沈娟 麻娜 周少偉 譚海峰

·病例報(bào)告·

多菌型麻風(fēng)聯(lián)合化療后復(fù)發(fā)1例

沈娟 麻娜 周少偉 譚海峰

化療；多菌型麻風(fēng)；疫發(fā)

患者，男，18歲，因“眉毛脫落，四肢麻木1年”于2009年4月在“河北省工程大學(xué)附屬醫(yī)院”結(jié)合病理檢查確診為“瘤型麻風(fēng)”，查菌BI:4.0。于同年4月26日于我院住院治療?；颊甙l(fā)現(xiàn)自2008年開(kāi)始不明原因眉毛逐漸脫落，四肢末端自覺(jué)麻木。皮膚科查體：雙側(cè)眉毛外2/3脫落，四肢末端溫覺(jué)、痛覺(jué)、觸覺(jué)漸退。左側(cè)背部可見(jiàn)一4 cm×4 cm不規(guī)則淺色斑疹，表面平滑無(wú)浸潤(rùn)，無(wú)鱗屑，毳毛未脫落，皮損區(qū)溫覺(jué)減退，痛覺(jué)觸覺(jué)正常，余未見(jiàn)明顯異常。家族史：其母為麻風(fēng)患者未經(jīng)治療。該患者住院后開(kāi)始進(jìn)行多菌型麻風(fēng)的聯(lián)合化療(MB-MDT)，規(guī)范服藥2年。服藥期間無(wú)麻風(fēng)反應(yīng)發(fā)生。皮膚查菌量逐漸下降，至2011年4月查菌轉(zhuǎn)陰，5月初結(jié)束化療，臨床治愈。2011年9月，外出打工勞累后出現(xiàn)雙下肢肌肉酸痛，休息后無(wú)緩解且逐漸加重。10余天來(lái)我院以“Ⅰ型麻風(fēng)反應(yīng)”收入院，系統(tǒng)檢查?？茩z查未見(jiàn)明顯異常，查菌(-)。給予強(qiáng)的松20 mg早晚各1次口服，氯法齊明(B663)150 mg早晚各1次口服。1周時(shí)患者以病情得到緩解，害怕臉發(fā)黑為由，拒絕服用氯苯吩嗪。10 d左右雙下肢肌肉酸痛得到較好的緩解。二十余天后強(qiáng)的松改為30 mg晨1次口服。40余天改為25 mg帶藥出院。出院月余電話隨訪，患者訴自我感覺(jué)良好，已停服強(qiáng)的松。2012年9月復(fù)診時(shí)查菌BI:3.0，鏡下可見(jiàn)斷裂菌。因無(wú)任何癥狀囑患者月余復(fù)查，未給予藥物治療。由于各種原因患者未能按時(shí)復(fù)診。2012年11月，患者外出打工時(shí)，自覺(jué)右手拇指、食指、小指疼痛，活動(dòng)受限，再次來(lái)我院就診。皮膚科查體：右上臂伸側(cè)可見(jiàn)一鮮紅色類圓形丘疹，直徑約1 cm。右側(cè)橈神經(jīng)略粗大，有觸痛。右手拇指、食指、小指有觸痛，活動(dòng)受限，無(wú)腫脹。查菌BI:3.8，鏡下可見(jiàn)大量斷裂菌及菌團(tuán)。考慮麻風(fēng)復(fù)發(fā)伴I型麻風(fēng)反應(yīng)，再次給予MB-MDT治療加用強(qiáng)的松40 mg晨頓服。十余天后右手拇指、食指、小指疼痛緩解，橈神經(jīng)觸痛減輕。右上臂外側(cè)的結(jié)節(jié)性紅斑顏色變暗。強(qiáng)的松1個(gè)月后開(kāi)始減量?，F(xiàn)患者正在住院治療中。

討論麻風(fēng)聯(lián)合化療(MDT)后復(fù)發(fā)是指成功完成了規(guī)定療程的MDT患者，在檢測(cè)期或期后又出現(xiàn)新的麻風(fēng)體征和癥狀者[1]。該患者達(dá)臨床治愈后，雖未出現(xiàn)新的活動(dòng)性麻風(fēng)皮損，但皮膚涂片查菌持續(xù)陰轉(zhuǎn)后又出現(xiàn)斷裂的抗酸桿菌，且菌量逐漸增加，以致出現(xiàn)菌團(tuán)，雖無(wú)染色完整菌，符合麻風(fēng)防治手冊(cè)中MDT復(fù)發(fā)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。給予MB-MDT治療，加用強(qiáng)的松40 mg控制麻風(fēng)反應(yīng)，預(yù)防畸殘。

MDT復(fù)發(fā)有以下臨床特點(diǎn)：復(fù)發(fā)時(shí)間在完成治療后幾個(gè)月至幾年不等。MB復(fù)發(fā)細(xì)菌學(xué)復(fù)發(fā)先于臨床復(fù)發(fā)[1]。本例患者在完成MDT后1年6個(gè)月，無(wú)任何癥狀查菌BI：3.0。1年8個(gè)月時(shí)查菌BI：3.8，此時(shí)出現(xiàn)的手指活動(dòng)受限、橈神經(jīng)粗大觸痛等臨床癥狀為麻風(fēng)活動(dòng)期表現(xiàn)還是麻風(fēng)反應(yīng)尚有爭(zhēng)議。

MDT復(fù)發(fā)的主要原因是持久菌。WHO推薦的MB-MDT方案盡管殺菌作用很強(qiáng)，短期內(nèi)能殺滅菌群中耐藥變異菌和敏感菌，但不能解決麻風(fēng)持久菌問(wèn)題。麻風(fēng)MDT后復(fù)發(fā)除持久菌外，治療不足也是一重要原因。THELEP研究發(fā)現(xiàn)菌量高的MB患者其持久菌也多，導(dǎo)致復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)更大。BL或LL患者在完成MDT后BI≥3.0將有利于持久菌的繁殖和復(fù)發(fā)，提示菌量高的患者M(jìn)DT治療2年可能是不夠的[1]。本例患者開(kāi)始治療時(shí)BI:4.0，菌量消退較慢，直至1年11個(gè)月即化療結(jié)束前，查菌方轉(zhuǎn)陰，表明該患者體內(nèi)麻風(fēng)桿菌對(duì)藥物敏感性較差，細(xì)菌消退慢。該患者是否有耐藥菌株的出現(xiàn)，因我院條件有限未能做進(jìn)一步的檢測(cè)。治療結(jié)束后皮膚涂片查菌持續(xù)陰轉(zhuǎn)后又出現(xiàn)斷裂的抗酸桿菌，且菌量逐漸增加，經(jīng)多次皮膚查菌始終無(wú)染色完整菌，也證實(shí)了黃世梅等提出的活菌不一定都是完整菌，非完整菌同樣具有活性[2]的觀點(diǎn)。該患者復(fù)發(fā)的原因是持久菌問(wèn)題還是療程不夠，或是體內(nèi)麻風(fēng)桿菌對(duì)化療藥物不敏感，我們尚不十分清楚。

1 陳賢義，李義忠，陳家琨，等主編.麻風(fēng)病防治手冊(cè).第1版.北京：科學(xué)出版社，2003.83-87.

2 黃世梅，鄭和平，潘慧清，等.多菌型麻風(fēng)聯(lián)合化療期滿后麻風(fēng)菌的活性及復(fù)發(fā)的研究.中華現(xiàn)代皮膚科雜志，2004,1:97-98.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.09.078

072450 河北省望都皮膚病防治院

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1002-7386(2014)09-1438-02

2013-09-15)