趙 英

(哈爾濱市第二醫(yī)院，黑龍江哈爾濱150056)

在中國醫(yī)院里，醫(yī)生每天要面對(duì)一個(gè)病人的許多家屬們，不厭其煩的向其介紹病人的診療情況，而單獨(dú)向病人本人告知病情卻很少。經(jīng)多次調(diào)查了解到中國人在看醫(yī)生這件事上，不是病人本人能完全做出決定的，它涉及到一個(gè)家庭甚至是多個(gè)家庭的經(jīng)濟(jì)條件，民族傳統(tǒng)，社會(huì)生活等多方面的因素，因此結(jié)果就是家庭成員都會(huì)就是否治療，哪里治療，如何治療給出自己的意見，特別是涉及到諸如手術(shù)、介入這種風(fēng)險(xiǎn)性較高，醫(yī)療費(fèi)用較多，預(yù)后難以把握的治療時(shí)，病人則完全失去決定的權(quán)利，自己的身家性命完全交到親人的手中。

1 病人執(zhí)行自主決定權(quán)現(xiàn)狀

對(duì)醫(yī)院知情同意權(quán)行使主體的倫理認(rèn)知進(jìn)行了調(diào)查，方式是通過對(duì)126位醫(yī)生采用問卷調(diào)查方式;對(duì)150名患者、148名家屬采用問卷形式進(jìn)行訪談。顯示，對(duì)結(jié)果在法律認(rèn)知上，僅56.0%的醫(yī)務(wù)人員，20.0%的患者，8.8%的患者家屬完全同意知情同意權(quán)行使主體是其本人;在倫理認(rèn)知上，以患者本人為知情同意權(quán)的行使主體，86.5%的醫(yī)務(wù)人員，54.0%的患者，45.3%的患者家屬認(rèn)為能尊重患者;55.5%的醫(yī)務(wù)人員，82.7%的患者，48.0%的患者家屬認(rèn)為能對(duì)患者有利;84.9%的醫(yī)務(wù)人員，34.7%的患者，14.9%的患者家屬認(rèn)為要貫徹患者的自主選擇權(quán)。結(jié)論在中國傳統(tǒng)文化背景下，知情同意權(quán)行使主體的法律規(guī)定與倫理認(rèn)知存在巨大差異，這種觀點(diǎn)在猶太教國家和受儒家思想影響的亞洲國家中普遍存在［1］，為發(fā)生醫(yī)療糾紛留下隱患。

2 知情同意權(quán)告知主體的法律依據(jù)

2.1 上位法與下位法主體歸屬的矛盾:那么這種以病人家屬為知情同意權(quán)告知主體是否存在法律上的根據(jù)呢?《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第33條規(guī)定:“醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時(shí)，必須征得病人同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字;無法取得病人意見時(shí)，應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽字;無法取得病人意見又無家屬或者關(guān)系人在場(chǎng)，或者遇到其他特殊情況時(shí)，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，在取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)負(fù)責(zé)人的批準(zhǔn)后實(shí)施?！薄夺t(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》第62條規(guī)定:“醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)尊重病人對(duì)自己的病情、診斷、治療的知情權(quán)利。在實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療時(shí)，應(yīng)當(dāng)向病人作必要的解釋。因?qū)嵤┍Ｗo(hù)性醫(yī)療措施不宜向病人說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知病人家屬?！薄秷?zhí)業(yè)醫(yī)師法》第26條規(guī)定:“醫(yī)師應(yīng)當(dāng)如實(shí)向病人或者其家屬介紹病情，但應(yīng)注意避免對(duì)病人產(chǎn)生不利后果。醫(yī)師進(jìn)行實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療，應(yīng)當(dāng)經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)并征得病人本人或者其家屬同意”?！夺t(yī)療事故處理?xiàng)l例》第11條規(guī)定:“在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將病人的病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告知病人，及時(shí)解答其咨詢;但是，應(yīng)當(dāng)避免對(duì)病人產(chǎn)生不利后果?！薄肚謾?quán)責(zé)任法》第55條規(guī)定:“醫(yī)務(wù)人員在診療活動(dòng)中應(yīng)當(dāng)向病人說明病情和醫(yī)療措施。需要實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療的，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)及時(shí)向病人說明醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、替代醫(yī)療方案等情況，并取得其書面同意;不宜向病人說明的，應(yīng)當(dāng)向病人的近親屬說明，并取得其書面同意?！?/p>

由以上規(guī)定可以看出，按照《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定，告知的對(duì)象既可以是病人本人，也可以是病人家屬;按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的規(guī)定，告知的對(duì)象應(yīng)是病人本人;按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》及《實(shí)施細(xì)則》的規(guī)定，告知的對(duì)象包括病人本人及其家屬或關(guān)系人;按照法律的位階，新法優(yōu)于舊法，上位法優(yōu)于下位法，特別法優(yōu)于一般法。由于《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及《侵權(quán)責(zé)任法》是由全國人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)制定的，其法律效力高于兩個(gè)條例，而且《侵權(quán)責(zé)任法》又是最近制定的。因此，在實(shí)踐中應(yīng)以《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》及《侵權(quán)責(zé)任法》的規(guī)定為準(zhǔn)，即由告知的對(duì)象可以是病人或其家屬中的任何一方。但是明顯可以看出的是僅僅當(dāng)特殊情況下不宜或不能向病人本人告知時(shí)，才考慮病人親屬。

2.2 執(zhí)行自主決定權(quán)排除的特例:對(duì)于目前能夠預(yù)見到的可不經(jīng)患者或家屬、關(guān)系人同意而進(jìn)行治療的一些特殊情形進(jìn)行界定。如對(duì)于有生命危險(xiǎn)或須立即搶救的急癥的治療;為了社會(huì)公共利益的治療，如防疫接種治療、對(duì)可給社會(huì)帶來危險(xiǎn)的特定傳染病、對(duì)嚴(yán)重危害公共安全或者他人人身安全的精神病、濫用毒品等的治療;患者在對(duì)其病情及治療完全知情并知曉其自己決定權(quán)利前提下基于對(duì)醫(yī)生的信任而放棄自己決定權(quán)的;為保護(hù)他人生命而治療的(如為保護(hù)胎兒生命而對(duì)母親進(jìn)行治療等);醫(yī)生有充分理由相信告知病情會(huì)對(duì)患者有害的。

3 產(chǎn)生知情同意權(quán)告知主體變化的原因

知情同意權(quán)行使主體在現(xiàn)實(shí)社會(huì)和知情同意權(quán)現(xiàn)行立法之間存在非常大的差異［2］。產(chǎn)生這些現(xiàn)象的原因主要為以下四點(diǎn)，第一，現(xiàn)有的法律、法規(guī)在執(zhí)行的過程中受到我國文化、社會(huì)和心理的影響，導(dǎo)致了人們對(duì)于知情同意權(quán)主體的認(rèn)識(shí)出現(xiàn)偏差。傳統(tǒng)文化的影響在知情同意權(quán)的主體確定上給人造成了一種知情同意權(quán)屬于病人家屬的錯(cuò)誤感覺，而實(shí)際上這是對(duì)病人知情同意權(quán)的嚴(yán)重侵犯。第二，醫(yī)生延續(xù)了為保護(hù)病人而對(duì)其病情保密的醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)做法。第三，許多病人雖然具有同意的能力，但是缺乏一定的文化素質(zhì)和理解能力，不能理解醫(yī)生所告知信息的含義。第四，向病人告知某些負(fù)面的醫(yī)療信息不利于病人疾病的康復(fù)和治療，甚至加重病情或者造成不該有的損害。

4 知情同意權(quán)告知執(zhí)行的必要性

若要解決這個(gè)問題，我們先要從法律上弄清楚到底知情同意權(quán)的主體是誰?有些學(xué)者認(rèn)為，知情同意權(quán)的主體是病人本人或者病人家屬及代理人，而筆者認(rèn)為，知情同意權(quán)的權(quán)利主體應(yīng)僅為病人本人。知情同意權(quán)的權(quán)利主體之所以是病人，而不是病人家屬，這是由知情同意權(quán)的本質(zhì)決定的。知情同意權(quán)是指病人所享有的了解自身疾病病情，治療方案，醫(yī)療行為，醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等信息，并據(jù)此作出醫(yī)療決定的權(quán)利。西方著名學(xué)者約翰密爾在《論自由》中寫道:“對(duì)他本身的身體及精神，其個(gè)人乃是主權(quán)者”。我們不能把知情同意權(quán)淹沒在家庭倫理之中，知情同意權(quán)是病人自主決定權(quán)的核心內(nèi)容和重要體現(xiàn)。病人知情同意權(quán)反映了病人對(duì)自己的病情、治療方案、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等醫(yī)療信息渴望了解的內(nèi)心需求，體現(xiàn)了病人對(duì)相關(guān)醫(yī)療方案渴望參與決定的心情。因此，知情同意權(quán)是病人對(duì)自己生命及健康利益的處分，屬于人格權(quán)，具有專屬性，無法讓予他人［3］。知情同意權(quán)是基于人最基本的尊嚴(yán)和自由而產(chǎn)生的權(quán)利，所以這種權(quán)利的權(quán)利主體只能是擁有生命、健康權(quán)的自然人本身即病人本人，病人家屬并不能成為他人生命尊嚴(yán)的決定者。病人家屬只是在病人不能行使或者被授權(quán)時(shí)代病人行使知情同意權(quán)，不能將病人家屬等同于知情同意權(quán)的主體。代為行使一般發(fā)生在病人為未成年人、精神病人、絕癥病人以及病人處于緊急情況時(shí)，而在病人有資格有能力實(shí)現(xiàn)自己的知情同意權(quán)時(shí)，只向病人家屬履行告知義務(wù)，這樣的做法不僅嚴(yán)重侵犯了病人的自主決定權(quán)，而且醫(yī)生很可能陷入醫(yī)療糾紛和投訴危機(jī)的尷尬境地。

近年來，隨著國際人權(quán)呼聲越來越高，我國將自己的決定權(quán)作為基本人權(quán)來認(rèn)識(shí)的觀點(diǎn)逐漸取得支配地位，我國傳統(tǒng)的“以醫(yī)療為中心”醫(yī)學(xué)模式正在向“以病人為中心”醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變，保障病人的知情同意權(quán)利也是這一醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變中的一項(xiàng)重要變革。醫(yī)務(wù)人員履行知情同意的告知義務(wù)時(shí)，應(yīng)在國家法律法規(guī)的指導(dǎo)下，根據(jù)病人不同的家庭背景，病人及家屬對(duì)知情同意權(quán)行使主體不同的認(rèn)知程度，掌握好告之對(duì)象和限度，以適用當(dāng)前倫理認(rèn)知現(xiàn)狀，減少醫(yī)患糾紛，在“有利、尊重、自主”的倫理原則指導(dǎo)下更好的保護(hù)病人的知情同意權(quán)。

［1］ 曹開賓.醫(yī)學(xué)倫理學(xué)教程［M］.上海:上海醫(yī)科大學(xué)出版社，1998.

［2］ 病人的權(quán)利課題組.病人的權(quán)利研究報(bào)告［J］.中國衛(wèi)生法制，2001，5:21 －22.

［3］ 劉振曉，張盼.論患者同意權(quán)行使主體［J］.法制與社會(huì)，2008(18):68－78.