程壽錦 趙一林

按病種付費(fèi)是醫(yī)院根據(jù)單病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)單一病種從確診入院、經(jīng)檢查治療到治愈出院整個(gè)治療過程收取定額醫(yī)療費(fèi)用，是控制住院費(fèi)用不合理增長而采取的一種打包付費(fèi)管理辦法。2010年6月我院臨床路徑全部實(shí)現(xiàn)電子化，2012年我院被臨沂市衛(wèi)生局指定為三級(jí)醫(yī)院首批按病種付費(fèi)試點(diǎn)單位，通過兩年的運(yùn)行，我院在按病種付費(fèi)管理方面探索了一套切實(shí)可行的管理辦法，并取得了良好效果，在省內(nèi)外產(chǎn)生了一定影響。本文采用秩和比法對(duì)納入按病種付費(fèi)試點(diǎn)的17個(gè)病種進(jìn)行了綜合評(píng)價(jià)，旨在探討按病種付費(fèi)管理的綜合評(píng)價(jià)方法，為單病種管理提供科學(xué)依據(jù)。

資料與方法

1.本文數(shù)據(jù)資料來自醫(yī)院信息系統(tǒng)(HIS)，數(shù)據(jù)真實(shí)可靠。該資料設(shè)置三個(gè)分析指標(biāo)，分別是人均住院費(fèi)用、人均藥品費(fèi)用、藥品費(fèi)用占總費(fèi)用比例，每個(gè)指標(biāo)包括2009年實(shí)施臨床路徑管理之前、2011年實(shí)施臨床路徑管理后、2012年實(shí)施按病種付費(fèi)管理三組數(shù)據(jù)。資料選取了按病種付費(fèi)的17個(gè)單病種。為了使數(shù)據(jù)具有可比性，對(duì)原始數(shù)據(jù)中出現(xiàn)的調(diào)價(jià)項(xiàng)目按現(xiàn)在的價(jià)格標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了統(tǒng)一替換。

2.本文采用秩和比法對(duì)數(shù)據(jù)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析(使用軟件STATA 11.0)。

計(jì)算與分析

1. 原始數(shù)據(jù)資料包括17個(gè)單病種人均住院費(fèi)用、人均藥品費(fèi)用、藥品費(fèi)用占總費(fèi)用比例2009、2011、2012年的數(shù)據(jù)，表1僅列出人均住院費(fèi)用的具體數(shù)據(jù)。

表1 17個(gè)單病種人均住院費(fèi)用統(tǒng)計(jì)表

2.計(jì)算

編秩：秩和比能表明不同計(jì)量單位多個(gè)指標(biāo)的平均綜合水平，是一個(gè)高度概括的綜合指數(shù)。本文根據(jù)17個(gè)單病種的三組數(shù)據(jù)分別進(jìn)行橫向編秩。由于本例中的費(fèi)用屬于低優(yōu)指標(biāo)，因此進(jìn)行反向編秩，秩次越高說明費(fèi)用越低，病人的受益程度越高。

計(jì)算秩和比：RSR=∑R/ (m*n)，m為指標(biāo)數(shù)，n為組數(shù)，R為各組數(shù)據(jù)的秩次。RSR越高，代表情況越好。本文先按照人均住院費(fèi)用、人均藥品費(fèi)用、藥品費(fèi)用占總費(fèi)用比例這三個(gè)指標(biāo)分段計(jì)算RSR，然后再將各段的RSR進(jìn)行合并，求得總的RSR。

計(jì)算RSR的置信區(qū)間：由于RSR區(qū)間是(0,1)，可以認(rèn)為是比例，因此對(duì)RSR進(jìn)行平方根的反正弦變換，變換公式為y=sin-1(RSR)1/2，可認(rèn)為y近似于正態(tài)分布。Sy=(820.7/N)1/2，N為格子數(shù)，本例中為51。本文令置信度為95%，則y的可信區(qū)間是：y±1.96Sy。

推斷結(jié)論：對(duì)比置信區(qū)間，如果重疊部分超過一半，接受H0，說明各組數(shù)據(jù)在a=0.05時(shí)差異不顯著；如果重疊區(qū)域小于一半，則拒絕H0，說明各組數(shù)據(jù)在a=0.05時(shí)差異顯著。

3. 臨床路徑和按病種付費(fèi)管理的RSR分析

根據(jù)表1數(shù)據(jù)，得出表2中的RSR和置信度為95%的置信區(qū)間。由表2可知，按病種付費(fèi)管理的RSR=0.9835，遠(yuǎn)高于臨床路徑管理的0.6601和管理前的0.3399，并且，從y的95%的置信區(qū)間看出，實(shí)施臨床路徑管理前和實(shí)施臨床路徑管理后的區(qū)間略有交叉，但和按病種付費(fèi)管理的置信區(qū)間無交叉，說明臨床路徑管理和按病種付費(fèi)管理比未實(shí)施任何措施前均有顯著效果，但按病種付費(fèi)管理更優(yōu)于臨床路徑管理。

表2 臨床路徑管理和按病種付費(fèi)管理的RSR比較

4.三項(xiàng)費(fèi)用指標(biāo)的變動(dòng)趨勢(shì)分析

由原始數(shù)據(jù)可以看出，從實(shí)施臨床路徑管理前、臨床路徑管理到按病種付費(fèi)管理，17個(gè)單病種的人均住院費(fèi)用、人均藥品費(fèi)用、藥品費(fèi)用占總費(fèi)用比例都呈下降趨勢(shì)，說明單病種臨床路徑管理和按病種付費(fèi)管理效果顯著，單病種質(zhì)量管理符合三級(jí)醫(yī)院質(zhì)量管理要求，做到了持續(xù)改進(jìn)。人均藥品費(fèi)用和藥品費(fèi)用占總費(fèi)用比例是體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療水平的重要指標(biāo)，這兩個(gè)指標(biāo)的持續(xù)下降，說明醫(yī)院對(duì)藥品的管控力度大，臨床醫(yī)生能夠按照國家要求積極使用普藥和目錄內(nèi)用藥，濫用藥品的現(xiàn)象得到有效遏制。

討 論

秩和比法是一種簡易、直觀、實(shí)用、有效的統(tǒng)計(jì)方法，在數(shù)據(jù)資料不呈正態(tài)分布或者不知道是否呈正態(tài)分布時(shí)都可以使用，對(duì)數(shù)據(jù)資料的類型要求低，另外該方法還能區(qū)分微小差異，分辨能力強(qiáng)，在原有信息的基礎(chǔ)上起到良好的校正作用。雖然秩和比法不受數(shù)據(jù)資料分布的條件制約，但組數(shù)為2組或幾組時(shí)應(yīng)計(jì)算RSR的平方根反正弦代換或反雙曲正切代換值的可信區(qū)間，然后再判斷組與組之間是否具有顯著性差異[1]。為提高秩和比法的使用價(jià)值，在用秩和比法對(duì)各種質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行分析時(shí)，要多選擇代表性強(qiáng)、靈敏度高的指標(biāo)，以便為醫(yī)院管理和決策提供更加可靠、詳實(shí)的依據(jù)。

2012年我國啟動(dòng)了第二輪醫(yī)院評(píng)審，這次三級(jí)醫(yī)院評(píng)審的一個(gè)顯著特點(diǎn)就是管理工具的使用，在分析檢查數(shù)據(jù)時(shí)，要充分使用管理工具以體現(xiàn)各項(xiàng)工作持續(xù)改進(jìn)。秩和比法是分析數(shù)據(jù)資料持續(xù)改進(jìn)最好的管理工具之一，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、管理效率、績效、財(cái)務(wù)管理等數(shù)據(jù)資料都可運(yùn)用該方法進(jìn)行分析，因此醫(yī)院工作人員特別是管理人員要善于學(xué)習(xí)和使用秩和比法。

參 考 文 獻(xiàn)

1.宋險(xiǎn)峰，孫愛峰.秩和比法在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)和因素分析中的應(yīng)用.中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)，2006,23(4)：354-355.

2.田鳳調(diào).秩和比法的應(yīng)用.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002.