郭村生

(咸寧市咸安區(qū)疾控中心，湖北 咸寧 437000)

慢性乙肝是我國(guó)的常見(jiàn)慢性病，病程短則數(shù)年長(zhǎng)可數(shù)十年。非酒精性脂肪肝是隨著我國(guó)生活水平的提高而出現(xiàn)的僅次于慢性乙肝的又一大肝臟疾病。慢性乙肝因肝臟受損，對(duì)蛋白脂肪的代謝能力下降，相比正常人更易發(fā)生肝細(xì)胞脂肪變或脂肪肝，導(dǎo)致兩病重疊患病大幅上升。但由于治療措施不同,慢性乙肝活動(dòng)期要靜養(yǎng),脂肪肝應(yīng)適度運(yùn)動(dòng),因此必須明確鑒別診斷,而臨床醫(yī)生往往慣性思維將非酒精性脂肪肝所致ALT升高誤診為乙肝活動(dòng)期，導(dǎo)致誤診誤治時(shí)有發(fā)生。筆者曾接診1例ALT升高患者誤診為慢性乙肝誤治長(zhǎng)達(dá)8個(gè)月，為此筆者關(guān)注并收集了4例不同醫(yī)院誤診病例進(jìn)行分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組誤診病例共4例，分別收集于本市區(qū)醫(yī)院1例、永安社區(qū)東門(mén)服務(wù)站1例、區(qū)中醫(yī)院2例，所有病例均為35歲以上男性,年齡39～53歲，病程21～30年。均為HBsAg陽(yáng)性,HBeAg陰性病例，肝穿刺診斷脂肪肝合并慢性乙肝1例，B超診斷局限性脂肪肝合并慢性乙肝3例。誤診時(shí)間最短1個(gè)月，最長(zhǎng)8個(gè)月。

1.2 診斷及誤診情況

本組4例病例無(wú)論門(mén)診或住院治療均診斷為慢性乙型肝炎，給予保肝降酶抗病毒輸液治療，同時(shí)要求患者臥床休息少活動(dòng)，并高維生素、高蛋白、低脂飲食。其中B超發(fā)現(xiàn)脂肪肝之3病例中1例治療半月后復(fù)檢肝功能ALT小幅升高，再治半月后查ALT未降，求治上級(jí)專(zhuān)家囑繼續(xù)治療1個(gè)月，ALT仍未降，經(jīng)筆者提醒，查B超示局限性脂肪肝，查HBV-DNA低載量，查HCV(-)、HEV(-)、血吸蟲(chóng)(-)，診斷脂肪肝，按脂肪肝用藥并改變飲食，適度鍛煉，結(jié)果1月后肝功能恢復(fù)正常。另2例診療經(jīng)過(guò)相似，均在治療1～2個(gè)月時(shí)查肝功能2～4次，ALT不降反升情況下查HBV-DNA，作肝區(qū)B 超，診斷脂肪肝，同樣適度鍛煉，改變飲食并按脂肪肝用藥好轉(zhuǎn)。但1例 B超未發(fā)現(xiàn)脂肪肝病變的慢性乙型肝炎病例，治療過(guò)程復(fù)雜，時(shí)間長(zhǎng)，達(dá)8個(gè)月方糾正誤診[1]。此病例入院時(shí)乙肝兩對(duì)半示小三陽(yáng)，診斷為慢性乙肝，保肝降脂治療半個(gè)月ALT未降反升，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院確認(rèn)為脂肪肝，停藥，清淡飲食，適量運(yùn)動(dòng)，追蹤一年每月查一次肝功能正常。

2 討 論

分析本組病例誤診原因：①非專(zhuān)科醫(yī)生尤其是門(mén)診醫(yī)生對(duì)該病認(rèn)識(shí)不全，對(duì)新知識(shí)新進(jìn)展了解不足，沒(méi)有想到慢性乙肝患者因患病時(shí)間長(zhǎng)其肝臟較正常人已有損傷，相較于正常人肝臟利用脂肪的能力低下，同時(shí)驅(qū)脂因素減少使脂肪外移減少而更易患非酒精性脂肪肝[2]，且僅輕度脂肪肝甚至B超不能發(fā)現(xiàn)脂肪肝時(shí)即可致肝損傷使ALT升高。此種情況不能因B超未發(fā)現(xiàn)脂肪肝而排除脂肪肝的診斷，必要時(shí)可病理穿刺證實(shí)。②存在慣性思維模式，不對(duì)疾病作進(jìn)一步分析檢查。因此要修正慣性的思維模式，兼顧生物心理社會(huì)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式，從“一元論”的思維模式向“多元論”或“股份制”的思維模式轉(zhuǎn)變，發(fā)散思維[3]，不要將“HBsAg”陽(yáng)性患者的肝功能ALT或AST升高簡(jiǎn)單認(rèn)為是HBV感染所致。當(dāng)ALT或AST升高難以判斷是HBV感染所致或是非酒精性脂肪肝所致時(shí)應(yīng)進(jìn)一步檢查HBV-DNA定量等判斷HBV的復(fù)制活躍程度，當(dāng)定量顯示低載量時(shí)ALT可能是非酒精性脂肪肝。③當(dāng)不確定是何原因時(shí)，針對(duì)脂肪肝的基礎(chǔ)治療仍是整體治療的前提[2]，包括改變生活方式、合理膳食、加強(qiáng)鍛煉、慎用肝毒藥物、保肝治療時(shí)不應(yīng)用能加重脂肪肝的藥物，輸液時(shí)盡量用鹽水，以免加重脂肪肝。

[1]郭村生.1例肝功能異常誤診分析[J].湖北科技學(xué)院學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2013，27(2)：178

[2]陳世奇.慢性病毒性肝炎合并脂肪肝的診治分析[J].吉林醫(yī)學(xué)2012，33(27)：5850

[3]范建高.重視慢性病毒性肝炎合并脂肪肝的診斷和治療[J]. 中華肝臟病雜志，2009,17(11)：801