王平 丁榮楣

節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤是一種罕見的中樞系統(tǒng)原發(fā)腫瘤，發(fā)病率僅占神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的0.4% ～2.0%，兒童占1% ～4%［1，2］，艾滋病(AIDS)是由人類免疫缺陷病毒(HIV)引起的一種慢性傳染性疾病，近些年，人類免疫缺陷病毒(HIV)感染者和AIDS患者越來越多，已成為人類面臨的最具災(zāi)難性疾病之一，我科于2012年10月8日收治1例額葉節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤合并HIV患者，護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

患者，男，39歲，以“注意力不集中，記憶力下降五十余天”為主訴，于2012年10月8日入院。患者住院前50多天前感覺注意力不集中，近事遺忘，全身乏力。30 d前出現(xiàn)小便失禁，近20 d前肢體活動(dòng)受限，近端肌力較遠(yuǎn)端差。門診以“顱內(nèi)占位病變”收入我科。查體:T:36.8度，P 76次/min，BP 112/78 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，R:12 次/min，精神狀態(tài)良好，查體合作，定向力完整。雙瞳孔等大正圓，D≈3.0 mm，對(duì)光反射靈敏，眼球向各方向活動(dòng)自如，眼位居中，無眼震。面紋對(duì)稱，鼓腮、露齒面紋亦對(duì)稱，無張口受限，伸舌居中，懸雍垂居中。右側(cè)肢體肌力Ⅴ級(jí)，肌張力正常。左側(cè)肢體肌力Ⅲ級(jí)，肌張力正常，深淺感覺檢查未見異常。角膜反射(++)，膝反射、肱二頭肌及肱三頭肌反射(++)，雙側(cè)巴氏征(－)，指鼻準(zhǔn)確，雙手輪替協(xié)調(diào)，Romberg征陰性。輔助檢查:頭增強(qiáng)磁共振(天壇醫(yī)院2012年9月):雙側(cè)額葉占位病變，心電圖、胸部X線片均正常，血常規(guī)、尿常規(guī)無異常，HIV初篩陽性.10月9日在全麻下行顱內(nèi)占位性病變切除術(shù)，手術(shù)動(dòng)作輕柔，明確解剖結(jié)構(gòu)，止血徹底，過程順利，術(shù)中失血約300 ml，未予輸血。術(shù)中取病理為:(額葉)節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤(WHOⅡ級(jí))，術(shù)后給予補(bǔ)液、抗炎、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、降顱壓、增強(qiáng)免疫力等對(duì)癥治療，患者出院前一般狀態(tài):神志淡漠，無惡心嘔吐，無呼吸困難，無復(fù)視，無發(fā)熱，飲食睡眠可，大小便正常。查體:T 36.8℃，P 80 次/min，R 17 次/min，BP 126/78 mm Hg，雙瞳孔等大正圓，D≈3.0 mm，對(duì)光反射靈敏，面紋對(duì)稱，無張口受限，右側(cè)肢體肌力Ⅴ級(jí)，肌張力正常。左側(cè)肢體肌力Ⅱ級(jí)，深淺感覺檢查未見異常?；颊哂谛g(shù)后20 d出院，術(shù)后定期復(fù)查，病情變化隨診。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 心理護(hù)理貫穿整個(gè)護(hù)理過程，是整體護(hù)理不可或缺的部分，HIV患者自殺率是非HIV患者的26倍［3］，尊重患者自尊、人格，保護(hù)隱私、床頭卡不寫疾病診斷名稱，掌握有效溝通技巧，態(tài)度真誠(chéng)，耐心，贏得患者信任，建立良好護(hù)患關(guān)系，同時(shí)做好家屬心理工作，取得支持和配合，減輕家屬怨恨和顧慮，來自家庭的體貼和照護(hù)是對(duì)患者最有效的安慰。

2.2 病情觀察

2.2.1 生命體征:應(yīng)密切觀察患者生命體征變化，定時(shí)測(cè)體溫、脈搏、呼吸和血壓。由于腦膠質(zhì)瘤手術(shù)時(shí)可以造成下丘腦功能損傷，且該患者HIV陽性，加強(qiáng)體溫的監(jiān)測(cè)，體溫高時(shí)每4小時(shí)測(cè)體溫1次，并給予冰袋冰帽冷敷。顱內(nèi)壓增高常出現(xiàn)脈搏緩慢而洪大，呼吸慢而深，血壓升高，護(hù)士認(rèn)真做好測(cè)量和觀察，警惕腦疝的發(fā)生。

2.2.2 意識(shí)狀態(tài)和瞳孔:嚴(yán)密觀察患者意識(shí)和瞳孔變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)因瘤腔出血形成顱內(nèi)血腫及腦疝。若患者意識(shí)由清醒轉(zhuǎn)為昏迷，雙側(cè)瞳孔不等大，血壓升高，脈搏和呼吸減少等表現(xiàn)，有可能發(fā)生顱內(nèi)血腫或腦疝，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生做好搶救準(zhǔn)備工作。

2.2.3 頭痛、嘔吐和視力障礙:此為顱內(nèi)壓增高的三大主要癥狀。躁動(dòng)不安也常是顱內(nèi)壓增高、腦疝發(fā)生前的征象，約10%腦瘤患者有癲癇發(fā)作，取頭高位15～30°，以利顱腦靜脈回流，要保持病室內(nèi)環(huán)境安靜，照明良好提示，保障患者安全。

2.2.4 肢體活動(dòng)情況:如出現(xiàn)一側(cè)肢體活動(dòng)障礙加重，往往表示占位病變?cè)谠龃?，或?yàn)樾∧X幕切跡疝的一個(gè)癥狀。肌力分級(jí)［4］，0級(jí)，完全癱瘓，肌力完全喪失;1級(jí)，可見肌肉輕微收縮但無肢體活動(dòng);2級(jí)，肢體可移動(dòng)位置但不能抬起;3級(jí)，肢體能抬離床面但不能對(duì)抗阻力;4級(jí)，能作對(duì)抗阻力的運(yùn)動(dòng)，但肌力減弱;5級(jí)，肌力正常。要循序漸進(jìn)逐漸幫助患者恢復(fù)肌力，配合按摩、理療、針灸，患者功能狀態(tài)改善。

2.3 落實(shí)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施 安排該患者單人房間隔離，用過的生活垃圾專門放置，按醫(yī)療垃圾處理;地面、墻壁、家具上有患者的血漬時(shí)應(yīng)先用含有效氯的消毒劑浸漬在血漬上15～30 min，然后戴上手套去處理，處理后應(yīng)立即洗手;醫(yī)護(hù)人員在接觸其血液、體液、黏膜和非完整性皮膚診療和護(hù)理操作時(shí)，都必須戴口罩，手套，操作完畢手消毒，必要時(shí)佩戴護(hù)目鏡和防滲功能性口罩，穿隔離衣，主動(dòng)避免HIV職業(yè)暴露感染;預(yù)防針刺傷，李素英等［5］報(bào)道，被HIV陽性患者用過的針刺傷后感染HIV幾率是0.2% ～0.4%，穿刺安全型靜脈留置針，以防刺傷，針頭使用后不能回套針帽;相關(guān)報(bào)道，美國(guó)醫(yī)務(wù)人員因HIV職業(yè)暴露后感染HIV，由皮膚刺傷造成感染占84.2%［6］。在進(jìn)行有損傷危險(xiǎn)的操作前需向患者做好解釋，取得合作，可避免意外傷害的發(fā)生?；颊叱鲈汉蟊M可能在4 h內(nèi)對(duì)房間及所有用物做好終末消毒。

3 討論

額葉節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤發(fā)病率極低，1930年由Courvile［7］發(fā)現(xiàn)并命名，該瘤病程長(zhǎng)，生長(zhǎng)緩慢，病理分級(jí)低，位置多允許外科全切，術(shù)后定期復(fù)查，但腫瘤的來源尚不十分清楚，本例患者HIV感染者，是否因免疫功能低下誘發(fā)腫瘤，還是巧合，姚亞等［8］曾報(bào)告過類似病例1例，還有待進(jìn)一步深入研究。HIV患者抑郁，焦慮，社交獨(dú)立，慢性壓力等心理問題很普通，其中抑郁發(fā)生率36% ～92%，焦慮32% ～64.2%［9］，做好患者及家屬宣教工作非常重要，國(guó)家防治AIDS有“四免一關(guān)懷”政策，減輕治療疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，讓患者感受到來自政府和社會(huì)的關(guān)懷，緩解心理壓力。目前國(guó)內(nèi)尚無額葉節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤合并HIV病例護(hù)理報(bào)告，通過對(duì)該例患者的護(hù)理，總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，增強(qiáng)護(hù)理人員HIV職業(yè)暴露的自我防護(hù)意識(shí)，提高罕見疾病護(hù)理水平。

1 程婉瀅，高培毅.顳葉神經(jīng)節(jié)細(xì)胞膠質(zhì)瘤的影響特點(diǎn)及臨床分析.放射學(xué)實(shí)踐，2011，2:139-142.

2 Koeller KK，Henry JM.From the archives of the AFIP:superficial gliomas:radiologic pathologic correlation.Radiographics，2001，21:1533-1556.

3 向德平，陳琦.艾滋病患者的社區(qū)支持.學(xué)術(shù)論壇，2004，4:141-143.

4 李小萍主編.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué).第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006.127.

5 李素英，黃晶，HIV護(hù)理人員的職業(yè)暴露危險(xiǎn)因素分析與對(duì)策.中國(guó)護(hù)理管理，2008，8:20-22.

6 毛秀英，吳欣娟.部分臨床護(hù)士發(fā)生針刺傷情況的調(diào)查.中華護(hù)理雜志，2003，38:422.

7 Courville CB.Ganglioglioma，tumor of the central nervous system.review of the literature and report of 2 cases，Arch Neurol Psychiatry，1930:439-491.

8 姚亞，魯文麗.艾滋病合并腦膠質(zhì)瘤1例.罕少疾病雜志，2009，4:61.

9 Bing EG，Buman A，Longshore D，et al.psychiatric disorders and drug useamong human immunode ficiency virus.Archives of General Psychiatry，2001，58:721-728.