丹海永 田金滿 劉瑞穎

PICC(peripherally inserted central catheter，PICC)是經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管，減少化療藥物對(duì)外周血管的刺激或滲漏導(dǎo)致的局部組織壞死，特別適用于白血病化療患者。PICC作為一種可長(zhǎng)期使用的靜脈化療途徑，因具有安全、可靠等優(yōu)點(diǎn)而在臨床得到廣泛的應(yīng)用［1］。但PICC也存在一些并發(fā)癥，如靜脈炎、穿刺點(diǎn)感染、導(dǎo)管脫出、睹管等。為預(yù)防其并發(fā)癥，加強(qiáng)PICC導(dǎo)管護(hù)理是關(guān)鍵。我科對(duì)白血病患者106例化療期間選擇PICC置管，并加強(qiáng)對(duì)導(dǎo)管留置期間并發(fā)癥的護(hù)理干預(yù)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我科2008年10月至2012年9月白血病患者106例，其中男44例，女62例;年齡20～68歲，平均(46±10)歲;其中急性淋巴細(xì)胞白血病41例，急性粒細(xì)胞白血病55例，慢性粒細(xì)胞白血病10例。

1.2 材料 采用美國(guó)巴德公司生產(chǎn)的型號(hào)為4F的三向瓣膜式PICC導(dǎo)管，導(dǎo)管全長(zhǎng)60 cm。

1.3 置管方法 PICC導(dǎo)管穿刺前應(yīng)先征得患者及家屬的同意，選擇上壁走行較直、管徑較大的靜脈進(jìn)行穿刺［2］，因貴要靜脈直、粗、靜脈瓣少，故為首選。穿刺時(shí)上肢外展位，常規(guī)無菌操作，導(dǎo)管鞘成功穿刺后保留體外3 cm，0.9%氯化鈉溶液沖洗導(dǎo)管后旋緊可來福接頭，采用透明貼膜固定，胸部X線檢查確定導(dǎo)管位置正確后，方可使用。

2 結(jié)果

106例患者一次穿刺成功率為100%，使用PICC后主要并發(fā)癥發(fā)生情況:置管后出現(xiàn)靜脈炎12例，置管后出現(xiàn)穿刺部位滲血5例，置管后出現(xiàn)穿刺點(diǎn)感染3例，置管后30～50 d出現(xiàn)導(dǎo)管堵塞4例，置管后20～45 d出現(xiàn)導(dǎo)管脫出2例，經(jīng)相應(yīng)處理均治愈。

3 護(hù)理體會(huì)

3.1 靜脈炎 多發(fā)生穿刺術(shù)后1～5 d，主要為機(jī)械性靜脈炎［3］，為PICC導(dǎo)管留置期間常見的并發(fā)癥。表現(xiàn)為沿血管走行的紅線，伴或不伴局部疼痛，局部出現(xiàn)硬結(jié)，其形成的主要原因多為:穿刺靜脈走行彎曲，導(dǎo)管過粗，穿刺技術(shù)不熟練，置管困難并反復(fù)送管等。護(hù)理干預(yù):(1)置管前選擇適宜型號(hào)的導(dǎo)管。(2)正確評(píng)估穿刺血管，送管速度應(yīng)緩慢而勻速，提高穿刺成功率。(3)穿刺后24～48 h內(nèi)囑患者抬高置管側(cè)肢體，避免過度曲肘，以利于靜脈回流。發(fā)生靜脈炎后，應(yīng)將穿刺側(cè)肢體抬高、制動(dòng)，上臂可用溫?zé)崦頋穹螅?～3次/d，同時(shí)局部用康惠爾透明貼。12例經(jīng)處理后癥狀緩解繼續(xù)帶管治療。

3.2 穿刺部位滲血 多發(fā)生在穿刺后24 h之內(nèi)。發(fā)生的主要原因:患者凝血功能異常;局部反復(fù)穿刺;穿刺后穿刺點(diǎn)壓迫不到位或置管后肢體活動(dòng)過度。護(hù)理干預(yù):(1)穿刺點(diǎn)的選擇應(yīng)在血管下方2 cm，不宜直接刺入血管，以便依靠皮膚組織的收縮抑制針眼部滲血。(2)穿刺時(shí)動(dòng)作要輕、準(zhǔn)、穩(wěn)，術(shù)后局部用無菌紗布輕壓穿刺點(diǎn)15～30 min。(3)在置管結(jié)束后護(hù)士要向患者說明24 h內(nèi)應(yīng)限制上肢用力和過度活動(dòng)。

3.3 穿刺點(diǎn)感染 經(jīng)過多次化療的白血病患者抵抗力低下，白細(xì)胞減低(＜1.0×109/L)是化療患者PICC置管術(shù)后感染的重要因素［4］。護(hù)理干預(yù):(1)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程，最大限度地降低感染的發(fā)生率。(2)置管后應(yīng)注意保持局部皮膚清潔，定期消毒穿刺點(diǎn)周圍皮膚，按時(shí)更換敷料，若患者發(fā)熱出汗、洗澡后應(yīng)隨時(shí)更換敷料，保持穿刺點(diǎn)的清潔干燥。若穿刺點(diǎn)出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，應(yīng)加強(qiáng)換藥，同時(shí)根據(jù)醫(yī)囑應(yīng)用抗生素。

3.4 導(dǎo)管堵塞 發(fā)生導(dǎo)管堵塞的原因多為:輸血或輸入黏稠液體等造成管腔堵塞;封管不正確，患者劇烈咳嗽、便秘等導(dǎo)致血液回流引起導(dǎo)管堵塞。護(hù)理干預(yù):(1)一般采用正壓脈沖式封管;(2)長(zhǎng)期應(yīng)用化療藥、脂肪乳及血制品時(shí)，至少每8小時(shí)用0.9%氯化鈉溶液間隔沖管1次［5］，避免抽血化驗(yàn);(3)當(dāng)液體輸入速度減慢或不滴時(shí)，用25 U/ml肝素鈉鹽水反復(fù)沖洗，至輸液通暢;若通管失敗，應(yīng)考慮拔管。

3.5 導(dǎo)管脫出 導(dǎo)管拖出多由于敷帖固定不牢固、穿刺側(cè)肢體活動(dòng)過度所致。護(hù)理干預(yù):(1)更換敷料時(shí)要待消毒液晾干后再粘透明貼，隨時(shí)觀察敷料粘貼情況，發(fā)現(xiàn)潮濕松動(dòng)及時(shí)更換。(2)加強(qiáng)健康宣教，增強(qiáng)患者的防范意識(shí)，穿脫衣服時(shí)要注意保護(hù)好體外導(dǎo)管。本組2例患者發(fā)生導(dǎo)管脫出。

綜上所述，白血病患者需長(zhǎng)期靜脈輸注化療藥物?；熕幬锍聿涣挤磻?yīng)外，對(duì)血管壁的刺激性也很大，長(zhǎng)期使用，可能會(huì)引起嚴(yán)重的外周靜脈炎。PICC的應(yīng)用極大的方便了白血病患者的治療，減少了反復(fù)穿刺給患者造成的痛苦，其通過外周靜脈向深靜脈置管，導(dǎo)管易于固定，留管方便，使用時(shí)間長(zhǎng)，在臨床應(yīng)用具有明顯的優(yōu)勢(shì)［6］。但是其并發(fā)癥的發(fā)生不容忽視，因此在臨床護(hù)理工作中要注意對(duì)患者PICC導(dǎo)管使用情況及穿刺靜脈的觀察，正確維護(hù)和及時(shí)的發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥，合理的護(hù)理措施能夠降低并發(fā)癥的發(fā)生幾率，延長(zhǎng)導(dǎo)管的使用壽命。

1 東之霞，喬愛珍，李新華，等.PICC插管與鎖骨下靜脈插管在血液病患者中的應(yīng)用比較.中華護(hù)理雜志，2003，38:31-33.

2 黃麗華，楊燕妮，程紅纓.PICC專項(xiàng)技術(shù)規(guī)范化培訓(xùn)的實(shí)施及其效果.解放軍護(hù)理雜志，2011，28:62-65.

3 陶立芳，袁玲，陳穎君，等.PICC后機(jī)械性靜脈炎的預(yù)防.護(hù)理研究，2005，29:2707.

4 王愛玉，陳秀英，劉燕珍，等.化療患者中心靜脈置管術(shù)后感染的多因素分析.中國(guó)腫瘤與臨床康復(fù)，2001，8:19.

5 陳麗萍，崔其亮，林永清，等.新生兒外周穿刺中心靜脈置管的堵管原因及護(hù)理.中華護(hù)理雜志，2003，38:781-782.

6 鄒鶴娟，李光輝.血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染診斷和處理臨床指南:美國(guó)感染病學(xué)會(huì)2009年更新.中國(guó)感染與化療雜志，2010，10:81-84.