王義芬 劉桂蕓 趙新田 劉瑩 朱玉靜 張雪梅 李迎春 王淑蕓

·護(hù)理研究·

中西醫(yī)結(jié)合特色護(hù)理百草枯中毒致遲發(fā)肺纖維化

王義芬 劉桂蕓 趙新田 劉瑩 朱玉靜 張雪梅 李迎春 王淑蕓

中西醫(yī)結(jié)合；護(hù)理；百草枯；中毒；肺纖維化

百草枯進(jìn)入體內(nèi)導(dǎo)致大量自由基生成[1]，這些氧自由基攻擊細(xì)胞器及其內(nèi)膜，導(dǎo)致細(xì)胞損傷直至死亡。由于肺泡細(xì)胞對(duì)百草枯具有主動(dòng)攝取和蓄積特性，所以肺是攻擊的主要靶器官，損傷最突出，患者會(huì)從肺泡炎發(fā)展成難以逆轉(zhuǎn)的肺纖維化，最后死于低氧血癥[2,3]，目前尚無特效解毒劑治療。我院的一些百草枯中毒的中晚期患者，肺部發(fā)生不同程度肺纖維化，在急診科實(shí)施急救措施初步穩(wěn)定后轉(zhuǎn)入呼吸內(nèi)科治療，經(jīng)我們采用中西醫(yī)結(jié)合方法治療，再輔以系統(tǒng)的中西醫(yī)特色護(hù)理，大部分患者得以存活，取得了較好的效果。我科2009至2010年共收治轉(zhuǎn)診患者8例，最終成活5例，護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 患者共8例，年齡18～43歲，平均年齡23.6，系自殺方式口服5～20 ml左右20%藥液(相當(dāng)于含百草枯14 g)，所有患者均出現(xiàn)過咽痛、口腔黏膜潰瘍糜爛、程度不同的肝、腎、肺功能損害。已于早期在急診科實(shí)施了床邊CRRT、血液灌流，保護(hù)腎臟等對(duì)癥治療措施?；颊哂?～10 d內(nèi)轉(zhuǎn)入呼吸科，檢查發(fā)現(xiàn)有7例出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、肺水腫，2周后5例出現(xiàn)肺纖維化，其中2例患者30 d內(nèi)死于呼吸窘迫綜合征。其他6例患者癥狀緩解后出院，3月后電話隨訪又1例死亡，最終存活5例。

1.2 治療措施 采用中西醫(yī)結(jié)合模式進(jìn)行，除采用腎上腺糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑(硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺)、Vit E、C、乙酰半胱氨酸、還原型谷胱甘肽等藥物行靜脈滴注治療外，同時(shí)加服由金銀花、黃芩、魚腥草、桔梗、瓜蔞、鱉甲、赤芍藥、川芎、當(dāng)歸、丹參、陳皮、生地黃、木通、黃連、生大黃、甘草梢、連翹、鉤藤、珍珠母等加減配伍的中藥[4]，煎服。每天1劑，治療10～15 d，以清肺散結(jié)，化瘀解毒，減輕肺損傷，預(yù)防和治療肺纖維化，具體劑量根據(jù)病情遵醫(yī)囑執(zhí)行。

2 護(hù)理措施

2.1 轉(zhuǎn)入呼吸科前護(hù)理措施

2.1.1 洗胃：患者中毒24 h內(nèi)均于急診科實(shí)施了洗胃處理，轉(zhuǎn)入后沒有發(fā)現(xiàn)胃穿孔及出血癥狀。

2.1.2 皮膚護(hù)理：剃去患者頭發(fā)，用溫肥皂水和流動(dòng)的清水擦浴全身，剪除指甲，防止皮膚感染。

2.1.3 口腔護(hù)理：采用雙氧水行口腔護(hù)理，保持清潔，防止因口腔及咽部黏膜炎癥、糜爛、潰瘍、滲血導(dǎo)致的感染，注意口腔偽膜的脫落，防止造成窒息。

2.1.4 呼吸道護(hù)理：患者取半坐臥位臥床休息，減少氧耗量，同時(shí)擴(kuò)大胸腔，增加肺活量，密切監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈血氧分壓，呼吸困難時(shí)吸入低氧混合氣體。

2.1.5 血液灌流或血液透析：按照操作規(guī)程進(jìn)行，注意觀察血液流量和顏色，防止氣體的混入。

2.1.6 腎功能監(jiān)測(cè)：動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)尿液標(biāo)本，保持水電解質(zhì)平衡。

2.1.7 心血管系統(tǒng)護(hù)理：持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察心電圖的變化，保持患者情緒穩(wěn)定，低鉀者給予及時(shí)補(bǔ)鉀以防止心律失常。

2.2 轉(zhuǎn)入呼吸科后的護(hù)理措施：患者轉(zhuǎn)入呼吸科后，繼續(xù)實(shí)施急診科制訂的護(hù)理措施。如：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)病情及生命體征變化，加強(qiáng)口腔和呼吸道的護(hù)理，尤其注意肺部變化。同時(shí)，利用我科中醫(yī)技術(shù)力量較強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)，輔以中醫(yī)特色的護(hù)理措施。

2.2.1 輔助針刺療法：按照中醫(yī)的觀點(diǎn)，通過針刺用可以疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)整臟腑氣血功能.促進(jìn)機(jī)體陰陽平衡，達(dá)到治療疾病的目的。針對(duì)中毒患者，按照“實(shí)喘者祛邪”的治療原則，選取大椎、風(fēng)門、定喘、肺俞、膻中、尺澤、氣海、列缺、合谷等穴進(jìn)行針刺，1次/d。

2.2.2 輔助推拿調(diào)護(hù)：推拿療法具有疏通經(jīng)絡(luò)、滑利關(guān)節(jié)、舒筋整復(fù)、活血怯瘀、調(diào)整臟腑氣血、增強(qiáng)人體抗病能力的功能?？牲c(diǎn)按定喘、風(fēng)門、肺俞、肩中俞穴，直擦背部膀胱經(jīng)，以溫?zé)釣槎取?/p>

2.2.3 輔助刮痧調(diào)養(yǎng)：通過刮痧可改善人體氣血流通狀態(tài)，疏通腠理，排泄瘀毒、扶正祛邪，退熱解涼，提高人體免疫能力，可用于各種中毒性疾病。選用后背作為刮痧區(qū)域，刮痧15～20 min，以皮膚出現(xiàn)紫紅色斑點(diǎn)或斑塊為度。每3天1次。

2.2.4 輔助熏洗和熱敷：將活血化瘀的藥物煎湯開沸，放置至稍溫，浸泡患部足部20 min，使藥物和熱力共同作用于患者體內(nèi)；也可以用消毒毛巾浸入藥液，于患者的腹部實(shí)施熱敷，以促進(jìn)其經(jīng)脈流暢，腠理疏通，達(dá)到活血化瘀、促進(jìn)循環(huán)、加快毒物排出速度的目的。

2.2.5 加強(qiáng)飲食護(hù)理：肺纖維化屬于肺系疾病，患者呼吸急促、咳痰頻繁，與哮喘、肺癰等疾病癥狀有相似之處?；疾∑陂g耗傷津液嚴(yán)重，體力消耗較大，需要食物提供足夠的能量。但患者的口腔和胃部受損嚴(yán)重，必須給于靜脈輸液輔助，當(dāng)渡過急性口腔黏膜糜爛期后，可給予牛奶、米湯等無渣流質(zhì)飲食，其后逐漸加入雞蛋、瘦肉等高蛋白、高熱量的補(bǔ)益食品，但不宜過量。忌辛辣、生冷、甜粘、油膩和硬固性食物，以防傷陰動(dòng)火、損傷脾胃，還應(yīng)忌食魚、蝦、海腥等“發(fā)物”或易引起過敏反應(yīng)的食物。如患者伴有肝腎功能損傷，則限制蛋白、鹽及水的攝入。

2.2.6 注重情志護(hù)理：為了使患者能在最佳心理狀態(tài)下接受治療以早日康復(fù)，必需加強(qiáng)情志護(hù)理措施。百草枯中毒患者都具有極度的憂恐心情，影響其肺系統(tǒng)和腎系統(tǒng)的康復(fù)。在臨床護(hù)理中應(yīng)設(shè)法消除其緊張、恐懼、憂慮、煩惱等不良刺激，通過調(diào)理精神情緒來調(diào)整氣機(jī)而達(dá)到整體系統(tǒng)平衡。在實(shí)際護(hù)理中，可根據(jù)中醫(yī)“五志過極”理論及“恐勝喜”、“悲勝怒”、“喜勝憂”、“思勝恐”等“以情勝情治之”方法，通過談心法免除其顧慮；釋疑法解除其猜忌；開導(dǎo)法戒除其煩惱；講解法調(diào)理其情緒；暗示法激勵(lì)其斗志；移情法轉(zhuǎn)移其精力；相勝法消除其憂慮；鼓勵(lì)法增強(qiáng)其信心。百草枯中毒患者隨時(shí)有生命危險(xiǎn)，患者十分憂傷和恐懼，可以通過說些高興的事或笑話，讓患者歡喜，克服憂傷，達(dá)到輔助治病的目的。

2.2.7 出院隨訪：雖然經(jīng)積極治療，但百草枯中毒肺纖維化患者仍可能存在肺功能下降，因此患者出院后，需繼續(xù)服用中藥并伴隨激素治療。患者出院后3 d和1周進(jìn)行電話隨訪、半個(gè)月、1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月來院復(fù)查，以便提供治療指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)及活動(dòng)指導(dǎo)，促使患者癥狀好轉(zhuǎn)。

3 討論

百草枯(Paraquat,PQ)，學(xué)名為1,1′-二甲基-4,4′-聯(lián)吡啶陽離子鹽，作為一種低污染的除草劑，在全球應(yīng)用廣泛[5]，但對(duì)人畜危害很大，攝入體內(nèi)不同劑量可引起輕度、中重度或急性中毒。一般輕度中毒者僅引起口腔灼傷，預(yù)后較好；中度或重度中毒者則導(dǎo)致急性腎功能衰竭，肝炎， 2～3周后因肺纖維化導(dǎo)致呼吸衰竭，預(yù)后相對(duì)較差，病死率較高。而急性中毒則引起多器官衰竭，休克、3～4 d內(nèi)死亡[6]。因此，對(duì)于中毒的患者，尤其是中度或重度中毒病人，其治療措施一方面集中在減少百草枯的吸收，如使用漂白土、活性炭催吐、迫使利尿，加強(qiáng)血液透析、血液濾過、血液灌流等措施[7]。另一方面，當(dāng)患者渡過3～7 d的第一危險(xiǎn)期后，加強(qiáng)治療和護(hù)理措施，控制肺纖維化發(fā)展，或緩解肺纖維化癥狀，以提高存活率。

百草枯是一種有機(jī)雜環(huán)類的化合物，屬接觸性脫葉劑，在土壤中迅速分解無污染殘留，1962年開始廣泛用作除草劑。由于百草枯標(biāo)注為中等毒性，故一般大眾誤認(rèn)為對(duì)人體危害不大，使用過程中易麻痹大意造成中毒，自殺者也往往首選此類農(nóng)藥以減少死亡痛苦。百草枯進(jìn)入體內(nèi)后吸收很快，主要蓄積在肺和肌肉組織中，排泄緩慢，呈持續(xù)毒性特性，最終導(dǎo)致多臟器功能損傷或衰竭，其病程長(zhǎng)，無特效解毒劑。尤其是中毒前期癥狀不明顯，此時(shí)患者對(duì)自己的沖動(dòng)行為后悔不已，求生欲望強(qiáng)烈，但隨后病情變化迅速，巨額的治療費(fèi)用和居高不下的病死率，給患者及其家庭造成巨大痛苦。

百草枯引起患者肺損害是死亡的重要原因，這是因?yàn)榉尾考?xì)胞對(duì)百草枯有強(qiáng)親和性，高濃度百草枯聚集于肺細(xì)胞后，產(chǎn)生大量的氧自由基，引起細(xì)胞膜脂質(zhì)過氧化，造成肺組織細(xì)胞損傷，導(dǎo)致肺內(nèi)出血、肺水腫、呼吸窘迫綜合征、肺纖維化和呼吸衰竭，類似于氧中毒。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中沒有與其對(duì)應(yīng)的病癥，根據(jù)肺水腫、呼吸窘迫、肺纖維化等癥狀，可以將其歸于肺痹或肺瘺之類；另外人體的內(nèi)外、表里、上下各部分之間，以及物質(zhì)與機(jī)體之間，必須保持陰陽平衡協(xié)調(diào)關(guān)系，才能維持正常生理活動(dòng)，而口服百草枯導(dǎo)致大量活性氧產(chǎn)生，如同劇烈的機(jī)能活動(dòng)，造成體內(nèi)陽性物質(zhì)過多，而陰性物質(zhì)消耗過大而不能及時(shí)彌補(bǔ)，最終導(dǎo)致陰陽失調(diào)而死亡?；钚匝鯇倩穑螌俳?，所以肺部的損傷最大，故以活血化瘀、祛風(fēng)除濕、益氣潤肺的原則治療和護(hù)理。

整體觀念即人體具有統(tǒng)一性和完整性是中醫(yī)學(xué)的另外一個(gè)重要觀念。既然人體是由臟腑、經(jīng)絡(luò)、皮毛、肌肉、筋骨、骨髓、氣血、津液等共同組成，這些組成部分之間，在結(jié)構(gòu)上就是不可分割，在功能上則是相互協(xié)調(diào)和相互為用，在病理上相互影響。其中經(jīng)絡(luò)學(xué)說是中醫(yī)學(xué)中比較注重的一個(gè)重要部分，它是氣血運(yùn)行的通路，起著溝通表里、聯(lián)絡(luò)臟腑、調(diào)節(jié)機(jī)體各部分功能的作用。在護(hù)理中，利用針灸和推拿療法、刺激關(guān)鍵穴位，可達(dá)到調(diào)節(jié)經(jīng)絡(luò)氣血活動(dòng)，促進(jìn)治療效果的目的。而熏洗和熱敷則有利于促進(jìn)血液循環(huán)，加快治療藥物在體內(nèi)的運(yùn)行，促進(jìn)毒物的排出，這些做法也符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的理念。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為人的喜、怒、憂、思、悲、恐、驚七情變化，是對(duì)外界客觀事物和現(xiàn)象所作出的不同情志反應(yīng)，同時(shí)還反作用于人體，達(dá)到調(diào)節(jié)臟氣，維護(hù)人體健康。但由于百草枯中毒患者處于一種陰陽失衡狀態(tài)，其肺和腎受到嚴(yán)重?fù)p傷，而疾病導(dǎo)致的悲、憂傷肺，恐傷腎，形成惡性循環(huán)，不利于疾病康復(fù)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)也認(rèn)為，良好的情緒是人體內(nèi)有助于健康的力量，精神愉快會(huì)促使中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮，增強(qiáng)人體免疫功能，使新陳代謝旺盛，人體正常的消化、吸收、分泌和排泄活動(dòng)得以正常進(jìn)行。所以為了有利于疾病康復(fù)，心理療法也很重要。這就要求在護(hù)理中加強(qiáng)情志護(hù)理，減少社會(huì)因素、病理因素、環(huán)境因素和個(gè)體因素對(duì)情志的消極影響；做到誠摯體貼、全面照碩，因人施護(hù)、有的放矢，樂觀豁達(dá)、怡情養(yǎng)性，避免刺激、穩(wěn)定情緒；通過以情勝情、移情解惑、心理暗示、順情從欲、情志導(dǎo)引等方法，使患者保持心情舒暢，避免七情過激，以利于早日康復(fù)[8]。

百草枯中毒死亡率高，如何有效治療是困擾醫(yī)療界的一個(gè)問題。在搶救時(shí)要分秒必爭(zhēng),早期就診,徹底洗胃,盡早行HP+HD，阻止毒物吸收,是搶救成功的關(guān)鍵。但在病程的后期，采用中醫(yī)輔助西醫(yī)的模式治療或延緩肺纖維化也有一定的積極作用，同時(shí)實(shí)施中西醫(yī)結(jié)合特色護(hù)理措施，可多方位提高療效，減少患者痛苦，降低病死率，值得醫(yī)療工作者借鑒。

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8 聶莉主編.中醫(yī)護(hù)理.第1版.北京：高等教育出版社，2010.

10.3969/j.issn.1002-7386.2014.08.067

063000 河北省唐山市豐潤區(qū)第二人民醫(yī)院

R 473

A

1002-7386(2014)08-1265-03

2013-11-12)