌側鎖定鋼板內固定治療橈骨遠端骨折.中國骨與關節(jié)損傷雜志，2012，27:648.

6 張長青，張偉譯.骨折手術技巧圖解.第1版.上海:上?？茖W技術出版社，2011.107-122.

7 魏培建，支忠繼，邸軍.骨質疏松性骨折的診治進展.河北醫(yī)藥，2009，31:3417.

8 張長青，施慧鵬主編.骨科專家病例解析叢書創(chuàng)傷.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011.35-51.

9 婁宏亮，李志國，連霄飛，等.外固定架聯(lián)合鋼板及克氏針內固定治療老年橈骨遠端不穩(wěn)定粉碎性骨折.中國骨與關節(jié)損傷雜志，2012，27:649-650.