高敏（天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心，天津300192）

維持性血液透析（MHD）是終末期腎臟病患者主要的腎臟替代治療手段［1］，隨著近年來血液透析設(shè)備的改進和技術(shù)的進步，血液透析患者生存期明顯延長，但隨之而來的并發(fā)癥和精神心理衛(wèi)生問題也比較突出，透析并發(fā)癥以及來自家庭、社會的壓力，使患者容易發(fā)生抑郁，對治療和預(yù)后產(chǎn)生了嚴重的影響。抑郁是以情緒低落為主要特征的一類心理疾病，核心癥狀包括心境或情緒低落、興趣缺乏以及樂趣喪失，這是抑郁的關(guān)鍵癥狀。軀體癥狀群包括睡眠紊亂、食欲紊亂、性功能減退、精神喪失、周身不適、自主神經(jīng)功能紊亂等［2］。心理癥狀群包含心理學(xué)伴隨癥狀如焦慮、自責(zé)自罪、認知癥狀以及自殺觀念和行為，還包含精神運動性癥狀如精神運動性興奮與精神運動性激越等。血液透析患者抑郁癥發(fā)病率要高于其他慢性病導(dǎo)致的抑郁癥，尤其高于普通人群，可明顯影響患者的預(yù)后和生存率［3］。在普通人群中抑郁癥的發(fā)生率為2%～4%，在慢性腎臟病患者中20%～30%有臨床抑郁癥狀，這明顯高于其他的慢性病，如充血性心力衰竭患者抑郁癥的發(fā)生率為14%，急性心肌梗死后的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者為16%。

1 維持性血液透析合并抑郁癥的診斷

抑郁是終末期腎臟患者維持性血液透析治療過程中最常見的精神心理問題。抑郁的情緒可以影響到患者的免疫系統(tǒng)功能、營養(yǎng)吸收和治療的依從性，甚至可以提高患者早期死亡的風(fēng)險［4］。心理上的困惑和實際上腎功能的丟失、在工作和家庭中角色的轉(zhuǎn)換、性功能的改變均可以導(dǎo)致抑郁的發(fā)生。尿毒癥毒素，尤其是在不充分透析的情況下，亦可導(dǎo)致抑郁。在實際工作中對透析患者抑郁發(fā)生的診斷并不容易，因為缺乏實際的診斷標準，特別是在有很嚴重身體疾病的患者群體中。抑郁兼有心理和身體的雙重癥狀，許多嚴重的抑郁癥實際上是尿毒癥的后遺癥或臨床表現(xiàn)，這樣診斷就更加困難。當55.55%的抑郁癥狀不能被物理學(xué)檢查或?qū)嶒炇覚z查所解釋，則一定需要實施精神病學(xué)的咨詢。醫(yī)生也許會有各種各樣簡潔的對于透析患者抑郁癥的自我判斷標準，通常終末期腎臟患者對他們所患的疾病有很強烈的憂郁感，有時甚至超過疾病本身，這可以作為判斷抑郁程度的指標。最重要的是將抑郁癥的癥狀與尿毒癥本身的癥狀區(qū)別開來，因為許多尿毒癥臨床癥狀如疲乏、食欲減退、睡眠規(guī)律的紊亂，也是抑郁癥的顯著特征［5］。

Watnick等［6］認為由于抑郁在血液透析患者中十分普遍，且對患者有嚴重影響，因此Beck抑郁自評量表（beck depression inventory，BDI）是預(yù)測抑郁的很好指標。Watnick等［6］發(fā)現(xiàn)在MHD患者中，BDI的靈敏度為91%，特異度為86%，陽性預(yù)測值為59%，陰性預(yù)測值為98%，Kappa值為0.65。

2 抑郁患者的心理防御機制

心理防御機制是自我用來與本我和超我壓力對抗的手段。當自我受到本我和超我的威脅而引起強烈的焦慮和罪惡感時，焦慮將無意識地激活一系列防御機制，以某種歪曲現(xiàn)實的方式來保護自我，以緩和或消除不安和痛苦。防御機制的啟動是人人可能都會碰到的情況，適度地使用可以緩解壓力和焦慮，促進對應(yīng)激源的適應(yīng)；然而過度地使用，以致對任何有意識的或無意識的不愉快情感都做出刻板的、不加選擇的、公式化的防御反應(yīng)，便是病態(tài)。按照成熟度進行分類心理防御機制有3種形式：① 中間防御機制，包括反向形成、解除、理想化等。維持性血液透析患者的心理防御機制，很少有文獻涉及。② 成熟的防御機制，包括升華、壓抑、幽默。③ 不成熟的防御機制，包括投射、被動攻擊行為、退行等。在臨床心理學(xué)和心理衛(wèi)生專業(yè)領(lǐng)域內(nèi)防御機制多被看作是個體對付各種緊張性刺激、維護健康安寧的無意的心理手段，它不僅僅能反映本人的性格特征，而且客觀地存在于人一生的生理、心理和社會活動之中。已有研究表明心理防御機制的動用同年齡、心理健康水平密切相關(guān)。抑郁障礙是很常見的精神障礙。經(jīng)典心理動力學(xué)理論認為，特殊的防御方式可能和疾病或癥狀之間存在著特定的聯(lián)系。在1926年弗洛伊德就提出特殊的防御機制可能與精神障礙之間存在著特定的聯(lián)系，但很少有研究證實這種關(guān)系存在［7］。Spinhoven（1998）通過設(shè)置對照的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，良好的心理防御機制可使人類在遇到危險時較少產(chǎn)生焦慮、抑郁癥狀的情況［8］。郝繼蓮等［9］和藍利明等［10］研究表明抑郁癥患者心理防御方式存在明顯的中間型和不成熟傾向。但長期使用不成熟和中間型防御方式可影響人的健康。洪煒等［11］對76例診斷為抑郁障礙的患者進行測試，結(jié)果表明，抑郁障礙患者所經(jīng)歷過的生活事件及他們對這些生活事件所采取的不適當?shù)男睦矸烙鶛C制，在其抑郁障礙的發(fā)病過程中起著重要作用。這些表明抑郁癥患者過度使用不成熟和中間型的防御方式是其臨床癥狀產(chǎn)生的病理心理基礎(chǔ)，同時也是進行心理治療或心理干預(yù)的核心靶癥狀。

3 維持性血液透析合并抑郁癥的護理干預(yù)

隨著透析技術(shù)的發(fā)展和普及，越來越多的終末期腎臟病患者得到挽救，延長了患者的生存時間，但是患者的心理健康水平較一般人群低。研究顯示，抑郁不良情緒可以降低患者的依從性［12］，影響患者的生活質(zhì)量［13］。對MHD患者提供人性化的護理，最大限度地滿足患者的要求、為患者提供疏導(dǎo)、安慰和鼓勵方面的護理，使患者在生理-心理-社會上處于良好的健康狀態(tài)，具有非常重要的臨床意義。因此，如何減輕患者生理、心理痛苦，提高生活質(zhì)量成了現(xiàn)代醫(yī)療護理工作中的熱點。目前，國內(nèi)外對提高MHD患者心理健康水平的干預(yù)措施多種多樣。Rahimi等［14］采用從入院評估到出院隨訪連續(xù)護理干預(yù)模式有效地降低了MHD患者的焦慮、抑郁，緩解了壓力。多數(shù)情況下，MHD患者心理健康水平低與其缺乏相應(yīng)的知識有關(guān)。認知行為療法（cognitive behavior therapy，CBT）是一組通過改變思維或信念和行為的方法來改變不良認知，達到消除不良情緒和行為目的的短程心理治療方法。Weiner等［15］對22個透析中心69例MHD 患者進行認知行為干預(yù)，提高患者的認知水平和依從性，從而提高患者的心理健康水平。Duarte等［16］也證實了認知行為方法的有效性。

目前，國內(nèi)對 MHD 患者心理狀況的干預(yù)措施比較廣泛。許際華等［17］對60例MHD患者進行血液透析及有關(guān)知識宣教、并發(fā)癥的預(yù)防、透析間期的飲食指導(dǎo)及合理用藥、動靜脈瘺口的護理、心理護理以后，抑郁患者比例由83.3%降至35.0%，取得明顯效果。金鑫等［18］采取了以5E，即鼓勵（encouragement）、教育（education）、鍛煉（exercise）、工作（employment）和評估（evaluation）為核心的康復(fù)治療，使血液透析患者的焦慮、抑郁狀況得到了較好的改善。丁裙芝等［19］對85例住院MHD患者進行調(diào)查，針對發(fā)生抑郁的原因提出強病區(qū)安全管理，實施人性化衛(wèi)生服務(wù)的針對性措施?？娪裥愕龋?0］通過對72例MHD 患者實施6 個月的護理人文關(guān)懷，使患者的焦慮狀態(tài)由27.50%降至9.72%，取得了令人滿意的效果。侯永梅等［21］隨機對照研究中，對MHD患者使用漸進性肌肉放松訓(xùn)練和腦波同步治療后，患者心理健康狀況、總體生活質(zhì)量及生化指標都取得了良好效果。汪群［22］對100例MHD患者實施3個月的宣教活動，明顯改善了患者的抑郁和焦慮水平。趙艾青［23］對121例MHD患者，實施針對性的心理護理。通過及時發(fā)現(xiàn)患者的心理問題，并采取有效的心理護理，能提高患者的心理調(diào)節(jié)和社會適應(yīng)能力，提高患者的生活質(zhì)量，延長其生存時間。目前，音樂療法已廣泛應(yīng)用于臨床慢性疾病，特別是在慢性腎病領(lǐng)域。 研究顯示，對 MHD 實施音樂療法可以緩解緊張性焦慮、促進睡眠、減輕疼痛。沙含蕓等［24］對MHD患者采取透析前、透析中、透析后舒適護理干預(yù)，有效改善了患者的不良情緒，提高了患者的滿意度。

綜上，維持性血液透析是腎臟替代治療中應(yīng)用最普遍的方法。它在延長患者生命的同時也會對患者的心理及生理造成影響，而對心理方面的影響是主要的，尤其抑郁是最常見的心理并發(fā)癥。了解影響維持性血液透析患者抑郁產(chǎn)生的相關(guān)因素及其心理防御特征，可以為醫(yī)務(wù)工作者對其進行有針對性的護理提供證據(jù)，有利于促進患者的健康水平。