張鵬，郝俊文，俞能旺，李香鐵，張愛民（.遼寧醫(yī)學院濟南軍區(qū)總醫(yī)院研究生培養(yǎng)基地泌尿外科，山東 濟南 5003；.濟南軍區(qū)總醫(yī)院泌尿外科，山東 濟南5003）

隨著腎移植手術的不斷發(fā)展和新型免疫抑制劑的廣泛應用，移植腎的存活率不斷提高［1］，因此腎移植術成為終末期腎病患者的最佳選擇。但是由于供腎短缺，大多數(shù)患者仍需選擇替代治療來等待腎移植。在此其間，這些患者在尿量較少的基礎上逐漸變?yōu)闊o尿。長時間的少尿或無尿會引起膀胱失用性萎縮和下尿路功能障礙。當此類患者在成功完成腎移植手術后，尿液產(chǎn)生立即恢復正常，下尿路功能很難在短時間內(nèi)適應，因此腎移植術后患者的下尿路癥狀逐漸突顯，尤其是夜尿增多較為明顯。本院調(diào)查分析了成功腎移植術后非老年男性受者的夜尿情況，并探討造成該現(xiàn)狀的原因及相關危險因素。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2013年10月25日參加本院腎友會的所有腎移植術后患者作為調(diào)查對象，將其中符合下列納入標準及排除標準的患者作為研究對象。納入標準：① 年齡為18～50歲的男性受者；② 血肌酐小于150 μmol/L；③ 問卷內(nèi)容填寫完整；④ 符合自愿原則。排除標準：患者目前存在下列任何一種情況者：① 近一個月內(nèi)發(fā)生過泌尿系統(tǒng)感染；② 正在留置導尿管；③ 輸尿管支架管未拔除；④ 已經(jīng)進行尿流改道（輸尿管皮膚造口）；⑤ 已診斷存在移植腎結(jié)石、移植腎輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石或移植腎積水、泌尿系統(tǒng)腫瘤及膀胱無功能（神經(jīng)源性膀胱）或伴有尿失禁癥狀；⑥ 存在膀胱以下尿路梗阻（膀胱頸梗阻、尿道狹窄、尿道口狹窄）；⑦ 近一個月內(nèi)口服或注射利尿劑；⑧ 診斷伴有糖尿病。

1.2 相關定義

按照Bristol研究所的定義，夜尿癥是指夜間（從入睡到起床）排尿次數(shù)大于或等于2次［2］。

本研究中“非老年”特指年齡18～50歲。

1.3 資料收集

采用自我完成的問卷調(diào)查，內(nèi)容包括腎移植手術前后主要臨床記錄特征、國際前列腺癥狀評分表（IPSS）、生活質(zhì)量評分表（QOL）、國際尿失禁評分表。具體內(nèi)容包括：知情同意書、姓名、性別、出生日期、身高、體重、導致終末期腎病的原因、替代治療種類及術前總透析時間、手術前24小時尿量、進行腎移植的次數(shù)及種類、目前肌酐水平、目前24小時液體攝入量、白天排尿次數(shù)、IPSS評分表、生活質(zhì)量評分表及國際尿失禁評分表。

所有問卷均在腎友會會場發(fā)放，由同一位醫(yī)師統(tǒng)一指導填寫。由患者本人親自填寫，或者患者口述親屬代替其填寫，并當場收回，回答時間為5～10分鐘。

1.4 統(tǒng)計學分析

應用SPSS統(tǒng)計軟件（17.0版）進行數(shù)據(jù)分析處理，計數(shù)資料用率表示，各組間比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 調(diào)查結(jié)果及一般資料特征

調(diào)查問卷共發(fā)出182份，回收120份，1份有尿失禁癥狀，25份基本內(nèi)容填寫不全，66份年齡＞50歲，共90份問卷符合此次研究的條件。90例患者的腎移植手術時間為1992年6月至2013年9月，平均年齡36歲（18～49歲），平均術后時間4.2年（1個月～21年），血肌酐平均105 μmol/L（68～149 μmol/L），IPSS評分平均 3.3 分（1～15分），QOL評分平均1.2分（0～4分）。90例患者中61例（67.8%）出現(xiàn)夜間排尿次數(shù)≥2次，76例（84.4%）患者對目前的生活質(zhì)量表示滿意，69例（76.7%）患者24小時液體攝入量大于2 000 ml。成功腎移植受者手術前后相關特征的頻數(shù)分布見表1。上述患者年齡、腎移植術后時間均以2013年10月25日為截止時間。

2.2 腎移植受者手術前后相關危險因素與夜間排尿次數(shù)的關系

腎移植術前尿量與夜尿次數(shù)無統(tǒng)計學相關性（P＞0.05）（見表2），腎移植術前總透析時間與夜尿次數(shù)無統(tǒng)計學相關性（P＞0.05）（見表3），目前24小時液體攝入量與夜尿次數(shù)無統(tǒng)計學相關性（P＞0.05）（見表4），腎移植術后時間與夜尿次數(shù)無統(tǒng)計學相關性（P＞0.05）（見表5）。

表1 成功腎移植受者手術前后特征的例數(shù)分布

表2 腎移植術前尿量與夜尿次數(shù)的關系

表3 腎移植術前總透析時間與夜尿次數(shù)的關系

表4 目前24小時液體攝入量與夜尿次數(shù)的關系

表5 腎移植術后時間與夜尿次數(shù)的關系

3 討 論

檢索腎移植術后下尿路癥狀文獻發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)有1例二次腎移植后駝峰狀尿量變化的報道［3］。國外關于此癥狀的研究結(jié)果均證實，夜尿癥是大多數(shù)腎移植受者長期伴隨的儲尿期癥狀。我們以本次調(diào)查的結(jié)果與國外同類研究進行分析對比，并探討引起夜尿癥的相關危險因素及原因。van der Weide等［4］調(diào)查了63例腎移植術后受者，發(fā)現(xiàn)39例（61.9%）的受者存在夜尿癥，且其中大約42例（66.7%）的患者術后2～3年仍然存在此類癥狀。我們的調(diào)查結(jié)果也同樣顯示，67.8%的患者出現(xiàn)夜間排尿次數(shù)≥2次。

由于導致腎移植術后患者出現(xiàn)夜尿癥的病因尚不明確，此次研究將腎移植手術前后相關危險因素與夜尿情況進行了調(diào)查，并作統(tǒng)計學分析，結(jié)果卻發(fā)現(xiàn)腎移植術前24小時尿量、腎移植術前總透析時間、目前24小時液體攝入量及腎移植術后時間與夜尿次數(shù)均無統(tǒng)計學相關性。

一般認為長時間的替代治療使終末期腎病患者在尿量較少的基礎上逐漸變?yōu)闊o尿，膀胱出現(xiàn)失用性萎縮和下尿路功能障礙。在腎移植受者恢復泌尿功能以后，大量的尿液在膀胱容量減小的情況下更容易出現(xiàn)尿頻和夜尿增加。本次研究結(jié)果和van der Weide等［5］調(diào)查均證實腎移植術前尿量、術前總透析時間與夜尿次數(shù)無明顯統(tǒng)計學相關性。結(jié)合本次調(diào)查對象平均術后時間為4.2年，考慮出現(xiàn)這一結(jié)果的原因可能是功能障礙的膀胱具有自我修復的能力。Mizerski等［6］調(diào)查了102例腎移植術后受者發(fā)現(xiàn)膀胱容量和順應性在術后24周后恢復正常。如果術后膀胱瘢痕愈合、膀胱壁增厚，將嚴重限制膀胱自我修復。因此懷疑夜尿增多與部分患者的膀胱功能恢復受限有關。van der Weide等［5］同樣懷疑腎移植術后受者尿頻、夜尿增多與膀胱瘢痕愈合、膀胱壁增厚有關。而且膀胱瘢痕愈合、膀胱壁增厚容易導致膀胱內(nèi)壓力增高，若長期存在，將導致移植腎、輸尿管積水擴張，嚴重影響移植腎功能。

腎移植受者接受去神經(jīng)支配的腎臟，導致自身激素調(diào)節(jié)尿液產(chǎn)生的晝夜節(jié)律性發(fā)生改變，將進一步加重夜間排尿次數(shù)。另外腎移植術后受者夜尿的較高發(fā)生率，暗示較大的夜間排尿量，容易導致膀胱壁肌層過度牽伸，逐漸引起膀胱容量增大。van der Weide等［7］根據(jù)夜間排尿量與膀胱容量的關系推測腎移植術后成人受者存在膀胱容積增大的現(xiàn)象。van der Weide等［8-9］研究發(fā)現(xiàn)，78%的腎移植兒童受者膀胱容量增大至同齡兒童膀胱容量的1.75倍，且該組兒童受者中50%存在殘余尿、48%發(fā)生過尿路感染。因此，腎移植受者的膀胱既可能是縮小的也可能是擴大的。但不管膀胱太小或太大，均容易進一步加重下尿路癥狀的發(fā)生。

調(diào)查還發(fā)現(xiàn)69例（76.7%）患者24小時液體攝入量大于2 000 ml，這與腎移植術后患者通常被建議適量增加飲水的慣例相一致。我們懷疑此與夜尿增加有關，但上述研究發(fā)現(xiàn)24小時液體攝入量與夜尿增多無統(tǒng)計學相關性。Zermann等［10］也同樣證實這個發(fā)現(xiàn)，并認為夜尿增多可能是大量液體攝入、長時間的透析、去神經(jīng)支配的腎臟、社會心理壓力及伴隨疾病等多種因素共同影響的結(jié)果，并不是單一因素所致。

另外，腎移植術后約80%～90%的受者存在高血壓［11］。Natsume［12］研究證實高血壓在增加夜間排尿次數(shù)方面具有重要作用，具體機制尚不清楚。影響夜間排尿次數(shù)的因素還包括睡眠障礙、社會心理壓力、導致終末期腎病的原發(fā)病等，但是目前尚不清楚這些因素對下尿路癥狀的影響程度，尚待進一步研究［13-14］。總之，夜尿增多可能是上述各種危險因素共同作用的結(jié)果。

盡管夜尿癥是腎移植術后受者普遍存在的現(xiàn)象，但本次研究發(fā)現(xiàn)76例（84.4%）對目前的排尿癥狀表示滿意。這種現(xiàn)象暗示大多數(shù)患者對夜尿增多并不抱怨，甚至認可。原因可能是由于他們終于擺脫了長期透析帶來的不便，現(xiàn)在僅有的排尿癥狀比以前的無尿更容易得到認可；另外他們可能認為排尿次數(shù)的增加是移植腎仍在正常工作的標志。因此，大多數(shù)患者并不擔心或抱怨夜尿癥狀，并且很少患者因為此癥狀去就診。

本次研究的優(yōu)點是僅選擇小于50歲的男性受者為研究對象，最大限度地減少了前列腺增生對夜尿癥的影響；同時考慮到腎移植術后長期口服免疫抑制藥物，女性泌尿系統(tǒng)感染或菌尿的發(fā)病率較高，會對結(jié)果產(chǎn)生影響，故未選擇女性患者作為此次研究的調(diào)查對象；本研究未入選伴有泌尿系統(tǒng)感染、膀胱以下尿路梗阻、應用利尿劑及患有糖尿病等患者，盡可能排除上述因素對結(jié)果的影響。缺點是所有患者均來自同一個移植中心，調(diào)查回復率較低，很容易導致選擇偏倚。再加上來參加腎友會的患者一般情況較好，容易低估夜尿癥的發(fā)病率。另外缺少對照組，論證強度較弱。此次調(diào)查報告涉及內(nèi)容用來評估下尿路功能尚屬不足，需增加超聲檢測殘余尿量，以及用尿動力學檢查評估膀胱有效容量、逼尿肌功能及尿流率等指標。本次研究僅作為初步證據(jù)，其后為了更加準確地探討成功腎移植術后患者夜尿癥病因及相關危險因素，還需要設立對照組，并且需要更大的樣本容量。

綜上所述，夜尿癥是成功腎移植術后非老年男性受者中普遍存在的現(xiàn)象。本次研究表明該癥狀可能是由多種危險因素相互作用的結(jié)果，且并未對該類人群的生活質(zhì)量產(chǎn)生重大的不良影響。