黃大成，邢澤剛

(1.東莞市企石醫(yī)院,廣東 東莞 523500；2.湖北科技學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院)

成人腦積水行腦室腹腔分流手術(shù)(V-P分流術(shù))，術(shù)后腹部并發(fā)癥較常見。我們收集兩所醫(yī)院神經(jīng)外科自2007～2012年針對(duì)成人腦積水行V-P分流術(shù)72例，其中20例術(shù)后72h后出現(xiàn)腹部并發(fā)癥表現(xiàn)，經(jīng)積極治療均取得良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組20例出現(xiàn)腹部并發(fā)癥成人患者均經(jīng)CT或MRI明確診斷為腦積水，其中男13例，女7例；年齡20～60歲，平均年齡(40.6±3.2)歲，交通性腦積水14例，梗阻性腦積水6例；按病因分類：外傷性腦積水10例，蛛網(wǎng)膜下腔出血6例，腦腫瘤4例。

1.2 輔助檢查

所有患者術(shù)前均常規(guī)行腰穿測(cè)顱壓并取腦脊液行常規(guī)加生化檢查。腰穿術(shù)后證實(shí)高壓性腦積水16例，正常壓力性腦積水4例。腦脊液常規(guī)加生化檢查證實(shí)其中3例蛋白定量增高，1例患者單核細(xì)胞增多。對(duì)于蛋白定量增高患者多次行腰穿腦脊液置換后復(fù)查直至蛋白定量至正常水平；對(duì)于細(xì)胞增多患者除行腰穿外尚需取腦脊液行細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏試驗(yàn)，并預(yù)防性使用易于透過血腦屏障抗生素。以上20例患者均在腦脊液檢查無異常情況下方開始做V-P分流術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備。

1.3 手術(shù)方法

20例患者中12例采用博納公司鳳凰管，8例采用美敦力公司成人中壓抗虹吸腦室分流管，全組病例均在全麻下行腦室腹腔分流術(shù)，其中行右側(cè)腦室三角區(qū)穿刺15例；因顱內(nèi)占位、既往開顱切口等原因，4例選擇左側(cè)腦室三角區(qū)；1例選擇右側(cè)腦室額角穿刺。腹部切口，19例患者取劍突下經(jīng)腹白線切口，1例患者因既往行胃部手術(shù)，腹部瘢痕形成而改行右側(cè)經(jīng)腹直肌切口。腦室端經(jīng)皮下通道，沿胸骨旁連接腹腔端，腹腔內(nèi)管長(zhǎng)約20～40cm。術(shù)中置管時(shí)均朝向右側(cè)肝臟膈面，分流泵閥置于右耳后上皮下。

1.4 臨床表現(xiàn)

本組20例患者均于術(shù)后72h后出現(xiàn)腹部并發(fā)癥，以腹痛、腹脹、反酸、噯氣、惡心、嘔吐及停止自肛門排氣、排便為主。其中腹部輕微表現(xiàn)者16例，癥狀為可以忍受的腹痛、腹脹、反酸、腹瀉等；4例患者出現(xiàn)惡心、嘔吐胃內(nèi)容物，其中3例停止自肛門排氣、排便。

1.5 治療

1.5.1 一般處理

患者出現(xiàn)腹部癥狀，不論輕重應(yīng)先禁飲食，待癥狀緩解，病因解除方能恢復(fù)；如出現(xiàn)頻繁嘔吐胃內(nèi)容物則可上胃管行胃腸道減壓，密切觀察引流物的量；腹脹、停止自肛門排氣及排便患者必要時(shí)可行肥皂水灌腸以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)；如情況允許，可在術(shù)后早期即囑患者下床活動(dòng)，以利胃腸功能恢復(fù)；監(jiān)測(cè)生命體征變化，如患者出現(xiàn)血壓下降，脈搏增快，尚需排除合并腹腔臟器損傷可能。

1.5.2 注意內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定

患者術(shù)后出現(xiàn)腹部癥狀多食欲差，多數(shù)患者可合并有代謝性酸中毒及低鉀血癥，如患者出現(xiàn)頻繁嘔吐則可能合并代謝性堿中毒及低鈉低氯血癥，應(yīng)注意維持患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，及時(shí)復(fù)查血電解質(zhì)并適時(shí)補(bǔ)液。本組病例12例患者出現(xiàn)低鉀血癥,2例患者因頻繁嘔吐出現(xiàn)低鈉低氯血癥。

1.5.3 針對(duì)性用藥

腹痛患者必要時(shí)可應(yīng)用止痛藥如雙氯芬酸鈉肛門給藥，腹脹及停止自肛門排氣排便患者可酌情應(yīng)用促胃腸道蠕動(dòng)藥物如新斯的明0.5mg肌注，2次/d；或用西沙必利口服， 5mg/次，3次/d。嘔吐患者及出現(xiàn)腹痛、反酸、噯氣表現(xiàn)患者可予奧美拉唑40mg溶于100ml 0.9%氯化鈉注射液靜脈滴注，2次/d，癥狀多能獲緩解。腹瀉患者可用思密達(dá)，1袋/次，3次/d。多數(shù)患者可加用山莨菪堿(654-Ⅱ)，以利改善微循環(huán)的同時(shí)更促進(jìn)腦脊液的腹膜吸收。

1.5.4 中醫(yī)治療

腦室腹腔分流術(shù)后腹部并發(fā)癥急性期經(jīng)治療后少數(shù)患者仍有胃腸道功能紊亂，如便秘、腹瀉等，可結(jié)合中醫(yī)調(diào)理，效果可靠。其中四磨湯、大柴胡湯或單用大黃均可調(diào)理腸胃促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。

2 結(jié) 果

術(shù)后隨訪20例≥6月，無失聯(lián)患者；20例患者經(jīng)相應(yīng)治療19例腹部并發(fā)癥無復(fù)發(fā)，1例患者隨訪仍輕度腹瀉，但無明顯不適，僅表現(xiàn)為大便次數(shù)偶有增多。

3 討 論

V-P分流術(shù)后腹腔并發(fā)癥較常見，多以局部胃腸道不適為主，經(jīng)積極治療患者多可痊愈，且可提高患者生活質(zhì)量，而少見并發(fā)癥，如腹水形成，腦腫瘤腹腔轉(zhuǎn)移，原發(fā)性腹膜炎，腹腔水瘤形成、腹腔粘連等。經(jīng)過手術(shù)水平的提高，多種抗虹吸、可調(diào)壓分流管的應(yīng)用，醫(yī)用高分子材料的改進(jìn)與應(yīng)用，嚴(yán)格的無菌術(shù)及預(yù)防性應(yīng)用抗生素等措施，這些較嚴(yán)重并發(fā)癥已鮮見，本組患者術(shù)后隨訪暫無相關(guān)表現(xiàn)。

3.1 病因

V-P分流術(shù)后胃腸道癥狀目前相關(guān)文獻(xiàn)及資料對(duì)此均以“腹部并發(fā)癥”表述，筆者認(rèn)為該并發(fā)癥雖不嚴(yán)重，但近來隨著該手術(shù)的推廣，其已成為V-P分流術(shù)后最常見并發(fā)癥之一。本組患者麻醉及術(shù)后用藥不一，且各患者對(duì)藥物反應(yīng)性不一樣；部分患者因術(shù)后體位變化，分流增多致頭昏、乏力而不愿下床活動(dòng)；部分患者術(shù)前即合并腹腔臟器疾病；甚至部分患者也可能因飲食不衛(wèi)生等均可引起腹部不適，因此該并發(fā)癥特異性并不強(qiáng)，與V-P分流手術(shù)的相關(guān)性尚待考證。一般來說全麻術(shù)后72h內(nèi)發(fā)生腹部并發(fā)癥者多因術(shù)后麻痹性腸梗阻引起，而本組20例患者均為72h后發(fā)病，且術(shù)前證實(shí)為高壓性腦積水患者較多，考慮系腦脊液自腦室至腹腔分流量較多，對(duì)腹膜刺激大[1]或腹膜吸收能力暫時(shí)不足所致[2]；也有少數(shù)患者可能系術(shù)前高顱壓應(yīng)用脫水藥物過多，引起電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致腸麻痹；患者腹痛癥狀則可能系腦脊液對(duì)胃腸道刺激引起腸痙攣，因?yàn)榛颊咴诟雇窗l(fā)作時(shí)應(yīng)用阿托品或山莨菪堿可使腹痛明顯緩解；也有認(rèn)為是V-P分流術(shù)后患者頭痛癥狀緩解，此時(shí)腹部癥狀即顯現(xiàn)出來并呈放大效應(yīng)。

3.2 手術(shù)指征

V-P分流術(shù)后并發(fā)癥較多且復(fù)雜，腹部并發(fā)癥因腦脊液分流腹膜刺激所致，在所難免，其他嚴(yán)重復(fù)雜的并發(fā)癥尚未出現(xiàn)，這與我們V-P分流術(shù)前常規(guī)行腰穿測(cè)顱壓并取腦脊液行常規(guī)加生化檢查有關(guān)，如不符合手術(shù)要求不應(yīng)勉強(qiáng)手術(shù)，多數(shù)術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生在術(shù)前檢查未合格或手術(shù)者疏忽。同時(shí)術(shù)前其他常規(guī)檢查亦需完善，如術(shù)前患者白細(xì)胞升高，胸片提示結(jié)核灶或合并有低熱、咳嗽等表現(xiàn)也要繼續(xù)觀察或取消手術(shù)[3]。

3.3 手術(shù)技巧

為減少患者腹部不適癥狀及遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生，分流管腹腔端應(yīng)置入肝臟膈面，近年來提倡腹腔端應(yīng)在腹腔鏡的幫助下置入，在直視下將分流管置入腹腔端并適當(dāng)固定，并且腹腔鏡術(shù)后患者恢復(fù)快，可明顯減少相應(yīng)腹部并發(fā)癥，但因該術(shù)式費(fèi)用較貴，且需要腔鏡外科協(xié)助手術(shù)，在我院尚待開展。

3.4 診斷與治療

少數(shù)患者術(shù)前術(shù)后均呈昏迷狀態(tài)，無主訴，術(shù)后觀察腹部并發(fā)癥應(yīng)仔細(xì)，如患者術(shù)后出現(xiàn)腹部膨隆，聽診腸鳴音減弱、消失或亢進(jìn)，管飼后未解大便等則應(yīng)考慮腹部并發(fā)癥的可能；患者術(shù)后如發(fā)生腹部并發(fā)癥應(yīng)采用平臥位，尤其在術(shù)后早期，顱壓較高且腦脊液腹腔刺激較大的時(shí)候，因半臥位或坐位可使腦脊液分流較多，腹痛加劇，多數(shù)患者術(shù)后均自主選擇平臥位而不愿意坐起，在小兒腦積水患者尚可因術(shù)后體位致顱骨變形報(bào)道[4]；針對(duì)麻痹性腸梗阻應(yīng)術(shù)前術(shù)后常規(guī)補(bǔ)液及適當(dāng)增加補(bǔ)鉀量，因術(shù)前脫水，術(shù)后未及時(shí)補(bǔ)鉀造成低鉀血癥及并發(fā)癥者常有報(bào)道；患者術(shù)后停止自肛門排氣、排便行灌腸應(yīng)慎重，因灌腸可引起直腸粘膜損傷及顱壓升高，臨床亦有報(bào)道V-P分流管自肛門脫出者。

綜上所述， V-P分流術(shù)后腹腔并發(fā)癥較多見，難以避免，多以局部胃腸道不適為主，如術(shù)前嚴(yán)格篩查，掌握手術(shù)指征，一些嚴(yán)重并發(fā)癥多可避免。

[1]劉玉光，郭洪志，盧浩，主編．先天性顱腦疾病[M]．濟(jì)南:濟(jì)南出版杜， 1993:366

[2]蔣大介，楊國源．實(shí)用神經(jīng)外科手術(shù)學(xué)[M]．上海:上海科技出版社，1990:293

[3]張方成，熊南翔，趙洪洋，等.慢性結(jié)核性腦膜炎所致腦積水治療的探討[J].華中醫(yī)學(xué)雜志,2006,30(3):159

[4]張方成，朱賢立，趙洪洋，等.小兒腦積水術(shù)后顱骨變形2例報(bào)告[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志,1996,1(2):101