王軍民 徐超 李云 牛愛軍

結腸支架目前已廣泛用于良惡性結腸病變引起的結腸梗阻性疾病。其中，以微創(chuàng)技術經(jīng)肛門放置支架治療結直腸梗阻廣泛應用于臨床。與傳統(tǒng)外科手術相比具有微創(chuàng)、安全、見效快、重復性強的特點。特別是惡性腫瘤直接侵犯或外在壓迫、結直腸外科手術后吻合口狹窄等引起的腸腔狹窄導致排便障礙，急慢性腸梗阻，結腸或直腸瘺時，均可采用姑息性內(nèi)支架治療解除梗阻［1］，我院2011年1月至2012年4月采用內(nèi)支架置入治療結直腸惡性梗阻15例，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 結直腸惡性梗阻患者15例，其中男11例，女4例;年齡44～82歲，平均年齡63歲。均表現(xiàn)有結直腸梗阻的癥狀與體征。梗阻部位位于直腸8例，直腸乙狀結腸交界處6例，乙狀結腸1例。均通過纖維結腸鏡檢查明確診斷。均為失去手術根治機會的晚期腫瘤患者。CT及X線檢查發(fā)現(xiàn)肝轉移7例，肺轉移3例。

1.2 治療 所有患者均進行常規(guī)腸鏡檢查，了解病變部位及梗阻程度。結直腸梗阻診斷明確后，給予胃腸減壓、輸液等處理，改善患者一般情況后，即可在內(nèi)鏡加透視下放置支架。使用OlypumsGIF-XQ260電子結腸鏡及一次性支架(南京微創(chuàng))。具體支架放置過程:將纖維結腸鏡送達結腸狹窄處，經(jīng)內(nèi)鏡活檢道導入導絲，在X線透視下通過狹窄部，導絲引導下置入導管，經(jīng)導管注入適量造影劑顯示病變段，了解腸道腫瘤部位、長度、狹窄程度及有無并發(fā)腸道穿孔，決定選用支架的類型，型號，明確位置后，置入導絲，將頭端超過病變范圍以遠，固定導絲，在導絲引導下引入支架輸送系統(tǒng)，使支架覆蓋梗阻段全部及其近側和遠側2 cm以上的距離，支架位置去定后，在纖維結腸鏡直視下固定推送器，回撤外套管，支架釋放。內(nèi)支架置入后，禁食補液1～2 d后逐漸開始進食無渣或少渣飲食。觀察患者排便通暢度、每天排便次數(shù)、糞便性狀，以及有無腹痛、便血等癥狀。支架置入術后24 h復查腹部立位平片。病情允許者，于支架管置入第1周開始給予化療。支架置入后，一般24～48 h完全展開，大多數(shù)患者在術后24 h臨床癥狀緩解，24 h梗阻緩解為治療成功的標準。

2 結果

15例患者中，置入成功率為100%，1例直腸乙狀結腸交界處腫瘤患者腸腔狹窄明顯，術后發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)結腸腹腔瘺外科手術治療。24 h內(nèi)排便次數(shù)均增多，術后常規(guī)行腹部立位平片檢查，支架展開可，梗阻癥狀得到緩解。其中有1例結腸支架置入術后6個月近端再次梗阻給予支架疊加治療。其余病例未出現(xiàn)與內(nèi)支架置入相關的并發(fā)癥。

3 討論

目前，內(nèi)鏡下支架引流術被認為是治療急性結直腸癌梗阻的首選治療方式［2］，主要應用在惡性腫瘤所致急性結腸梗阻的術前過渡和晚期的姑息治療，其侵襲性較小，能迅速緩解梗阻，安全，簡便，有效，效費比較高，患者易于接受。結腸支架不僅應用于惡性腫瘤，也用于良性結腸疾病所致的結腸梗阻，即可作用于左半結腸的梗阻，又可作用于近側右半結腸的梗阻。其中，惡性腫瘤引起的左半結腸梗阻是結腸支架放置的最主要適應證。有文獻顯示，結腸支架的應用較結腸造瘺減壓術能夠顯著減少患者住院時間，且在并發(fā)癥發(fā)生率和病死率上未見明顯差異，能顯著降低患者的創(chuàng)傷和痛苦，提高生活質量［3］。

結腸支架的置入應該考慮到結腸狹窄的部位，長度及梗阻程度等方面的問題。無嚴重狹窄的患者，結腸支架的置入是相對禁止的，因為結腸支架置入后易出現(xiàn)滑脫、移位，而造成手術的失敗。一般認為狹窄長度＜3 cm最適合于支架置入［4］。支架置入時應注意:定位準確，為了達到準確定位，應根據(jù)狹窄部位與肛緣的距離置入支架，置入時要使支架的上端超出腫瘤上緣，以使支架復形后擴開的喇叭口恰好固定在腫瘤上端，不致脫落。支架置入后通過指診或結腸鏡了解和測量支架和肛緣的距離，并判定是否準確，并常規(guī)攝片，觀察支架恢復形態(tài)，必要時在X線下調整位置。置入支架后，若定位不準確，可局部降溫后取出，消毒后重新使用。再者，支架應擴張良好，有的腫瘤患者支架置入后局部狹窄不能完全擴張，可借助于球囊或氣囊?guī)椭Ъ軘U張。支架擴張復形后對腫瘤組織擴張，可引起少量出血，局部應用止血劑，一般即可止血。由于支架的壓迫作用，使腫瘤組織缺血壞死，部分脫離，導致支架與腫瘤組織間的壓力減小，過高的腹壓和用力排便可致支架脫落，注意告知患者支架置入術的一般護理要求。

支架置入后應在24、48、72 h復查腹部立位平片，對支架位置和腸梗阻緩解情況進行觀察。對于已經(jīng)確定腫瘤晚期等不宜手術的患者應定期隨訪觀察，于置入支架后1～3個月和每隔6個月行腹部平片、鋇灌腸或結腸鏡等檢查了解支架位置及擴張通暢情況。結腸支架引起的大部分并發(fā)癥較輕微，主要包括輕微直腸出血、肛門疼痛、暫時性的大便失禁、糞便嵌塞和里急后重等。輕微出血往往是自限性的。肛門疼痛較輕微，通常為暫時性，持續(xù)3～5 d左右，易于控制［5］。里急后重可能在置入支架后48 h發(fā)生，往往由于支架置入的位置較低所致。支架的移位發(fā)生率較高，通常在置入術后1周內(nèi)的隨訪中發(fā)現(xiàn)。其發(fā)生原因主要是支架選擇不當、腸道本身情況及置入后放化療等，根據(jù)原因不同應做適當調整或用內(nèi)鏡調換或撤去。腸管再狹窄往往由于支架的錯位、糞便嵌塞、以及腫瘤向支架內(nèi)生長浸潤等引起。因此，支架置入時必須嚴格規(guī)范，置入后患者盡量無渣飲食，軟化大便。腫瘤的繼續(xù)生長是導致再狹窄的主要原因，必要時可再置第二個支架。穿孔是所用并發(fā)癥中最為嚴重的一種，其原因主要為被壓迫的癌灶邊緣部分較薄，造成直接壓迫、牽拉和缺血損傷［6］。本例穿孔患者腫瘤位于直乙交界處，部位扭曲，角度過大，穿孔風險明顯增加。因此，對于有并發(fā)癥發(fā)生潛在可能的患者，應避免用球囊擴張，警惕穿孔并發(fā)癥所引發(fā)的腫瘤擴散［7］，在置入支架后必須嚴密觀察。

綜上，結腸支架在臨床應用中仍存在很多問題，雖有文獻提出支架置入治療于急診手術相比其臨床優(yōu)越性不顯著［7］，但是，隨著結腸支架材料和技術以及內(nèi)鏡技術的不斷發(fā)展，越來越多的患者將傾向于應用結腸支架治療各種惡性或良性病變造成的急性梗阻。

1 Balague C，Targarona EM，Sainz S，et al.Minimally invasive treatment for obstructivetumors of the left colon endoluminal selfex pandingmetal stent and laparoscop ic colectomy:preliminary results.Dig Surg，2004，21:282-286.

2 鐘蕓詩，姚慶禮，許劍民，等.近段結腸癌急性腸梗阻應用內(nèi)鏡下金屬支架引流術的價值探討.中華消化內(nèi)鏡雜志，2010，10:505-508.

3 Hume DZ，Solomon JA，Weisse CW.Palliative use of a stent for colonic obstruction caused by adenocarcinoma in two cats.JAm Vet Med Assoc，2006，228:392-396.

4 鄭強，薛平，盧海武，等.內(nèi)鏡下結腸支架置入治療左半結腸惡性梗阻.中國內(nèi)鏡雜志，2005，9:942-945.

5 黃子成，倪亞平，王彩艷，等.自膨式金屬支架治療結直腸惡性梗阻30例臨床體會.中華消化內(nèi)鏡雜志，2010，11:600-601.

6 Lopes CV，Pesenti C，Bories E，et al.Self-expandable metallic stents for palliative treatment of digestive cancer.Clin Gastroenterol，2008，42:991-996.

7 Jeanin EH，Willem A，Bemelman E，et al.colonic stenting versus emergency surgery for acute left-sided malignant colonic obstruction:a multicentre randomized trial.Lancet Oncol，2011，12:344-352.