楊海燕

(商丘市中心醫(yī)院內(nèi)科 河南 商丘 476000)

結(jié)腸損傷是較常見的空腔臟器損傷，具有癥狀遲發(fā)性，同時(shí)可伴隨其他臟器損傷，危害性較大［1］。結(jié)腸損傷在臨床診斷中具有較高的漏診及誤診率，治療不及時(shí)可導(dǎo)致患者死亡。研究顯示，結(jié)腸損傷的死亡率高達(dá)10%～15%。因此，在治療中根據(jù)患者具體情況選擇合適的手術(shù)方法有著重要意義［2］。目前臨床上關(guān)于患者手術(shù)方法、治療手段等仍有一定的爭(zhēng)議，為對(duì)結(jié)腸損傷的臨床急診處理措施進(jìn)行觀察分析，筆者對(duì)60例結(jié)腸損傷患者臨床資料進(jìn)行分析，現(xiàn)具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取商丘市中心醫(yī)院2012年1月至2014年1月收治的60例結(jié)腸損傷患者，其中男32例，女28例;年齡25～80歲，平均年齡(58.69±5.21)歲。受傷部位:橫結(jié)腸25例，升結(jié)腸20例，乙狀結(jié)腸15例。損傷原因:閉合性損傷23例，刀刺傷20例，手術(shù)損傷12例，結(jié)腸鏡損傷5例。損傷至開始手術(shù)時(shí)間1～24 h。合并損傷:1個(gè)臟器損傷8例，2個(gè)臟器損傷5例，＞2個(gè)臟器損傷3例，合并休克15例。

1.2 處理方法 術(shù)前進(jìn)行充分準(zhǔn)備，糾正患者水電解質(zhì)紊亂、輸血、補(bǔ)液、保護(hù)心肺腎功能、抗休克，同時(shí)預(yù)防性使用抗生素治療。所有患者均采用全身麻醉，在手術(shù)中觀察腹腔情況。刀刺損傷或術(shù)中損傷患者創(chuàng)口比較整齊，同時(shí)血運(yùn)較為良好，稍加修整;腹部閉合性損傷患者腸壁損傷較為嚴(yán)重，同時(shí)血運(yùn)較差，切除部分結(jié)腸，直至腸系膜邊緣動(dòng)脈搏動(dòng)，斷端有新鮮血液滲出。25例患者采用一期手術(shù)治療，其中一期修補(bǔ)術(shù)6例，一期修補(bǔ)傷段結(jié)腸皮下埋置術(shù)19例;損傷結(jié)腸修補(bǔ)加結(jié)腸近端造瘺患者35例。所有患者腹部手術(shù)完成后，將損傷結(jié)腸提至腹膜外。對(duì)于相對(duì)松弛的乙狀結(jié)腸及橫結(jié)腸，可輕松提至腹膜外;降結(jié)腸及升結(jié)腸在提拉時(shí)，可適當(dāng)游離腸系膜及側(cè)腹膜。對(duì)于結(jié)腸裂口靠近切口患者，可在切口端將吻合或修補(bǔ)腸管提出，而對(duì)于距離切口較遠(yuǎn)者可在腹壁做圓形切口(直徑3 cm左右)后提出。在腸管提出腹膜外后，觀察是否出現(xiàn)扭轉(zhuǎn)，之后縫合腹膜及腸管漿肌層，將腸管間隙縫合，并間斷縫合固定結(jié)腸漿肌層及腹外斜肌腱膜。在縫合時(shí)嚴(yán)禁縫扎腸系膜血管，同時(shí)避免縫透腸壁全層。將皮下組織適當(dāng)游離修整，從而保證腸管能夠完整容納，將吻合或修補(bǔ)后的腸管放置在皮下，縫合皮膚。術(shù)后觀察切口情況，對(duì)于出現(xiàn)紅腫現(xiàn)象患者可將部分縫線切除，從而觀察是否出現(xiàn)腸瘺現(xiàn)象。

2 結(jié)果

60例患者中，經(jīng)一期手術(shù)治療患者25例中痊愈24例，治愈率為96%，無腸瘺現(xiàn)象;經(jīng)損傷結(jié)腸修補(bǔ)加結(jié)腸近端造瘺治療患者35例中痊愈34例，治愈率為97.1%，無腸瘺現(xiàn)象;兩種手術(shù)治療患者總治愈率為96.7%。患者住院時(shí)間為11～40 d，平均住院時(shí)間為(26.35 ±5.28)d。

3 討論

對(duì)于患者外傷史明確、腹部創(chuàng)口、腹膜刺激征、腹痛明顯及肛門出血等，結(jié)腸損傷的診斷難度并不大，然而多數(shù)結(jié)腸損傷患者在發(fā)病早期臨床癥狀較輕或者被其他合并傷所掩蓋，從而導(dǎo)致漏診或誤診的出現(xiàn)［3］。本研究中合并其他臟器損傷16例，腹部損傷的機(jī)制較為復(fù)雜，患者多合并其他損傷，故及時(shí)有效的診斷對(duì)于改善預(yù)后及提高搶救效果有著重要作用。目前，臨床關(guān)于結(jié)腸損傷的處理方法仍然存在較大爭(zhēng)議，多數(shù)臨床工作者主張保守治療，仍然采用修補(bǔ)后近端造口方法進(jìn)行治療［4］。然而有部分學(xué)者認(rèn)為在對(duì)結(jié)腸損傷進(jìn)行處理時(shí)，應(yīng)盡量避免結(jié)腸造口。筆者結(jié)合自身經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為在對(duì)結(jié)腸損傷患者進(jìn)行治療時(shí)可采用急診修補(bǔ)處理，從而有效減輕患者接受二次手術(shù)的痛苦，促進(jìn)其生活質(zhì)量的提高，同時(shí)避免了二次手術(shù)帶來的經(jīng)濟(jì)壓力，患者更容易接受。由于結(jié)腸損傷急診修補(bǔ)處理術(shù)后可能出現(xiàn)吻合口瘺等現(xiàn)象，治療前醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)患者家屬進(jìn)行必要的講解，從而避免術(shù)后出現(xiàn)不必要的醫(yī)療糾紛［5］。在手術(shù)操作中，醫(yī)護(hù)人員需要嚴(yán)格掌握急診一期修補(bǔ)處理適應(yīng)證:損傷后未出現(xiàn)休克或者休克經(jīng)治療后可糾正;受傷至手術(shù)時(shí)間盡量在10 h內(nèi);無嚴(yán)重腹腔污染;結(jié)腸損傷范圍較小，無嚴(yán)重挫傷［6］。本次治療中，60例患者經(jīng)積極治療后，痊愈96.7%。由此可知，在結(jié)腸損傷患者的治療中，根據(jù)患者腹腔污染情況、損傷情況及一般情況等給予急診手術(shù)有助于促進(jìn)患者康復(fù)，然而對(duì)于合并嚴(yán)重臟器患者需要立即給予二期手術(shù)，從而保證患者生命安全。

［1］ 鄭建偉，孫楊忠.外傷性結(jié)腸破裂急診處理方式探討［J］.中國(guó)臨床醫(yī)生，2008，36(7):36-38.

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［6］ 謝立成，馮相周.外傷性小腸破裂的診治分析(附26例報(bào)告)［J］.中國(guó)社區(qū)醫(yī)師(醫(yī)學(xué)專業(yè))，2013，15(5):90-91.