羅賽平 黃祥軍 馬娜 張成 郎建 周玉泉

腎結(jié)石是泌尿系統(tǒng)常見病、多發(fā)病，PCNL作為腎結(jié)石的有效治療措施，正在被廣泛應(yīng)用于臨床實(shí)踐中［1］，經(jīng)皮腎鏡單純氣壓彈道碎石殘石率、手術(shù)并發(fā)癥相對較高。傳統(tǒng)開放手術(shù)創(chuàng)傷大，患者恢復(fù)慢，嚴(yán)重影響生活和工作質(zhì)量，因此尋求一種可以快速、有效、經(jīng)濟(jì)的治療方法成為腎結(jié)石的研究方向。瑞士EMS第三代超聲/彈道碎石清石系統(tǒng)(lithoclastmaster)將氣壓彈道碎石、超聲碎石與負(fù)壓吸附系統(tǒng)合三位一體，在粉碎結(jié)石的同時(shí)就能將結(jié)石碎屑高效地清除出體外。氣壓彈道聯(lián)合超聲吸附碎石清石系統(tǒng)，可有效降低腎內(nèi)壓，水吸收少，尿外滲發(fā)生率低，碎石清石成功率高，尤其適用于體積較大的感染性結(jié)石患者。2010年2月至2012年12月我院腎結(jié)石患者采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲吸附碎石清石術(shù)進(jìn)行治療，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者238例，252例腎臟，其中男162例，女76例;年齡17～73歲，平均年齡46.8歲;結(jié)石位于左側(cè)102例，右側(cè)110例，雙側(cè)26例;結(jié)石直徑1.5～5.1 cm;腎臟伴有不同程度積水188例，膿腎18例，尿路感染48例;開放手術(shù)后復(fù)發(fā)結(jié)石22例，曾行體外沖擊波碎石(ESWL)失敗33例，術(shù)前發(fā)熱32例。經(jīng)抗生素治療后手術(shù)，所有患者術(shù)前均行B超、腹部平片、CT、靜脈尿路造影、尿細(xì)菌培養(yǎng)等檢查，術(shù)前評估患者耐受情況。病例選擇標(biāo)準(zhǔn):需要外科手術(shù)干預(yù)的腎結(jié)石。排除嚴(yán)重心肺功能不全、凝血機(jī)制障礙、尿路急性感染、嚴(yán)重脊柱側(cè)彎等患者［2］。

1.2 方法 患者采用連續(xù)硬膜外麻醉(兩點(diǎn)麻醉)或氣管插管全身麻醉，截石位逆行插輸尿管導(dǎo)管至患側(cè)腎盂，改俯臥位，自輸尿管導(dǎo)管逆行注水至腎盂，超聲定位，根據(jù)結(jié)石部位選擇合適的穿刺點(diǎn)及目標(biāo)腎盞，穿刺成功后，引入斑馬導(dǎo)絲，退針，筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張至18 F，置入18 F的Peel-away鞘，9.8 F輸尿管硬鏡確定穿刺通道無誤后，換金屬套管進(jìn)一步擴(kuò)張通道至24 F，置入腎鏡Trocar，置入Wolf 20.8 F經(jīng)皮腎鏡，尋找結(jié)石。采用瑞士EMS公司第三代氣壓彈道聯(lián)合超聲吸附碎石機(jī)進(jìn)行碎石。清除干凈結(jié)石，順行置入5 F或6F雙J管，拔除輸尿管導(dǎo)管，留置20 F腎造瘺管。術(shù)后3 d左右復(fù)查尿路平片(KUB)，如殘留結(jié)石直徑≤0.5 cm，則夾閉腎造漏管24 h后拔除，殘石采用藥物等排石處理。殘石直徑≥1.2 cm，1周后行二期取石;殘石直徑0.6～1.2 cm者行ESWL治療，雙J管術(shù)后1個(gè)月左右拔除。

2 結(jié)果

238例患者，252例腎臟均一期建立經(jīng)皮腎通道，230例腎臟行一期碎石，18例膿腎行經(jīng)皮腎造瘺，4例因出血較多行經(jīng)皮腎造瘺術(shù)，術(shù)后1周由原通道行二期經(jīng)皮腎碎石取石術(shù)，手術(shù)時(shí)間50～160 min，平均手術(shù)時(shí)間(72±5)min;術(shù)中失血量30～500 ml，平均80 ml。平均術(shù)后留置腎造漏管時(shí)間4～5 d，術(shù)后平均住院時(shí)間6 d，結(jié)石清除率為95.4%。術(shù)后感染發(fā)熱者(≥38.5℃持續(xù)≥2 d)19例，占7.9%，根據(jù)尿培養(yǎng)藥敏選用抗生素治療后多數(shù)于5 d內(nèi)恢復(fù)正常，未出現(xiàn)大出血、氣胸、腹部臟器損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。

3 討論

PCNL穿刺是關(guān)鍵，超聲引導(dǎo)下的精準(zhǔn)定位可減少組織損傷，建立優(yōu)良通道，可提高碎石清石率，穿刺盡量經(jīng)腎后盞入路，指向腎盂，能顧及所有腎盞，在此基礎(chǔ)上設(shè)計(jì)好適當(dāng)?shù)耐ǖ?，做到達(dá)到結(jié)石“最直”和“最短”的原則［3］。但第10肋間穿刺術(shù)中發(fā)生胸膜及肺部損傷的并發(fā)癥概率較大，盡量減少使用，文獻(xiàn)報(bào)道，肋間穿刺胸膜損傷的并發(fā)癥發(fā)生概率為0～37%［4，5］。

瑞士EMS第三代超聲/彈道碎石清石系統(tǒng)(lithoclastmaster)的設(shè)備特點(diǎn)［6-10］:(1)氣壓彈道碎石:探針細(xì)，振幅大，碎石效率高。振幅大，結(jié)石移動(dòng);碎片要高壓沖洗、器械取石或自然排石。(2)超聲碎石:超聲發(fā)生器產(chǎn)生連續(xù)超聲波-在轉(zhuǎn)換器內(nèi)產(chǎn)生機(jī)械振動(dòng)能-探針縱向振動(dòng)-撞擊結(jié)石。傳遞過程產(chǎn)生熱能而消耗，探針的長度與能量的衰減呈正相關(guān)。同樣長度的探針，隨著頻率的增加，熱能消耗增加。使用較長的探針，低頻可是能量更有效傳遞。臨床使用的頻率一般為24～26 kHz，探針尖端振幅30～100 μm。調(diào)節(jié)好頻率與振幅，僅對質(zhì)脆、硬的物質(zhì)有破壞作用。探針為中空，灌注液被持續(xù)抽吸出體外，冷卻作用防止熱損傷。冷卻作用的同時(shí)，碎石被吸出體外。處理硬度較高的結(jié)石碎石效果降低。(3)負(fù)壓吸附及吸引系統(tǒng):配合lithoclastmaster吸附及吸引系統(tǒng)，結(jié)石可以被固定于合適的位置。吸附系統(tǒng)亦可以于碎石過程中同時(shí)使用，或在探針抽出后作清潔和吸附碎片之用。

EMS第三代超聲彈道碎石清石系統(tǒng)適用于多發(fā)性、鑄型、復(fù)雜的腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石等泌尿系結(jié)石。臨床應(yīng)用有以下優(yōu)點(diǎn)［11，12］:(1)創(chuàng)傷小:傳統(tǒng)治療腎結(jié)石的方法損傷大、手術(shù)時(shí)間長、易感染，取石不凈易殘留。而EMS第三代超聲彈道碎石清石系統(tǒng)屬于微創(chuàng)手術(shù)，不用開刀，僅在腰部打一小孔即可，利用人體自然尿路通道進(jìn)行治療，患者創(chuàng)傷小、恢復(fù)快。(2)手術(shù)效果明顯，恢復(fù)快:該系統(tǒng)可以在碎石同時(shí)進(jìn)行清理，可以避免結(jié)石殘留，還醫(yī)科對感染組織的分泌物進(jìn)行吸引，對患者生活、工作影響較小。

綜上所述，經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲吸附碎石術(shù)治療腎結(jié)石創(chuàng)傷小，碎石清石率高，水吸收少，尿外滲發(fā)生率低，術(shù)后恢復(fù)快，手術(shù)安全，并發(fā)癥少，設(shè)計(jì)合適的手術(shù)通路，碎石過程認(rèn)真操作，術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理，及時(shí)應(yīng)對并發(fā)癥的發(fā)生，能使PCNL更加安全有效。

1 夏宏輝，張軼庠，葉琪輝，等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡下應(yīng)用第三代彈道超聲波碎石取石系統(tǒng)治療復(fù)雜性腎結(jié)石(附48例報(bào)告).中國內(nèi)鏡雜志，2006，12:46-48.

2 聶興華，李旭，游建平，等.超聲引導(dǎo)下一期雙通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石.中國微創(chuàng)外科雜志，2007，7:942-943.

3 肖寧，蔣宏毅，趙曉昆，等.瑞士EMS第四代碎石清石系統(tǒng)治療復(fù)雜性腎結(jié)石(附52例報(bào)道).現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2009，9:4686-4688.

4 Munver R，Delvechio F，Newman G，et al.Critical analyses of supra-costal access for percutaneous renal surgery.J Urol，2001，166:1242-1246.

5 Kim SC，Kuo RL，Lingeman JE.Percutaneous nephrolithotomy:anupdate.Curr Opin Urol，2003，13:235-241.

6 倪釗，丁國富，王勤章，等.經(jīng)皮腎鏡超聲彈道碎石清石系統(tǒng)治療復(fù)雜性腎結(jié)石(附30例報(bào)告).中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10:317-318.

7 江山.F67.5輸尿管鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲吸附碎石治療腎結(jié)石60例療效觀察.中國醫(yī)藥指南，2012，10:171-172.

8 曹赟杰，宋廣來，徐仁芳，等.經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石術(shù)治療感染性腎結(jié)石.中國微創(chuàng)外科雜志，2011，11:709-711.

9 陳亮，許清泉，王曉峰，等.經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后全身炎癥反應(yīng)綜合征的危險(xiǎn)因素分析.中華泌尿外科雜志，2008，29:173-176.

10 姚劍，歐金華.上尿路結(jié)石的細(xì)菌學(xué)研究及其臨床意義.中華泌尿外科雜志，2005，26:542-544.

11 Michel MS，Troj L，Rassweiler JJ.Complications in percutaneous nephrolithotomy.Eur Urol，2007，5l:899-906.

12 王志勇，于滿，楊慧祥，等.經(jīng)皮腎鏡標(biāo)準(zhǔn)通道下氣壓彈道超聲碎石清石系統(tǒng)治療復(fù)雜性腎結(jié)石(附26例報(bào)告).中國微創(chuàng)外科雜志，2010，10:295-297.