李 興，朱 永，易 鵬

腹腔鏡膽道鏡聯(lián)合鈥激光膽道探查取石治療體會(huì)

李 興，朱 永，易 鵬

目的探討腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合鈥激光治療膽道結(jié)石的療效及應(yīng)用價(jià)值。方法用腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合鈥激光治療肝內(nèi)外膽管結(jié)石24例，經(jīng)膽總管膽道鏡取石。6例術(shù)后6～8周經(jīng)T管竇道再次探查鈥激光碎石取石。結(jié)果順利完成24例，無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，經(jīng)T管竇道探查取石6例，多次探查取石1例。術(shù)后膽道鏡探查無(wú)膽道殘留結(jié)石，1例術(shù)后膽漏。結(jié)論腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合鈥激光治療膽道結(jié)石有確切的手術(shù)安全性和廣泛的臨床市場(chǎng)，適于基層醫(yī)院開(kāi)展。

膽道結(jié)石； 腹腔鏡； 膽道鏡； 鈥激光

我科2011年5月-2013年8月對(duì)24例膽道結(jié)石患者行腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合取石手術(shù)，結(jié)石于套籃取出，其中難取性結(jié)石予鈥激光碎石，6例T管竇道碎石，均取得滿(mǎn)意效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組24例患者中男11例，女13例，年齡32～58歲，平均年齡41.2歲。24例中膽囊結(jié)石并膽總管結(jié)石15例，膽總管結(jié)石合并Ⅱ級(jí)膽管結(jié)石9例。結(jié)石類(lèi)型：嵌頓性結(jié)石3例，鑄型結(jié)石6例，游離結(jié)石15例。

1.2手術(shù)方法 儀器設(shè)備：選用德國(guó)stryker腹腔鏡系統(tǒng)，日本Olympus clv-s45電子膽道鏡，激光機(jī)采用合肥科瑞達(dá)激光HANS-H65型，最大平均功率65瓦，激光波長(zhǎng)2.14 μm，光纖直徑550 μm，碎石時(shí)輸出功率30 W，單脈沖量3 J，脈沖頻率10 Hz。腹腔鏡手術(shù)均采用全身麻醉，以腹腔鏡膽囊切除四孔法稍改進(jìn)，右肋緣下戳孔在腔鏡引導(dǎo)下定位于膽總管右上方，以利于進(jìn)出膽道鏡及取石，多位于鎖骨中線(xiàn)偏內(nèi)側(cè)肋下2指，且盡量保持右上腹三孔成直線(xiàn)以備中轉(zhuǎn)方便。氣腹建立后，可于患者取頭高腳低、向左微傾體位，以利于膽囊三角區(qū)暴露。無(wú)膽囊結(jié)石且膽囊收縮功能正?；颊卟挥枨谐懩?，解剖膽囊三角，確定膽總管后于縱向電凝約1～2 cm以利定位，再用長(zhǎng)柄三角刀片經(jīng)劍突下鞘管切開(kāi)，經(jīng)肋下鞘管進(jìn)入膽道鏡吸除膽汁并進(jìn)入探查，游離結(jié)石于套籃取石或抓鉗擠推出切口取石，嵌頓性結(jié)石或Ⅱ級(jí)膽管鑄型結(jié)石予鈥激光碎石。根據(jù)術(shù)中患者體征，不可盲目追求一次取石成功率，可視情況留置“T”管待竇道形成二次或數(shù)次激光碎石取石。T管最少留置20#以上，以備竇道足夠膽道鏡通過(guò)。經(jīng)T管竇道Ⅱ級(jí)膽管鑄型結(jié)石，一期留置“T”管手術(shù)后6～8周，經(jīng)竇道探查鈥激光碎石取石，均未予麻醉，以注射器經(jīng)膽道鏡注水低壓沖洗，視患者耐受及碎石情況，無(wú)法一次碎石取盡患者可置“T”管，于2～5 d后再次取石。

2 結(jié)果

本組24例患者行腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合手術(shù)成功，6例留置“T”管經(jīng)竇道碎石取石，其中1例經(jīng)2次竇道取石。1例急性化膿性膽管炎患者術(shù)后膽漏，經(jīng)引流40 d好轉(zhuǎn)。腹腔鏡手術(shù)時(shí)間約65～180 min，平均105 min?；颊呔?jīng)膽道鏡檢查無(wú)肝內(nèi)外膽管結(jié)石殘留，術(shù)后隨訪(fǎng)2～24月，至今無(wú)膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)，術(shù)后無(wú)嚴(yán)重高熱、黃疸、膽道出血癥狀。

3 討論

3．1膽道結(jié)石特點(diǎn)及治療原則 原發(fā)性膽管結(jié)石以膽紅素鈣為主，呈棕黑色，不定型，易碎，切面呈層狀，膽固醇結(jié)石占50．64%，膽色素性結(jié)石占36．7%，黑結(jié)石占6．29%[1]。膽固醇結(jié)石形成首先是以成核開(kāi)始，核心是膽固醇結(jié)石而外殼由另外成分構(gòu)成；呈年輪、層巖狀、疊層狀等。此特性決定了碎石特點(diǎn)，逐層粉碎而非爆裂。肝膽管結(jié)石癥的病理改變?cè)谟诟蝺?nèi)膽管炎癥和結(jié)石梗阻，膽管結(jié)石多伴有膽管狹窄，發(fā)生率可達(dá)24．3%～54．8%[2]。肝膽管結(jié)石腹腔鏡治療的基本原則是去除病灶，取盡結(jié)石，矯正狹窄，通暢引流，防治復(fù)發(fā)[3]。

3.2鈥激光工作原理及特點(diǎn) 鈥激光利用結(jié)石表面和激光之間形成氣態(tài)等離子區(qū)膨脹產(chǎn)生的聲學(xué)沖擊波達(dá)到碎石目的，波長(zhǎng)2 140nm，組織穿透深度<0．5 cm，脈沖發(fā)射時(shí)間僅0．25 ms，遠(yuǎn)小于組織傳導(dǎo)時(shí)間，能通過(guò)直徑320～550 μm光纖傳輸，鈥激光能量不受光纖大小限制，鈥激光能被水和幾乎所有結(jié)石成分吸收[4]，碎石過(guò)程中持續(xù)沖洗，避免水溫過(guò)高。

3．3病例選擇 患者常表現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的膽道梗阻和不同程度的急性化膿性膽管炎，應(yīng)考慮早期手術(shù)。病情嚴(yán)重患者不宜做廣泛手術(shù)和過(guò)度探查，手術(shù)后結(jié)石殘留率高，以膽道鏡經(jīng)T管竇道進(jìn)行探查和直接取除膽管結(jié)石，是清除肝內(nèi)膽管殘留結(jié)石最有效方法，可反復(fù)多次取石。

3.4膽道探查取石操作要點(diǎn) 膽道腹腔鏡手術(shù)要求腹腔鏡手術(shù)主刀和助手配合默契，最好手術(shù)組人員固定，器械、巡回護(hù)士相對(duì)固定。一般取四孔法，右肋緣下戳孔盡量與膽總管直線(xiàn)距離最短。因保持視野清晰，需時(shí)常注水沖洗，要隨時(shí)吸除右上腹積液防止膽汁擴(kuò)散，可使用專(zhuān)門(mén)長(zhǎng)柄轉(zhuǎn)換鞘管或直接予右肋緣下切口進(jìn)入膽道鏡，注意保護(hù)膽道鏡外鞘以延長(zhǎng)膽道鏡使用壽命。膽道結(jié)石較大、嵌頓于膽管或結(jié)石部分被膽管粘膜包裹，膽道鏡下僅能看到結(jié)石的一部分，此情況時(shí)套籃取石效果欠佳，機(jī)械碎石則簡(jiǎn)單有效，碎石取石時(shí)間較長(zhǎng)，要細(xì)致耐心操作，不能一味追求一次碎石取凈率，可于留置T管待反復(fù)數(shù)次碎石。對(duì)于梗阻性黃疸，化膿性膽管炎，結(jié)石松脆易碎，術(shù)中無(wú)法將結(jié)石取凈患者均需留置T管。T管長(zhǎng)短臂適中，避免放入夾層，縫合可予4/0可吸收線(xiàn)間斷縫合，經(jīng)T管低壓注水檢測(cè)縫合效果，常規(guī)留置肝下引流。腹腔鏡手術(shù)侵襲性不大，組織局部反應(yīng)不重，T管竇道形成時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，我科多于術(shù)后6～8周拔除做膽道鏡探查碎石，如需多次碎石要再置T管。

3.5鈥激光操作要點(diǎn) 膽道結(jié)石切面成層狀，中心核密度較高，膽道結(jié)石往往多發(fā)，激光碎石只能逐個(gè)進(jìn)行，碎石過(guò)程中要持續(xù)沖洗，避免水溫過(guò)高，損傷膽管，為避免對(duì)膽道鏡的損傷，激光光纖頭需超過(guò)膽道鏡1．5 cm以上，因?yàn)殁€激光能切割和凝固組織，整個(gè)操作必須在直視下完成，光纖頂端隨時(shí)都要與結(jié)石保持輕輕接觸，從結(jié)石邊緣開(kāi)始，通過(guò)碎石在邊緣表面產(chǎn)生—個(gè)腔隙，反復(fù)移動(dòng)光纖頂端碎石，如果結(jié)石粉塵模糊視野應(yīng)停止操作，注水將視野清理干凈，不能將光纖頭置于結(jié)石縫隙或結(jié)石與膽管壁間。碎石操作要減少刺激，縮短時(shí)間，同時(shí)密切觀察病情，監(jiān)測(cè)生命體征變化。術(shù)者工作中發(fā)現(xiàn)硬性光纖亦有其相應(yīng)不足，處理Ⅱ級(jí)膽管鑄型結(jié)石時(shí)，膽道鏡因容納光纖，彎曲角度受限，碎石費(fèi)時(shí)困難，有條件時(shí)可選用軟性光纖。

3.6膽漏處理 1例患者化膿性膽管炎，術(shù)后膽漏，引流40 d好轉(zhuǎn)。膽漏處理基本原則是保持膽道通暢和充分引流積聚的膽汁，預(yù)防感染。及早進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，維持水電解質(zhì)平衡，早期可以使用生長(zhǎng)抑素[5]。

綜上所述，鈥激光對(duì)于膽道難取性結(jié)石有著明顯操作簡(jiǎn)單、安全有效優(yōu)點(diǎn)。隨著技術(shù)水平進(jìn)步和當(dāng)下微創(chuàng)理念的推廣，基層醫(yī)院LC手術(shù)的廣泛丌展，腹腔鏡、膽道鏡聯(lián)合鈥激光治療膽道結(jié)石有著廣泛的應(yīng)用前景和臨床市場(chǎng)。且隨著鈥激光在泌尿結(jié)石微創(chuàng)技術(shù)上的應(yīng)用，可做到一機(jī)多用，產(chǎn)生最大工作效能。

[1] 黃家駟.外科學(xué)[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:1281-1286.

[2] 王 奕,艾尼瓦爾,劉 珍,等.纖維膽道鏡聯(lián)合等離子體沖波碎石治療肝內(nèi)膽管殘余結(jié)石[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2007,7(6):583.

[3] 黃志強(qiáng),別 平,周總光,等.腹腔鏡治療肝膽管結(jié)石病的專(zhuān)家共識(shí)(2013版)[J].中華消化外科雜志,2013,12(1):1-5.

[4] 高 新.微創(chuàng)泌尿外科手術(shù)與圖譜[M].廣州:廣東科技出版社,2007:15.

[5] 朱 永,李 興,葛川軍,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏6例臨床分析[J].淮海醫(yī)藥,2010,28(1):50-51.

安徽省懷遠(yuǎn)縣第二人民醫(yī)院 外一科，233400

李 興(1975-)，男，安徽懷遠(yuǎn)縣人，主治醫(yī)師，大學(xué)。

R575.7

A

1008-7044(2014)03-0243-02

2013-12-02)