蔡麗 楊莉萍 何麗

近年來(lái)，隨著抗菌素及激素在臨床的廣泛應(yīng)用，真菌性鼻竇炎的發(fā)病有上升趨勢(shì)［1］。目前，鼻內(nèi)鏡手術(shù)因其獨(dú)特的視角效果，已廣泛應(yīng)用于真菌性鼻竇炎的治療之中。真菌性鼻竇炎中真菌性上頜竇炎發(fā)病率最高，其次是篩竇，蝶竇的發(fā)病率最低，未發(fā)現(xiàn)額竇病例。現(xiàn)將我院2011年1月至2013年1月36例非侵襲性真菌性鼻竇炎患者的鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療效果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料36例中男24例，女12例;年齡25～65歲，平均年齡40歲。其中非侵襲性真菌性上頜竇炎24例，非侵襲性真菌性篩竇炎10例，合并非侵襲性真菌性蝶竇炎2例，單純性非侵襲性真菌性蝶竇炎2例，患者主要癥狀為頭痛、涕中帶血，鼻阻、膿涕及面頰部脹痛。所有患者術(shù)前均行鼻竇CT掃描，均顯示單側(cè)鼻竇高密度軟組織影，在部分軟組織影中有密度不均勻斑片狀或點(diǎn)狀金屬影，30例上頜竇內(nèi)側(cè)壁骨質(zhì)破壞。

1.2 手術(shù)方法 本組病例手術(shù)均在氣管插管全身麻醉下進(jìn)行，術(shù)中有鼻中隔偏曲影響引流及術(shù)后清理鼻腔的先給予鼻中隔矯正，息肉樣物予以清除，切除鉤突，咬除篩泡，開放上頜竇和/或篩竇或蝶竇，并擴(kuò)大鼻竇口，清除干酪樣物及炎性息肉，用0.9%氯化鈉溶液反復(fù)沖洗上頜竇腔，用30°、70°鼻內(nèi)鏡檢查鼻竇內(nèi)情況，無(wú)病變殘留，術(shù)畢，用膨脹海綿填塞鼻腔，48 h后取出，術(shù)后3 d開始鼻腔沖洗1個(gè)月，術(shù)后每周門診復(fù)查，清理術(shù)腔痂皮、肉芽和囊泡組織，保持鼻腔的通暢引流。全身應(yīng)用抗菌素3 d，術(shù)后病理結(jié)果曲霉菌感染34例，毛霉菌感染2例。

1.3 療效判定［1］以術(shù)后6個(gè)月鼻內(nèi)鏡檢查結(jié)果分為:(1)治愈:術(shù)腔上皮化，竇口開放良好，無(wú)膿性分泌物。(2)好轉(zhuǎn):術(shù)腔上皮化，竇口開放良好，有膿性分泌物。(3)無(wú)效:術(shù)腔上皮化，竇口開放不良或閉鎖，有膿性分泌物。

2 結(jié)果

36例患者除1例無(wú)定期隨訪，其余35例全部治愈，治愈率97.2%，術(shù)后1年隨訪無(wú)復(fù)發(fā)，手術(shù)后無(wú)腦脊液鼻漏、鼻淚管損傷，術(shù)前癥狀如鼻塞、血涕、膿涕、面頰部脹痛等癥狀完全消失。

3 討論

真菌性鼻竇炎是臨床常見的一種特異性鼻竇炎癥，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為主要發(fā)生在長(zhǎng)期使用抗生素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、放射治療后和某些慢性消耗性疾病(如糖尿病、大面積燒傷)的患者。研究發(fā)現(xiàn)，真菌性鼻竇炎亦發(fā)生在沒(méi)有上述基礎(chǔ)疾病的個(gè)體［2］。抗生素的廣泛使用，環(huán)境污染提高了真菌性鼻竇炎的發(fā)病率。隨著國(guó)民健康意識(shí)提高，體檢普及，對(duì)本病認(rèn)識(shí)程度和鼻內(nèi)鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，鼻竇CT技術(shù)及讀片水平不斷提高，提高了真菌性鼻竇炎的發(fā)現(xiàn)率。

真菌是一種條件致病菌，可長(zhǎng)期存在于人體的呼吸道內(nèi)，低氧、低pH值血癥、低免疫功能及高血糖環(huán)境，鼻腔、鼻竇解剖異常導(dǎo)致竇口阻塞，黏膜腫脹，黏膜傳輸功能下降，阻礙鼻腔通氣引流，長(zhǎng)期處于缺氧狀態(tài)，更適合真菌生長(zhǎng)［3］。隨著免疫抑制劑、廣譜抗生素及糖皮質(zhì)激素等大量使用，則誘發(fā)更多不致病的真菌逐漸轉(zhuǎn)化為致病性真菌。最常見的致病菌是曲霉菌屬，毛霉菌致病較少見，曲霉菌是子囊菌類真菌，是條件致病菌，只有在機(jī)體抵抗力下降或某一部位(如鼻腔)抵御侵襲能力降低時(shí)致病。當(dāng)局部環(huán)境為真菌繁殖提供有利條件時(shí)，如鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大、中鼻甲肥大、鼻息肉、慢性鼻竇炎等引起鼻腔、中鼻道、鼻竇通氣引流障礙、分泌物潴留，有利于真菌繁殖，也會(huì)出現(xiàn)致病力。真菌性鼻竇炎的診斷要點(diǎn):(1)首先是患者的機(jī)體免疫力低下:如糖尿病酮癥酸中毒、應(yīng)用抗腫瘤藥物、放療、長(zhǎng)期應(yīng)用激素、長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素、器官移植、HIV患者等。(2)病史中有單側(cè)鼻塞、頭脹痛、流膿涕或膿性臭涕、涕中帶血或回吸性血涕、面部脹痛等癥狀。(3)鼻竇CT提示:單側(cè)竇腔密度不均勻軟組織影及特征性點(diǎn)狀或片狀更高密度的金屬影，少數(shù)病例有鼻竇骨質(zhì)局部吸收改變。(4)鼻腔內(nèi)分泌物呈干酪樣極易破碎的團(tuán)塊或油灰樣分泌物或有大量干痂及壞死組織。(5)分泌物及黏膜組織病理學(xué)檢查可找到菌絲或真菌球。

根據(jù)鼻腔、鼻竇及其周圍組織受侵犯的臨床表現(xiàn)和(或)病理學(xué)特征，判斷真菌菌絲僅僅是停留在黏膜表面，還是侵入并生長(zhǎng)在黏膜內(nèi)、血管內(nèi)或者骨壁破壞，與其接觸的黏膜組織對(duì)真菌的反應(yīng)狀態(tài)，將真菌性鼻竇炎分為侵襲性真菌性鼻竇炎和非侵襲性真菌性鼻竇炎兩種，本文病理均為非侵襲性真菌性鼻竇炎。非侵襲性真菌性鼻竇炎真菌感染局限于竇腔內(nèi)，不累及竇腔黏膜及骨質(zhì)，現(xiàn)代學(xué)者將其分為兩種:(1)真菌球性鼻竇炎:單竇發(fā)病，患者的免疫功能多正常，主要致病菌為曲霉菌。(2)變應(yīng)性真菌性鼻竇炎:患者屬過(guò)敏體質(zhì)，引起超敏反應(yīng)的為暗色孢科家族的成員，可繼發(fā)霉菌感染［4，5］。慢性非侵襲性真菌性鼻竇炎起病隱匿，進(jìn)展緩慢，早期可能表現(xiàn)血性涕或較嚴(yán)重頭痛，隨著病史加長(zhǎng)，可出現(xiàn)眼眶疼痛、牙痛、溢淚等癥狀。病變范圍局限于竇腔內(nèi)，并不侵犯竇腔黏膜和骨質(zhì)，即開放竇口，清除霉菌團(tuán)塊及膿液，達(dá)到充分引流的目的。非侵襲性真菌性鼻竇炎患者的首選治療方法是功能性鼻內(nèi)鏡手術(shù)，而非抗真菌藥物。而手術(shù)治療此病的目的在于徹底清除鼻竇內(nèi)真菌團(tuán)塊，建立良好的鼻腔鼻竇通氣引流。從而完全改變真菌賴以生存的環(huán)境。同時(shí)，術(shù)后更能隨時(shí)處理竇腔存在的問(wèn)題，如清除術(shù)腔肉芽息肉和重新出現(xiàn)的真菌團(tuán)塊，解除粘連，重新擴(kuò)大狹窄的竇口，徹底改變真菌生長(zhǎng)的環(huán)境，有效降低復(fù)發(fā)率。鼻內(nèi)鏡手術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)的區(qū)別不僅是手術(shù)器械的改進(jìn)，更重要的是手術(shù)理念的創(chuàng)新和手術(shù)方式的改進(jìn)。治療真菌性鼻竇炎患者的傳統(tǒng)方法是清理鼻竇黏膜，但術(shù)后出現(xiàn)的鼻竇黏膜重現(xiàn)不易控制，在很大程度上影響手術(shù)的治療效果。而鼻內(nèi)鏡手術(shù)重新認(rèn)識(shí)了鼻竇的微觀解剖結(jié)構(gòu)，關(guān)鍵在于解除鼻竇復(fù)合體的阻塞，盡量保護(hù)鼻竇黏膜，方便恢復(fù)其引流，因此鼻內(nèi)鏡手術(shù)不僅清除病灶，同時(shí)實(shí)現(xiàn)了恢復(fù)功能的雙重目的。

鼻內(nèi)鏡下治療真菌性鼻竇炎創(chuàng)傷小，盡可能切除病變的基礎(chǔ)上，對(duì)鼻腔及鼻竇正常的解剖組織創(chuàng)傷很小，并且視野清晰、恢復(fù)快，術(shù)后清理方便，隨時(shí)處理鼻腔存在的問(wèn)題，減少術(shù)后復(fù)發(fā)，對(duì)治療真菌性鼻竇炎有效、可行，值得臨床推廣應(yīng)用。

1 中華耳鼻咽喉科學(xué)會(huì)，中華耳鼻咽喉科雜志編委會(huì).慢性鼻竇炎鼻息肉臨床分型及內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)(1997年，?？?.中華耳鼻咽喉科雜志，1998，33:134.

2 趙長(zhǎng)青.真菌性鼻—鼻竇炎.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2005，40:236-240.

3 田勇泉，韓德民，孫愛(ài)華主編.耳鼻咽喉頭頸外科學(xué).第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009.75-78.

4 Liu M，Liu HC.Paranasal sinus mycosis.Otorhino Laryngology Head and Neck surgery，2000，7:252-256.

5 張艷紅，楊新明.鼻腔鼻竇真菌感染46例報(bào)道.中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志，2000，6:48-49.