楊亞萍 張健

·護(hù)理研究·

膽總管結(jié)石經(jīng)腹腔鏡切開取石術(shù)的圍手術(shù)期護(hù)理

楊亞萍 張健

膽總管結(jié)石；腹腔鏡；護(hù)理

目前，隨著微創(chuàng)技術(shù)的迅猛發(fā)展，膽總管結(jié)石行腹腔鏡切開取石術(shù)已成為外科醫(yī)師和患者首選的手術(shù)方案[1]。其中，圍手術(shù)期護(hù)理是決定手術(shù)成功率的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，這也對(duì)臨床護(hù)理工作提出了更高的要求。本文總結(jié)了我科收治的膽總管結(jié)石患者96例，通過腹腔鏡手術(shù)切開取石并配合完善的護(hù)理措施，報(bào)道告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月至2012年12月期間經(jīng)我科腹腔鏡手術(shù)切開取石的膽總管結(jié)石患者96例，其中男60例，女36例；年齡22～71歲，平均年齡48歲。患者術(shù)前均經(jīng)B超、MRCP證實(shí)膽囊、膽總管單發(fā)/多發(fā)結(jié)石，結(jié)石數(shù)目1～10枚不等，結(jié)石直徑3～12 mm。經(jīng)查體患者癥狀為不同程度的腹痛、發(fā)熱、黃疸?；颊呷楹蟛捎酶骨荤R切開膽總管取石并切除膽囊，術(shù)中放置腹腔引流管和T管。

1.2 心理輔導(dǎo) 由于患者對(duì)手術(shù)缺乏基本了解，術(shù)前護(hù)理人員應(yīng)主動(dòng)與患者進(jìn)行耐心溝通和交流，介紹手術(shù)目的、步驟、特點(diǎn)及可能出現(xiàn)的突發(fā)狀況，針對(duì)患者的疑問做出解答，使之能夠客觀看待腹腔鏡手術(shù)，避免和消除恐懼、緊張等不良情緒，坦然面對(duì)并積極配合手術(shù)。對(duì)于病程長的老年重癥患者更應(yīng)做好健康宣教工作，使患者建立治愈疾病的信心。

1.3 常規(guī)檢查 術(shù)前應(yīng)充分知曉患者既往病史，進(jìn)行血尿常規(guī)、凝血及肝腎功能、血糖、心電圖、B超、X線胸片等常規(guī)檢查，了解患者有無合并高血壓、糖尿病等，必要時(shí)請(qǐng)?？漆t(yī)生進(jìn)行會(huì)診，術(shù)前通過用藥使患者血糖和血壓控制在正常范圍。術(shù)前禁食水，給予輸液、抗炎等支持治療。

1.4 術(shù)后護(hù)理 (1) 病情監(jiān)護(hù)：術(shù)后24 h采用心電監(jiān)護(hù)密切觀察患者體溫、血壓、心率等生命體征的變化，給予吸氧，流速2～3 L/min?；颊卟扇∪フ砥脚P位，頭偏向側(cè)方，防止嘔吐物吸入氣道造成窒息。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血常規(guī)、肝腎功能、血尿淀粉酶等生化指標(biāo)，避免發(fā)生電解質(zhì)紊亂、膽瘺、膽汁性腹膜炎、胰腺炎等并發(fā)癥。(2)飲食護(hù)理：術(shù)后24 h內(nèi)患者應(yīng)禁食，48 h后可少量飲水，同時(shí)給予靜脈高營養(yǎng)。膽瘺消失后可進(jìn)食低脂、高蛋白食物，由流食、半流食逐漸過渡到普通膳食，注意少量多餐、營養(yǎng)均衡。(3)藥物護(hù)理：術(shù)后患者易發(fā)生感染和低蛋白血癥，應(yīng)靜脈滴注頭孢哌酮鈉等藥物進(jìn)行抗炎治療，連用1周，直至體溫和白細(xì)胞恢復(fù)正常。同時(shí)給予靜脈高營養(yǎng)，每日勻速滴注，在此過程中注意觀察患者心率，隨時(shí)調(diào)整滴速。對(duì)于術(shù)后疼痛的患者，護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，采用安慰性話語、聽音樂等方式轉(zhuǎn)移患者注意力，必要時(shí)可遵醫(yī)囑注射鎮(zhèn)靜、止痛藥物。引流管周圍皮膚由于膽汁腐蝕易發(fā)生炎癥，需每日用0.9%氯化鈉溶液擦拭并涂抹氧化鋅軟膏，保持皮膚清潔。

1.5 并發(fā)癥的護(hù)理 (1)出血：術(shù)后觀察患者體溫、血壓、心率、血常規(guī)等指標(biāo)，了解患者有無腹痛、腹膜刺激征、發(fā)熱、出冷汗等情況。如果腹腔引流液中突然出現(xiàn)大量鮮紅色液體，提示可能存在腹腔內(nèi)出血，應(yīng)及時(shí)上報(bào)醫(yī)生，給予止血藥物，同時(shí)補(bǔ)充血容量，防止水電解質(zhì)酸堿失衡。囑咐患者臥床靜養(yǎng)，避免再出血，采取保暖措施。(2)膽瘺：患者取右側(cè)臥位，防止膽汁積聚。引流物減少后患者可適當(dāng)活動(dòng)，以免發(fā)生褥瘡。腹腔引流管應(yīng)放置至少1周，不易過早拔除，并且注意固定腹腔引流管的位置，保持引流通暢，觀察每日引流液的顏色、量。觀察患者有無腹痛、肌緊張，切口敷料有無滲液。一般徹底引流后，無需特殊處理膽瘺可自行愈合。另外，T管引流袋位置應(yīng)低于T管引流平面，避免膽汁回流，且T管應(yīng)放置至少6周，患者進(jìn)食后若無膽瘺出現(xiàn)方可摘管。(3)感染：術(shù)后由于引流不暢、膽瘺及靜脈營養(yǎng)液對(duì)血管的刺激容易導(dǎo)致炎癥發(fā)生，需盡早使用敏感抗生素，并保證引流通暢，防止引流管受壓、堵塞、脫落等。

2 結(jié)果

96例結(jié)石均經(jīng)手術(shù)取出，術(shù)后發(fā)生出血1例、膽瘺1例，感染14例，未發(fā)生十二指腸穿孔等并發(fā)癥，經(jīng)治療后所有患者均痊愈出院。

3 討論

腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)作為微創(chuàng)外科手術(shù)的一種，具有創(chuàng)口小、安全、患者恢復(fù)快、住院時(shí)間短等特點(diǎn)。多項(xiàng)臨床研究均顯示，腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)成功率高，是目前肝膽外科醫(yī)生和患者首選的手術(shù)方式[2,3]。然而由于腹腔鏡手術(shù)的局限性及對(duì)術(shù)者操作水平的高要求，其術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率6.3%～11%[4]，如果處理不及時(shí)會(huì)延誤治療時(shí)機(jī)，甚至危及患者生命。因此，護(hù)理人員要與臨床醫(yī)師密切配合，不僅充分了解患者術(shù)前的既往病史、危險(xiǎn)因素，還要采取縝密、細(xì)致的護(hù)理工作監(jiān)護(hù)患者術(shù)后病情發(fā)展，防止各項(xiàng)并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于已經(jīng)發(fā)生并發(fā)癥的患者，護(hù)理人員應(yīng)及早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)上報(bào)、指導(dǎo)患者合理飲食、適當(dāng)活動(dòng)并配合合理有效的治療措施。因此，嚴(yán)密的圍手術(shù)期護(hù)理工作是提高治愈率、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及改善患者預(yù)后的重要措施。

1 范淑君.腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)后并發(fā)膽瘺的觀察及護(hù)理.護(hù)士進(jìn)修雜志,2012,27:154-156.

2 Ghazal AH，Sorour MA，El-Riwini M，et al．Single-step treatment of gall bladder and bile duct stones: A combined endoscopic-laparoscopic technique.International Journal of Surgery，2009，7: 338-346．

3 Tzovaras G，Baloyiannis I，Kapsoritakis A，et al． Laparoendoscopic rendezvous: an effective alternative to a failed preoperative ERCP in patients with cholecystocholedocholithiasis.Surg Endosc，2010，24:2603-2606．

4 陳宵.內(nèi)鏡下治療膽總管結(jié)石68例的護(hù)理.護(hù)士進(jìn)修雜志,2009,9:4215-4216.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.09.074

066000 河北省秦皇島市第三醫(yī)院肝病科

R 473.6

A

1002-7386(2014)09-1433-02

2013-11-27)