薛丹楓 徐 英

(天津中醫(yī)藥大學(xué)2012級七年制碩士研究生，天津 300073)

1 天津中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院腎二科，天津 300120

張大寧教授為我國著名腎病學(xué)專家，從事臨床工作近50余載，擅長治療各種急慢性腎臟疾病，對于腎性血尿、蛋白尿的治療，采用補(bǔ)氣活血、升提固澀之法，臨床每獲良效。今將張教授治療腎性血尿的思路與方法整理如下。

腎性血尿是泌尿系統(tǒng)疾病常見的臨床表現(xiàn)之一，主要表現(xiàn)為無痛性肉眼血尿或鏡下血尿，是排除尿路感染、結(jié)石、結(jié)核、腫瘤等腎外出血因素，紅細(xì)胞從腎小球隨尿液排出體外的疾病。腎性血尿?qū)僦嗅t(yī)學(xué)尿血、溺血、溲血等范疇［1］。多數(shù)患者病程遷延，目前西醫(yī)尚缺乏有效治療方法，而中醫(yī)治療腎性血尿有著不可替代的臨床優(yōu)勢。

1 病因病機(jī)

中醫(yī)的精有多種含義，從液態(tài)精華物質(zhì)的角度出發(fā)，血屬于廣義之精范疇?！胺蚓撸碇疽?，宜藏而不宜泄”，精微物質(zhì)失于封藏，隨尿液排出體外，即可形成血尿。脾為后天之本，主運(yùn)化;腎為先天之本，主藏精。脾腎虧虛，則精微無以封藏固攝。加之濕、熱、瘀等病理因素夾雜，使腎性血尿纏綿難愈。

1.1 脾腎虧虛為本 腎主藏精，如《素問·六節(jié)臟象論》曰“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也”，腎元衰疲，腎氣不固則精微失于封藏;脾主升清，脾之用全在于脾氣主升，脾氣健旺，升舉有序，則精微正常輸布運(yùn)行，脾虛運(yùn)化無力，則脾不升清，失于固攝，精微隨氣下陷，則發(fā)為尿血。

1.2 濕熱瘀血為標(biāo) 腎性血尿病機(jī)以虛為主，但病程中往往夾雜濕、熱、瘀。濕熱下注，損傷腎絡(luò)，血不循經(jīng)則尿血。另外，腎性血尿病程遷延，久病入絡(luò)，瘀血阻滯脈絡(luò)，致血不循經(jīng)，溢于脈外，發(fā)為血尿。

2 治療思路與方法

張教授認(rèn)為腎性血尿病機(jī)以虛為本?！疤摗敝饕瞧⒛I之氣虧虛。腎氣虧虛，封藏失職，脾氣虧虛，失于固攝，精微不固，故治以“補(bǔ)氣升提”為大法。臨床重用黃芪補(bǔ)益脾腎;巧用升麻升舉清陽;以白術(shù)、芡實(shí)健脾益氣，固腎益精。

腎性血尿病程遷延，久病致瘀，久病入絡(luò)，因虛致瘀［2］。故止血同時(shí)勿忘祛瘀，瘀血去則新血生，離經(jīng)之血方能循其常道，臨床以丹參、川芎、三七活血祛瘀，“止血不留瘀”。兼有濕熱者，以仙鶴草、茜草、苧麻根、白茅根合用涼血止血;車前子、土茯苓、薺菜花利濕化濁;女貞子、墨旱蓮滋陰清熱止血。

3 特色用藥

張教授治療腎性血尿重用黃芪。黃芪始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，性味甘、微溫，歸脾、肺經(jīng)。具有益氣升陽、固表止汗、利水消腫和托毒生肌的功效［3］。在相當(dāng)長的一個(gè)時(shí)期內(nèi)，黃芪被認(rèn)為是補(bǔ)脾肺之氣之藥，如《本草匯言》曰“黃芪，補(bǔ)肺健脾，實(shí)衛(wèi)斂汗，驅(qū)風(fēng)運(yùn)毒之藥也”。然其還有補(bǔ)腎之功效，至唐代《藥性論》黃芪“補(bǔ)虛”乃為“內(nèi)補(bǔ)”，“治發(fā)背。內(nèi)補(bǔ)，主虛喘，腎衰耳聾，療寒熱”，提出了黃芪的補(bǔ)腎功效。元代王好古在《湯液本草》中指出黃芪有“益胃氣，柔脾胃，去肌熱，補(bǔ)腎臟元?dú)狻敝?，明確指出黃芪可以“補(bǔ)腎臟元?dú)狻?。之后《醫(yī)林改錯(cuò)》的補(bǔ)陽還五湯、《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》的升陷湯，其中黃芪的應(yīng)用皆有“補(bǔ)真氣、補(bǔ)元?dú)?、補(bǔ)腎氣”的概念。近年，以黃芪為主的方劑已被廣泛運(yùn)用于腎臟疾病的治療。張教授臨床喜用大劑量黃芪治療慢性腎臟疾病如腎性血尿、腎性蛋白尿等，用量可達(dá)60～120 g，臨床療效頗佳。

在大劑量使用黃芪同時(shí)，配合使用小劑量溫性活血藥川芎。川芎《本經(jīng)》性辛溫，有活血行氣、祛風(fēng)止痛之功，其性升散，性善疏通，活血行氣祛瘀，為“血中之氣藥”。慢性腎臟疾病多“氣虛血瘀”、“日久血瘀”。川芎性溫，“血得溫則行”，使瘀血得化，氣血均行，實(shí)為臨床常用的藥物。

張教授治療腎性血尿善用升麻。升麻最早見于《神農(nóng)本草經(jīng)》。《本草匯言》曰:“升麻……此升解之藥……下陷可舉，內(nèi)伏可托，諸毒可拔。”現(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為，升麻辛、甘，微寒，歸肺、脾、胃、大腸經(jīng)，有發(fā)表透疹、清熱解毒、升陽舉陷之功［4］。金元時(shí)期李東垣正式提出“升提、升陽”的概念?！镀⑽刚摗分a(bǔ)中益氣湯，方中用升麻、柴胡相配，引人參、黃芪、白術(shù)、甘草上行，助人參、黃芪升提清陽，以升清降濁，共達(dá)益氣升陽舉陷之功，《東垣試效方》之普濟(jì)消毒飲，取升麻舉散升提且解毒之功，與黃芩、黃連、玄參、板藍(lán)根等清熱藥配伍，引諸藥入陽明經(jīng)。

升麻專入脾胃之經(jīng)，善引脾胃清陽之氣上升，并引諸藥入陽明之經(jīng)。在血尿治療中，取升麻升舉清陽之功，其與黃芪、白術(shù)、芡實(shí)等補(bǔ)益藥配伍，引藥上行，增強(qiáng)其補(bǔ)氣作用，補(bǔ)氣升提相得益彰，清陽升則精微得固，血尿消失。臨床中在補(bǔ)益脾腎、祛瘀止血的基礎(chǔ)上加用升麻，使腎炎血尿癥狀及指標(biāo)得到改善，療效頗佳。

4 典型病例

雷某，女，38歲。2012-06-16初診。腰痛伴鏡下血尿1年?；颊?011年初因腰痛，查尿常規(guī)發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞，腎穿示:系膜增生性IgA腎病，未系統(tǒng)治療。2011-06發(fā)現(xiàn)尿隱血陽性，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院服中藥效果不佳。尿常規(guī):尿隱血(BLO)(+++)。慕名請張教授診治?？淘\:腰痛，乏力，尿色深，納呆，腹脹，大便調(diào)，舌黯紅，苔白微膩，脈沉細(xì)。血壓14.7/11.3 kPa(110/85 mmHg)。尿常規(guī):BLO(+++)。紅細(xì)胞(RBC)20～30個(gè)/高倍視野(HP)，尿相差鏡檢紅細(xì)胞計(jì)數(shù)32 000個(gè)/mL，畸形紅細(xì)胞100%。中醫(yī)診斷:尿血(脾腎虧虛兼血瘀)。西醫(yī)診斷:慢性腎炎，系膜增生性IgA腎病。腰為腎之府，腎氣虧虛，腰脊失養(yǎng)則腰痠;脾主四肢百骸，脾氣虧虛則肌肉失于榮陽，故見乏力;腎虛封藏失職，脾虛失于固攝，精微物質(zhì)隨小便下泄，則見小便色深;久病多瘀，舌黯紅，苔白，脈沉細(xì)為虛、瘀之征。治宜補(bǔ)氣活血，升提固澀。處方:黃芪120 g，炒白術(shù) 30 g，芡實(shí) 60 g，金櫻子30 g，五味子60 g，升麻 30 g，車前子(包)30 g，土茯苓30 g，薺菜花30 g，丹參30 g，川芎30 g，三七 30 g，仙鶴草 30 g，茜草 30 g，苧麻根 30 g，白茅根30 g，女貞子30g，墨旱蓮30 g。10劑。3 d 1劑，水煎2次共取汁1 800 mL服，每次300 mL，每日2次服，囑患者慎起居，避風(fēng)寒，忌海鮮、羊肉、辛辣，飲食宜清淡。2012-12-24二診，腫消，腰痠，便溏，舌淡黯，苔白，脈沉細(xì)。尿常規(guī):尿蛋白(PRO)(±)，BLO(+)，RBC 6～8個(gè)/HP。尿相差鏡檢紅細(xì)胞計(jì)數(shù)12 000個(gè)/mL。處方于前方加補(bǔ)骨脂30 g。2013-03-04三診，繼用前方，2次尿常規(guī)均陰性。尿相差鏡檢＜8 000個(gè)/mL。

按:本方重用黃芪以扶正固本，補(bǔ)脾腎之氣，脾腎之氣漸復(fù)則氣血化源充足，正氣漸盛以勝邪氣;白術(shù)、芡實(shí)、金櫻子、補(bǔ)骨脂健脾益氣，固腎益精，與五味子合用又有收斂固澀之功;升麻升陽舉陷，清陽升則精微得固，并可引藥上行，增強(qiáng)方中黃芪、白術(shù)、芡實(shí)等藥物的補(bǔ)氣作用，共達(dá)益氣升陽之功;仙鶴草、茜草、苧麻根、白茅根涼血止血，合車前子、土茯苓、薺菜花等利濕化濁之藥，兼有清利濕熱之功;女貞子、墨旱蓮滋陰益腎。諸藥合用，共奏補(bǔ)氣活血、升提固澀之功。

［1］樊妍妍.腎性血尿辨治探析［J］.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，14(3):58-59.

［2］張大寧，張宗禮，車樹強(qiáng)，等.張大寧學(xué)術(shù)思想研究進(jìn)展:第1輯［M］.天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社，2003:17.

［3］蘇文文，陳仁壽.淺析黃芪的幾種特殊效用［J］.安徽中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，31(5):3-4.

［4］尤春雪，張振秋，侯學(xué)智，等.HPLC波長切換技術(shù)同時(shí)測定升麻、葛根藥對提取物中11個(gè)成分［J］.中成藥，2013，(4):761-765.