節(jié)陽華 張洪亮

（新疆醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院·830000）

1 升降學說的理論基礎

升降理論源于《內(nèi)經(jīng)》，人體及臟腑經(jīng)絡的功能活動及其與氣血陰陽的相互聯(lián)系，無不依賴于氣機升降出入的協(xié)調(diào)，升降出入是人體新陳代謝的主要形式和功能基礎，人體升降運動的動態(tài)平衡，是各個臟器經(jīng)絡綜合作用，相互協(xié)調(diào)之結果，升降學說是中醫(yī)學理論體系的一個組成部分，是中醫(yī)陰陽學說在氣機的動態(tài)消長轉化過程中的具體運用，“升，謂上升，是升其清陽之氣；降，謂下降，是降其濁陰之氣”。氣機的升降運動，既是人機體變化發(fā)展的根本動力，又是維持機體內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)態(tài)的活動方式，一旦升降出入失常，則臟腑經(jīng)絡失其有序活動，氣血陰陽失其平衡，必將諸病生焉。再甚則至“出人廢則神機化滅,升降息則氣立孤危?！笨梢娚涤谌梭w是是多么重要。消化系統(tǒng)腫瘤的發(fā)病病機，情志因素是腫瘤發(fā)生的重要因素之一。據(jù)調(diào)查腫瘤患者病前大多數(shù)都有情志抑郁等病史。人身氣血以調(diào)和為順，“百病皆生于氣”，氣機郁滯，從而導致血瘀，氣血瘀滯為腫瘤的發(fā)生發(fā)展創(chuàng)造了條件。癌毒本身具有善于增殖結塊的特點，一旦血流滯緩，就更增加了癌毒增殖結塊發(fā)生的機率。由于氣血痰滯，必然影響機體水飲津液的正常運行，導致水濕停聚，形成痰凝濕阻水停等系列變化。腫瘤形成后，由于阻礙經(jīng)絡通道，影響氣血正常運行，會進一步加重氣血瘀滯。一旦氣機失調(diào)，則出現(xiàn)氣滯、氣郁、氣逆等情況，氣行則血行，氣滯則血滯，氣滯導致血凝，可有氣滯、血瘀、痰凝的證候，或氣滯血瘀為主，或氣滯、痰凝并見，或氣滯、血瘀、痰凝夾雜，說明腫瘤病程中氣滯、血瘀、痰凝諸邪并存，由于外來邪氣侵襲，損傷正氣，飲食不潔或不節(jié)，損傷脾胃，加之七情刺激，肝氣不舒，內(nèi)外因共同作用，導致機體陰陽失調(diào)，臟腑功能低下，氣血運行失常，經(jīng)絡阻塞，出現(xiàn)局部氣滯、血瘀、痰邪蘊結，久而化生腫塊。所以說升降失常既是腫瘤發(fā)生的病理基礎，又成為腫瘤病理變化的根本原因。升降理論不僅用以闡釋生理現(xiàn)象、病理變化，亦是制定治法和辨證用藥的重要依據(jù)?！秲?nèi)經(jīng)》中“高者抑之”、“下者舉之”、“郁者達之”，“疏其氣血，令其調(diào)達，而致和平”，即是針對升降失常所致病證，隨機立法，以復升降運動之生理常態(tài)，使升降有序，則陰陽和調(diào)，病癥自愈。

2 升降理論在消化系統(tǒng)腫瘤的臨床應用

臨床常見消化系統(tǒng)腫瘤以食管癌、胃癌、胰腺癌、膽囊癌、腸癌、肝癌為多見，主要臨床表現(xiàn)為進食困難、呃逆、腹痛、腹脹、腹瀉、惡心、嘔吐、便秘、便血，而這些表現(xiàn)多屬祖國醫(yī)學噎嗝、腹痛、呃逆、脅痛、臌脹、積聚、失血之范疇。其主要發(fā)病機理為臟腑失調(diào)、陰陽失衡、津液失布、氣血失和而致；而升降功能失調(diào)又是這些功能失調(diào)的主要原因。歷代醫(yī)家視升降理論為疾病變化及治療的中軸。筆者臨床重視升降理論在消化系統(tǒng)腫瘤中的應用，并確有較好的療效， 故歸納如下：

2.1 升降并用

是臨證中常用之法，如《傷寒雜病論》半夏瀉心湯：“傷寒五六日，嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之，但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯”；“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之?！狈接砂胂?、黃芩、黃連、炙甘草、干姜、人參、大棗組成，為少陽誤下成痞所設，是辛開苦降、調(diào)和脾胃陰陽的代表方劑。從方藥綜合來看，半夏瀉心湯藥物可以分為兩部分，一是芩、連、姜、夏，清熱燥濕，振奮陽氣，化痰濁；一是參、棗、草，補益脾胃中氣。歷代醫(yī)家均認為，辛可升發(fā)行散，苦能降泄通利。本方既能清熱和胃，調(diào)和脾胃，升降氣機，開痞解悶，除煩消滿，平嘔止痛，又能體現(xiàn)胃以通為順的治療原則，還是調(diào)整機體功能和消除病因相結合的治療措施。在腫瘤導致脾胃功能失常之時，往往都會表現(xiàn)出一種脾失健運、急需補氣健脾的感覺，但實際上，卻可能是升降失司，導致氣滯不暢而引起之脾胃運行功能的失常，這時候僅僅運用健脾補氣之藥，非但不能減緩病機，反而會使氣滯更甚，癥狀加重，這時候，一定不能忽略對氣機的調(diào)理。又如《醫(yī)林改錯》之血府逐瘀湯，用桔梗宣肺氣載藥上行，以牛膝之苦降下行濁瘀，二者一升一降，則氣機得暢而瘀血得散。還有升降散《傷寒溫疫條辨》，主要用于溫病表里三焦大熱，其證不可名狀者。蓋取僵蠶、蟬蛻，升陽中之清陽；姜黃、大黃，降陰中之濁陰，一升一降，內(nèi)外通和，而雜氣之流毒頓消矣。廣泛用于氣機升降失常之內(nèi)科雜病，其余仲景瀉心湯、小柴胡湯等等，常用于治療胃癌、食管癌、腸癌、肝癌的惡心、嘔吐、便秘、腹瀉等。臨證運用得當多能效如桴鼓。

2.2 以升為主，升中有降

以升為主，特別是升脾胃之法，是《脾胃論》的主導思想，補中益氣湯是其代表方之一，東垣認為脾胃是元氣之本，氣機升降之樞，特別是生長與升發(fā)是脾胃氣機升降的關鍵，只有谷氣上升，脾氣升發(fā)，元氣充沛，才能抵抗病邪侵襲。針對脾胃氣虛、清陽下陷脾胃內(nèi)傷病理提出了“補中、升陽”的制方原則，補中益氣湯充分體現(xiàn)了東垣的學術思想。方中應用芪、參、術、草等甘溫之品益氣補中，升、柴升舉清氣，全方圍繞補氣升陽這一中心而設，意在使脾胃健旺，清陽上升，元氣充足。用于腫瘤患者脾胃虛弱者效果顯著?！夺t(yī)學衷中參西錄》之升陷湯，重用黃芪配伍升麻、柴胡以升陽舉陷；并以知母之涼潤，以制黃芪之溫，桔梗載藥上行，用為向?qū)?，主治胸中大氣下陷之證。為純升之劑，臨床治療元氣不足下陷和虛弱類疾病療效上佳，用于消化道腫瘤患者體質(zhì)差，脾氣虧虛者效佳。但是在臨床中有時還需在以升為主之法中，適當佐降之藥物，才可以起相生相濟之功。

2.3 以降為主，降中有升

仲景《傷寒論》之旋覆代赭湯，是一劑降氣的方藥，降逆化痰益氣和胃。主治胃氣虛弱，痰濁內(nèi)阻。心下痞硬，噫氣不除，或反胃嘔逆，吐涎沫，舌淡苔白滑，脈弦而虛。方中旋覆花下氣消痰，降逆止噯，代赭石質(zhì)重而沉降，善鎮(zhèn)沖逆；半夏祛痰散結，降逆和胃，人參、炙甘草、大棗益脾胃，補氣虛，扶助已傷之中氣，為佐使之用。諸藥配合，共成降逆化痰，益氣和胃之劑。用于消化系統(tǒng)腫瘤中出現(xiàn)噫氣頻作，嘔呃等癥狀者；又如《金匱要略》之麥門冬湯，是治療胃陰不足，虛火上炎，灼傷肺陰，虛氣上逆引起的咳逆之證和嘔吐之證的代表方劑。方中重用麥門冬滋養(yǎng)肺胃，清降虛火；半夏降逆化痰；此方以降逆為主，又同時以人參、甘草、大棗、粳米補益中氣，中氣充盛，氣升則津液上承。諸藥合用，使肺胃氣陰得復，則虛火平，逆氣降，痰涎清，咽喉利，咳喘自愈。組方中寓有調(diào)其升降，以降為主，降中有升之意。體現(xiàn)了組方中升降之妙用。用于胃癌、食管癌中出現(xiàn)嘔吐、咳嗽、咽喉干燥等胃陰虛兼肺陰虛癥狀者。又如《世醫(yī)得效方》中天王補心丹，方中生地滋陰涼血，補腎養(yǎng)心，清熱安神，下入少陰滋水養(yǎng)陰，水盛以伏火。玄參滋陰降火，以制虛火上炎。二藥相伍滋水降火，腎水上升使心火不亢，心火下降使腎水不寒，即水火相濟，方中桔便，為載藥上行。體現(xiàn)了一升一降,降中寓升的道理。用于心悸失眠，虛煩神疲，夢遺健忘，手足心熱，口舌生瘡等陰虛血少證的治療，還有蘇子降氣湯、濟川煎等等。

2.4 脾胃為升降之樞紐

脾胃者，倉廩之官，五味出焉。脾與胃居于中焦，互為表里，為人體氣機升降樞紐，氣血生化之源。從生理功能而論，脾臟既主升清，又主降濁，其升發(fā)清陽與其運化水濕的功能相對應，有升有降；在升清運化的同時，脾臟還有統(tǒng)攝血液之功，脾主運化，胃主受納；脾氣主升，胃氣主降。胃的降濁是脾升清之前提，脾的升清是胃降濁的需要，脾胃之氣一升一降，升降相因，納運協(xié)調(diào)，通過氣機升降出入完成納食、消化、吸收、轉輸?shù)纫幌盗猩砉δ?。若脾胃氣機升降出入失?？梢姼姑?、腸鳴、泄瀉、嘔吐、噯氣、呃逆等。所以脾胃升降正常，出入有序才能維持“清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發(fā)腠理，濁陰走五臟；清陽實四肢，濁陰歸六腑”（《素問·陰陽應象大論篇》）的正常。張元素所創(chuàng)立的枳術丸，是補養(yǎng)胃氣、消食健脾的代表方劑。方中用枳實與白術、荷葉相伍，以白術健脾祛濕、補脾助運；枳實下氣消痞、化滯除滿；更以“荷葉裹炒飯為丸”，取其升養(yǎng)脾胃之清氣，以加強白術健脾益胃功能的發(fā)揮；而且，荷葉與枳實相伍，一升清，一降濁，清升濁降，正如《臨證指南醫(yī)案》所言：“脾宜升則健，胃宜降則和?！惫策_脾健積消、邪去正安、中焦調(diào)和、養(yǎng)正除積的治療目的。還有歸脾湯、半夏瀉心湯等，在消化系統(tǒng)腫瘤中有腹脹、腸鳴、泄瀉、嘔吐、噯氣、呃逆等癥狀者皆可選用。

2.5 重視肝臟在消化系統(tǒng)腫瘤中的作用

脾胃主要功能的正常與否,，取決于肝的升發(fā)、肺的肅降?！端貑枴毭握摗吩疲骸巴恋媚径_?！薄堆C論》也云：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化，設肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之征，在所不免。腫瘤患者多有情緒焦躁，煩躁，心急，因此調(diào)節(jié)情志、條達氣機不僅調(diào)節(jié)氣血的運行和津液的輸布，而且還促進脾胃的納運、水火的升降，可以影響體內(nèi)諸多的生理過程。如《太平惠民和劑局方》逍遙散，由當歸、芍藥、柴胡、茯苓、白術、甘草、生姜、薄荷八味藥物組成。方中柴胡、薄荷、生姜善解肝郁，“肝欲散,急食辛以散之”；當歸、白芍以養(yǎng)肝血，“肝苦急，急食甘以緩之”。諸藥合用，既補肝體又調(diào)肝用，使肝郁得解、肝虛得養(yǎng)，一開一合，一升一降，恢復了肝主疏泄與肝主藏血的兩大功能。還有張錫純《醫(yī)學衷中參西錄》鎮(zhèn)肝熄風湯等。

3 升降理論應順應四時應用

人體的氣機升降法于自然，若人體氣機升降運動受自然環(huán)境反常變化的影響，或機體內(nèi)部氣的升降失調(diào)而不能順應自然變化時，就會發(fā)生疾病，腫瘤疾病亦是如此，治療時應根據(jù)病位之上下內(nèi)外，時令季節(jié)地域之異，因其升降之性，處以適當方法，才能使機體平衡。李時珍云春季用藥順其升發(fā)之氣，用薄荷、荊芥之類，夏季用藥順夏浮之氣，用香薷、生姜之類，長夏用藥順化成之氣，用人參、白術、蒼術、黃柏之類，秋季用藥順其收斂、下降之氣，用白芍、烏梅之類；冬季順沉降之氣，用知母、黃芩之類。臨床中可隨證型加入治療方劑中以提高療效。

4 注意藥物的升降浮沉

張元素結合《內(nèi)經(jīng)》理論，首倡“氣味厚薄升降圖說”，用運氣學說闡述了藥物具有升降浮沉不同作用趨勢的道理。明清時期是升降浮沉學說普及和推廣運用的時期。李時珍著《本草綱目》：“酸咸無升，甘辛無降，寒無浮，熱無沉”，“升者引之以咸寒，則沉而直達下焦；沉者引之以酒，則浮而上至巔頂”； 汪昂繼承李時珍學說，歸納和總結前人的經(jīng)驗， 在進一步概括藥物性味與升降關系的基礎上，提出氣厚味薄者浮而升，味厚氣薄者沉而降，氣味俱厚者能浮能沉，氣味俱薄者可升可降。補充了“性味說”之不足，豐富了升降浮沉學說。以藥物升降浮沉理論指導臨床用藥，升藥與降藥同用，以升為主或以降為主的遣方用藥方法為歷代醫(yī)家所推崇。我們要熟知中藥升降浮沉之說，善于在復雜病情中，抓住升降之本，從調(diào)理升降入手立起沉疴。

5 要充分認識升降學說于中醫(yī)臨證之意義

消化系統(tǒng)腫瘤中的升降失調(diào)，到只升不降或只降不升，這是一個病情加重的過程，因此在治療中不僅要及時調(diào)理，更應隨證而治，升中有降，降中有升，或先升后降，先降后升。臨證中既可單獨應用，亦當相互為使，以標本兼顧，復其平衡為目的。通過調(diào)節(jié)升降活動的太過與不及，來順應臟腑經(jīng)絡之原有的功能特性，在具體臨證時應該根據(jù)病因、病位、病機的不同而隨證配伍，還要注意升降法的適度應用和藥物劑量的掌握，使升降有序，方能獲理想之效果。我們于辨證論治中強調(diào)升降思維的重要性、廣泛性，并非是要求在每一方中都機械的配伍升降藥物，而是要充分體會升降作為病機和治療的核心機制之內(nèi)涵，臨證靈活運用升降思維和法方去解決問題，才能體現(xiàn)中醫(yī)辨證論治之真諦。