孟利軍 孟勝君 黃捷 呂秀東 王秀芬 李科信

顱內靜脈竇血栓形成(cerebral venous sinus thronbosis CVST)是孕產婦較少見的危重并發(fā)癥，常見于產后2～3周，但整個妊娠期都可能發(fā)生［1］。其發(fā)病形式多樣，臨床表現無特異性，診斷困難，容易誤診漏診。隨著新的影像技術如MRI、MRA、MRV及DSA的廣泛應用，診斷水平不斷提高，隨著神經介入技術的發(fā)展，其致殘率及死亡率也有所降低，但患者病死率仍高達33%，部分存活者可能遺留癲癇、肢體活動或智能障礙等后遺癥［2］。本文就收治的12例經神經影像學證實的孕產婦CVST患者的臨床資料進行回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 滄州市人民醫(yī)院神經內科2008年10月至2012年4月共收治經神經影像學證實的孕產婦CVST患者12例，年齡19～35歲，平均年齡26歲;產前發(fā)病1例占8.3%，于孕36周發(fā)病;產后發(fā)病11例占91.6%，發(fā)病時間為產后1 h～20 d，自然分娩順產4例，剖宮產術后7例。

1.2 方法 對12例CVST患者的危險因素、起病形式、臨床表現、輔助檢查、治療及轉歸進行回顧性分析。

2 結果

2.1 危險因素 孕產婦本身由于本身所處高凝狀態(tài)即為CVST高危因素。此12例患者合并妊娠高血壓綜合征4例，合并子癇前期重度2例，合并腎病綜合征(入院后常規(guī)檢查發(fā)現)1例，合并 HELLP綜合征1例，合并腹瀉1例，服用避孕藥史1例。

2.2 起病形式及臨床表現 急性起病10例，亞急性起病2例。頭痛8例，伴不同程度的惡心嘔吐;發(fā)作性意識不清伴抽搐起病10例，均為全身強直陣攣性發(fā)作;意識障礙4例，偏癱3例，失語1例，視物模糊2例，發(fā)熱2例，腹瀉1例。

2.3 實驗室檢查 入院時12例血常規(guī)檢查，8例白細胞增高，4例合并貧血;D-二聚體水平檢測10例增高;血纖維蛋白原檢查7例增高;8例行抗心磷脂抗體檢查2例陽性。

2.4 腦脊液檢查 入院后11例患者行腰穿檢查，初壓低于180 mm H2O 2例，高于180 mm H2O 9例，壓力190～360 mm H2O，平均280 mm H2O。CSF蛋白含量不同程度升高8例，白細胞數正常5例，輕度升高6例。

2.5 影像學檢查

2.5.1 入院時12例均行顱腦CT檢查，CVST直接征象1例，表現為上矢狀竇密度增高。間接征象5例，腦梗死4例，腦出血1例。

2.5.2 11例患者行顱腦MRI檢查，9例表現為腦出血或腦梗死。11例顱腦MRV檢查9例示受累靜脈竇部分或廣泛高血流信號缺失、狹窄，2例可疑靜脈竇血栓形成。累及部位上矢狀竇7例，其中2例合并左側橫竇及乙狀竇;下矢狀竇1例，單純左側橫竇及乙狀竇2例，1例下矢狀竇、直竇、左側橫竇乙狀竇，1例直竇、左側乙狀竇。

2.5.3 DSA檢查4例均顯示全腦循環(huán)時間延長(11～22 s)，同時有1個或多個靜脈竇的充盈缺損、閉塞，皮層靜脈擴張。上矢狀竇不顯影3例，伴左側橫竇及乙狀竇不顯影2例，下矢狀竇不顯影1例。

2.6 治療及轉歸 入院明確診斷后所有患者均給予抗凝治療，10例采取持續(xù)肝素鈉靜脈內泵入，48 ml 0.9%氯化鈉溶液+肝素鈉100 mg，每小時3 ml起，據APTT調整速度，使APTT延長2倍。2例給予低分子肝素鈉皮下注射。3例行接觸性溶栓治療，其中1例聯合機械性破栓。1例給予全身靜脈內溶栓治療，所用藥物為尿激酶。肝素應用2～3周后給予華法令口服，與肝素重疊3 d。INR控制在2.0～3.0。其他常規(guī)治療給予脫水降顱壓、補液、穩(wěn)定內環(huán)境、防止多臟器功能衰竭等治療，據病情給予改善循環(huán)、保護胃黏膜、抗癲癇、改善精神癥狀、腦保護、抗感染及對癥治療。積極呼吸道及皮膚護理，加強營養(yǎng)支持。經治療后痊愈無后遺癥6例;1例遺留有癲癇，需繼續(xù)抗癲癇治療。2例遺留有輕偏癱，1例遺留失語，1例死亡。所有出院患者繼續(xù)服用華法令6個月～1年，隨訪。

3 討論

顱內靜脈竇血栓形成原因多種多樣，分為感染及非感染性因素，非感染因素幾乎涉及各個器官系統疾病，其中婦產科疾病中的妊娠、產褥期、口服避孕藥最為常見。妊娠和分娩是CVST的獨立危險因素［3］，若患者同時存在其他CVST高危因素如:重度子癇前期、妊娠高血壓綜合征、剖宮產術、腎病綜合征、HELLP綜合征、妊娠劇吐及腹瀉、服用避孕藥史等，其發(fā)生風險增高。本組病例的高危因素中剖宮產術占58.5%(7/12)，妊娠高血壓綜合征33/3%(4/12)，服用避孕藥、腎病綜合征、HELLP綜合征、腹瀉導致血容量減少各占8.3%(1/12)。

妊娠和產褥期為天然血栓前狀態(tài)，特別是妊娠的末3個月，不僅凝血酶原水平增高，而且纖溶作用被纖溶抑制物(如凝血酶原活化抑制物)減弱，天然抗凝物質(如蛋白S降低)被抑制。妊娠時血栓形成發(fā)生率接近 0.1%，產褥期高達 0.4%，其發(fā)生機制［4，5］為:(1)妊娠后期血液凝固功能增強，如纖維蛋白原比非妊娠期增加約50%(分娩后短期內仍處于較高水平);凝血因子增加;血小板數量增加和血小板粘附性增強;纖溶作用下降，血液處于高凝狀態(tài)。(2)妊娠嘔吐、分娩時大汗、圍生期失血等致血容量減少;體內激素水平變化及輸庫存血等致血粘度升高;剖宮產術麻醉及術后制動、長期臥床等致血流緩慢。(3)手術及分娩損傷、感染等致血管內皮損傷;產褥期抵抗力下降致產后感染。(4)妊娠高血壓綜合征情況下，全身小動脈痙攣，腦組織病理改變明顯;痙攣血管壁受損，血小板、纖維蛋白等物質通過受損的小血管，并在血管壁上沉積，加重了官腔狹窄，甚至造成閉塞;顱高壓導致腦血流量減少而形成血栓。

本組病例均以急性或亞急性起病，病情逐漸加重;有妊娠高血壓、剖宮產術、血容量不足等高危因素;首發(fā)癥狀主要為頭痛及癲癇發(fā)作，伴或不伴局部神經功能缺損的體征。少數以突發(fā)意識不清及視力障礙、精神異常、偏癱失語等起病。這些臨床表現可為CVST的診斷提供線索，但不能作為診斷CVST的依據。

CVST的診斷基于神經影像學檢查確定。其基本病理改變是腦循環(huán)受阻、腦脊液吸收障礙所繼發(fā)的腦水腫、出血性梗死、腦出血。與動脈性腦卒中比較，CVST的腦實質影像學改變缺乏特異性，診斷的關鍵是靜脈系統本身的成像，即血管閉塞或血管內血栓形成，故以往數字血管減影(DSA)被認為是診斷CVST的金標準，但其有一定的創(chuàng)傷性及危險性，存在一次注射造影劑不能將所有的靜脈竇全部顯示等缺點。MRI可以清晰地顯示腦實質內病變和受累靜脈竇流空信號的消失，但其有一定的局限性，血流偽影可導致假陽性，且受血栓時間信號的影響，造成診斷的困難。而MRV可更加直觀的顯示受累靜脈竇高血流信號缺失、狹窄、邊緣模糊和充盈缺損及側枝循環(huán)的情況［6］。故MRI與 MRV檢查的聯合應用被認為是目前診斷CVST的首選方法［7］。DSA可作為診斷不明確及需要血管內治療的補充手段。

腦脊液檢查只能提供顱內壓升高的證據。D-二聚體對血栓性疾病的早期診斷有重要的參考作用并可作為觀察溶栓藥物療效的一個指標［8］。血漿D-二聚體升高可以作為體內高凝狀態(tài)和血栓形成的間接指標之一［9］。本組患者10例D-二聚體升高，支持以上結論。本組7例患者纖維蛋白原增高，也提示高凝狀態(tài)，為CVST的診斷提供診斷及抗凝治療依據。

孕產婦CVST的治療主要包括抗凝、溶栓、對癥治療，同時積極治療原發(fā)病。目前證據表明，沒有抗凝禁忌證的患者應該積極給予抗凝治療，包括以劑量調整的靜脈用肝素或以體重調整的低分子量肝素，使APTT延長2倍。CVST伴隨的顱內出血不是肝素治療的禁忌證［10］。正是由于肝素改善了顱內靜脈回流，才使靜脈和毛細血管壓降低，紅細胞滲出減少，出血的危險性降低。2004年國際腦靜脈及靜脈竇研究(ISCVT0)試驗證實，即使CVT伴出血性梗死或腦出血時應用肝素治療，也不會加重出血或導致新的出血［11］。對于重癥、病情不斷惡化及抗凝治療無效的患者，主張使用溶栓治療。血管內介入溶栓可顯著增高再通率，降低出血風險。本組患者均給予抗凝治療，9例預后良好。2例給予尿激酶血管內接觸性溶栓，其中1例并機械性破栓治療，痊愈。1例以突發(fā)性意識不清起病者給予全身靜脈溶栓治療無效死亡。

綜上所述，在妊娠及產褥期，患者出現頭痛、抽搐等癥狀及體征，病理產科無法解釋且病情進展者，應及時行MRI/MRV檢查明確診斷，盡早給予抗凝治療，危重者給予血管內介入治療可明顯改善患者預后。為減少孕產婦CVST的發(fā)生，應積極控制其高危因素。

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