龔曉明

子宮肌瘤是女性生殖器官中最常見(jiàn)的一種良性腫瘤，多數(shù)患者無(wú)癥狀，僅在盆腔檢查或超聲檢查時(shí)偶被發(fā)現(xiàn)。目前，醫(yī)學(xué)界對(duì)子宮肌瘤的病因了解仍然比較膚淺，多認(rèn)為局部激素的失調(diào)也許是部分的病因。但是可以明確的是，子宮肌瘤是一種激素依賴(lài)性的疾病，通常情況下，如果絕經(jīng)，子宮肌瘤也會(huì)隨著激素水平的下降而萎縮。

是否手術(shù)需看病況

子宮肌瘤雖屬于良性腫瘤，但目前治療方式不是傳統(tǒng)的藥物治療，而是手術(shù)或新的海扶刀、動(dòng)脈栓塞藥物等方法。然而，并不是每一個(gè)患了子宮肌瘤的人都可以選擇手術(shù)。那什么樣的肌瘤需要手術(shù)處理呢？首先，肌瘤有了癥狀，就需要手術(shù)處理。主要的癥狀包括月經(jīng)量過(guò)多、繼發(fā)貧血、壓迫膀胱產(chǎn)生尿頻癥狀或者壓迫直腸產(chǎn)生便秘或排便困難等。太大的肌瘤，譬如查體發(fā)現(xiàn)子宮像懷孕12周大小也要考慮手術(shù)處理。此外，如果懷疑肌瘤有惡性變的可能，為排除惡性變的可能性，也應(yīng)考慮手術(shù)。

對(duì)于年輕的未生育的婦女，如果有生育的要求，多大的肌瘤應(yīng)該考慮手術(shù)，目前沒(méi)有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，有人認(rèn)為4厘米以上就需要手術(shù)，有人認(rèn)為7厘米以上才需要手術(shù)，對(duì)于小的肌瘤可以不予處理。孕婦最主要的擔(dān)心是在孕期發(fā)生紅色變性，導(dǎo)致疼痛和流產(chǎn)，但是幾率不大，有不少人可以帶瘤妊娠（懷孕過(guò)程中肌瘤可能會(huì)長(zhǎng)大）。如果沒(méi)有生育要求，小的沒(méi)有癥狀的肌瘤完全可以不進(jìn)行處理，肌瘤發(fā)生惡性變的幾率不大。

是否保留子宮 需看子宮的作用

無(wú)論是通過(guò)何種途徑進(jìn)行手術(shù)（開(kāi)腹、腹腔鏡或者是陰式手術(shù)），子宮肌瘤的手術(shù)有兩種，一種是剔除肌瘤把子宮保留下來(lái)，另外一種是切除子宮的手術(shù)，兩種手術(shù)有不同的適應(yīng)證。選擇何種手術(shù)方式主要是要根據(jù)患者的年齡、生育要求來(lái)決定。

子宮的作用有兩個(gè)，一個(gè)是生孩子，另外一個(gè)是來(lái)月經(jīng)，子宮和人衰老不衰老沒(méi)有關(guān)系，體內(nèi)的雌孕激素是由卵巢分泌的。年輕的婦女，有生育要求的，一般是行肌瘤剔除術(shù)，而對(duì)于接近于絕經(jīng)無(wú)生育要求的患者，以選擇子宮切除術(shù)為宜。在門(mén)診遇到不少近絕經(jīng)期的患者強(qiáng)烈地要求保留子宮，雖然從技術(shù)上來(lái)說(shuō)完全可能，但是作為醫(yī)師來(lái)說(shuō)，冒著復(fù)發(fā)以及二次手術(shù)困難的危險(xiǎn)，一般不會(huì)建議患者進(jìn)行這樣的手術(shù)。這樣的患者如果愿意嘗試新的聚集超聲的治療或者動(dòng)脈栓塞治療，倒是可以考慮，但是任何保留子宮的手術(shù)都要面臨復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。

手術(shù)方式 選擇有標(biāo)準(zhǔn)

若是考慮行子宮肌瘤剔除術(shù)，可以通過(guò)開(kāi)腹、腹腔鏡、宮腔鏡進(jìn)行或通過(guò)陰式手術(shù)進(jìn)行。

開(kāi)腹術(shù)：幾乎適應(yīng)所有子宮肌瘤；創(chuàng)傷大恢復(fù)慢

開(kāi)腹手術(shù)是傳統(tǒng)的手術(shù)方式，通常情況下是在下腹部做一個(gè)10厘米左右（具體取決于肌瘤的部位和大小），該術(shù)式幾乎適合于全部的子宮肌瘤，但是相對(duì)來(lái)說(shuō)創(chuàng)傷較大，恢復(fù)得慢些。

腹腔鏡、宮腔鏡：肌瘤大小、位置、個(gè)人有特殊要求；創(chuàng)傷小，恢復(fù)快

腹腔鏡技術(shù)是近20年來(lái)逐漸流行的一種手術(shù)方式，它是在腹壁上打上3～4個(gè)直徑0.5～2厘米的切口，通過(guò)手術(shù)器械把子宮肌瘤切除的一種手術(shù)方法，由于腹壁手術(shù)疤痕小，術(shù)后恢復(fù)快，受到多數(shù)患者的歡迎。

有人會(huì)問(wèn)，肌瘤一般都比腹腔鏡的切口大，怎么取出呢？不用擔(dān)心，現(xiàn)在有一種器械叫肌瘤粉碎器，可以將子宮肌瘤粉碎后從小孔中取出。腹腔鏡手術(shù)由于手術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，因此已經(jīng)成為目前子宮肌瘤治療的一種主要方式。

但是并非所有的子宮肌瘤剔除都是可以通過(guò)腹腔鏡進(jìn)行，如果肌瘤太多，由于腹腔鏡手術(shù)缺少觸覺(jué)，對(duì)于小的肌瘤就不能觸及到，因此有可能造成遺漏。如果術(shù)前超聲提示肌瘤超過(guò)5個(gè)，就不要非得堅(jiān)持腹腔鏡手術(shù)。如果肌瘤太大，譬如超過(guò)10厘米，手術(shù)時(shí)候出血多，縫合困難，也不考慮首選腹腔鏡手術(shù)，考慮開(kāi)腹手術(shù)比較合適。如果患者肌瘤大于10厘米，又堅(jiān)持腹腔鏡手術(shù)，術(shù)前也可考慮應(yīng)用一些藥物來(lái)縮小肌瘤的體積，但是費(fèi)用昂貴（每支GnRH-a針劑費(fèi)用在2000元左右，需要用1～2支）。

宮腔鏡手術(shù)主要是適合于位于子宮腔內(nèi)部的肌瘤。

陰式手術(shù)：肌瘤位置要求特殊；創(chuàng)傷小，感染風(fēng)險(xiǎn)略高

陰式手術(shù)對(duì)肌瘤的大小、個(gè)數(shù)以及肌瘤的部位也有特殊的要求，一般而言，適合于肌瘤直徑在7厘米以下，個(gè)數(shù)不超過(guò)2個(gè)，肌瘤比較靠近下面。陰式手術(shù)后疼痛較輕，但是相對(duì)而言，由于陰道是有菌的環(huán)境，術(shù)后發(fā)生感染的風(fēng)險(xiǎn)略高。

總的來(lái)說(shuō)，手術(shù)能不做就盡量不要做，一是手術(shù)有風(fēng)險(xiǎn)，二是子宮肌瘤剔除術(shù)后，往往會(huì)發(fā)生比較嚴(yán)重的粘連。也就是肌瘤與膀胱、腸管以及盆壁發(fā)生粘連，這樣的粘連可能會(huì)產(chǎn)生腹痛的癥狀；有的沒(méi)有癥狀，但是對(duì)二次手術(shù)影響較大，二次手術(shù)往往不能通過(guò)腹腔鏡手術(shù)來(lái)進(jìn)行處理。因此，如果要手術(shù)，能一次性解決問(wèn)題的盡可能一次性手術(shù)解決。

鏈 接

子宮肌瘤治療新方法

目前提到比較多的新方法是聚焦超聲治療子宮肌瘤和動(dòng)脈栓塞治療子宮肌瘤。

聚焦超聲的原理是類(lèi)似于太陽(yáng)灶，通過(guò)將超聲波的能量聚集到一個(gè)焦點(diǎn)上，焦點(diǎn)局部的溫度上升到80℃以上，起到消融子宮肌瘤的目的。該方法在2003年就得到了美國(guó)FDA的批準(zhǔn)，目前國(guó)際上有兩家公司的產(chǎn)品，一家是以色列的Insightec公司，另外一家是我國(guó)的重慶海扶公司，國(guó)內(nèi)在這方面的設(shè)備制造的技術(shù)已經(jīng)相當(dāng)成熟，不差于以色列的技術(shù)。從目前的臨床治療效果觀察來(lái)看，在治療后3個(gè)月后子宮肌瘤的體積就可以得到明顯的縮減，體積可以萎縮50%以上，對(duì)于有癥狀的肌瘤，也可以獲得癥狀的緩解，整個(gè)治療過(guò)程可以在門(mén)診完成。以色列公司是在核磁共振的監(jiān)測(cè)下，而重慶海扶公司的設(shè)備目前是在超聲的監(jiān)測(cè)下完成，由于是聚集的方式，皮膚沒(méi)有損害，也沒(méi)有刀疤，創(chuàng)傷較小。

動(dòng)脈栓塞的治療原理是通過(guò)一個(gè)動(dòng)脈導(dǎo)管插到患者的子宮功血的動(dòng)脈上去，然后通過(guò)一些栓塞劑把供血的動(dòng)脈堵住，肌瘤在缺少血液營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)后萎縮。

這兩種方法可保留子宮，但是由于子宮肌瘤本身就存在著復(fù)發(fā)的可能，長(zhǎng)期效果還有待于進(jìn)一步評(píng)估。但這兩種方法沒(méi)有獲得病理結(jié)果，因此若是有懷疑有惡性的可能性，不應(yīng)將其作為首選的治療手段。