王 云，楊少偉，陳登庭

美克爾憩室的并發(fā)癥與手術(shù)方法選擇的探討

ExplorationofComplicationsandSurgicalMethodofMeckl’sDiverticulum

王 云1，楊少偉1，陳登庭2

目的探討美克爾憩室(Meckel’s diverticulum,MD)的并發(fā)癥與手術(shù)方法的選擇。方法回顧性研究新安縣中醫(yī)院及河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院1982年1月～2010年2月收治的經(jīng)手術(shù)證實有并發(fā)癥的MD 58例臨床資料。結(jié)果術(shù)前無1例明確診斷，均以急腹癥入院行手術(shù)治療。術(shù)中證實憩室合并腸梗阻28例(含9例腸套疊)、潰瘍并出血12例(含潰瘍穿孔2例)、憩室急性炎癥18例，其中12例病人同時出現(xiàn)以上2種并發(fā)癥。58例MD中18例行單純憩室局部處理治療，5例(27.8%)術(shù)后1～2 a內(nèi)出現(xiàn)并發(fā)癥(其中出血1例，腸套疊3例，腸扭轉(zhuǎn)1例)再次手術(shù)治療；30例行腸段切除治療的無1例術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥。結(jié)論有并發(fā)癥的MD只要術(shù)中病情許可均宜選擇腸段切除術(shù)治療。

美克爾憩室；并發(fā)癥；腸段切除

美克爾憩室(Meckel’s diverticulum,MD)為常見的胃腸道先天性畸形之一。人群中MD的發(fā)生率約1%～3%，多數(shù)可終生無癥狀，其并發(fā)癥發(fā)生率較高，約在25%～30%[1]?，F(xiàn)回顧分析1982年1月～2010年2月在新安縣中醫(yī)院和河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院經(jīng)手術(shù)證實有并發(fā)癥的MD 58例臨床資料，采用不同的手術(shù)方式治療，比較術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，探討可行性手術(shù)方法的選擇。

1 資料與方法

1.1一般資料新安縣中醫(yī)院和河南科技大學(xué)一附院1982年1月～2010年2月共收治MD58例，男46例，女12例，年齡10個月～65歲，平均15.7歲。主要癥狀有腹痛58例，伴惡心嘔吐38例、便血伴惡心9例、發(fā)熱伴有惡心11例。本組均因出現(xiàn)急腹癥而手術(shù)治療，術(shù)中確診病因為美克爾憩室合并腸梗阻28例(含9例腸套疊)、潰瘍并出血12例(含潰瘍穿孔2例)、憩室炎18例，同時有2種并發(fā)癥者12例。無1例術(shù)前明確診斷。

1.2手術(shù)方法手術(shù)在全麻或連硬外麻醉下完成。術(shù)中探查見：58例憩室均位于距回盲部20～90 cm之間回腸，憩室基底部>1 cm者19例，<1 cm者39例。憩室呈游離狀態(tài)48例，憩室與臍部有黏連10例。術(shù)中予腸梗阻黏連松解或腸套疊復(fù)位術(shù)后根據(jù)憩室位置、基底部直徑大小及病變情況分別行：①單純憩室局部手術(shù)處理治療18例(主要集中于1992年以前)，包括：單純憩室埋入法處理10例，憩室頸部縫扎切除荷包埋入法處理2例，憩室基底腸壁外作楔形切除然后橫形全層縫合腸壁再行漿肌層縫合法處理5例；②含憩室腸段切除手術(shù)處理40例。

1.3隨訪查閱病歷資料及電話隨訪患者或家屬，隨訪時間為2 a。

2 結(jié)果

2.1石蠟病理檢查結(jié)果病理檢查56例，憩室含胃黏膜組織者19例，憩室急性炎癥21例，正常憩室組織15例，嗜銀細胞瘤1例。

2.2術(shù)后并發(fā)癥情況行單純憩室局部處理治療的18例MD病人中，5例(27.8%)于術(shù)后1～2 a內(nèi)因再次出現(xiàn)并發(fā)癥(其中出血1例，腸套疊3例，腸扭轉(zhuǎn)1例)而再手術(shù)治療。行含憩室腸段切除手術(shù)處理的40例病人術(shù)后2 a內(nèi)未再出現(xiàn)并發(fā)癥。本組無死亡病例出現(xiàn)。

3 討論

3.1并發(fā)癥的發(fā)生與MD組織結(jié)構(gòu)有關(guān)MD胚胎期起源于中腸，憩室內(nèi)常含有異位組織，最常見為胃黏膜，其次是結(jié)腸、十二指腸、胰腺組織。憩室內(nèi)含有異位的黏膜是MD發(fā)生并發(fā)癥的高危因素。憩室有異位組織的約占50%以上，異位組織最常見于憩室開口處，導(dǎo)致憩室鄰接回腸處發(fā)生黏膜潰瘍、糜爛而致出血[2]。1982年后對58例MD有病檢結(jié)果56例，其中含胃黏膜19例(33.9%)，憩室炎21例(37.5%)，正常憩室組織15例(26.7%)，嗜銀細胞瘤1例(1.7%)。

3.2憩室炎該并發(fā)癥20%～25%發(fā)生于成年人，在本組21例(35.7%)并發(fā)憩室炎，此種病例的憩室頸口較狹小。

3.3潰瘍和出血常見于2歲以下兒童病例，占憩室炎并發(fā)癥的50%左右。本組12例并發(fā)潰瘍、出血，其中2例出現(xiàn)憩室穿孔。該并發(fā)癥出現(xiàn)的原因可能是憩室內(nèi)的異位胃黏膜組織泌酸所致[2]。

3.4與MD大小、形狀有關(guān)憩室越長越大并發(fā)癥發(fā)生率愈高。憩室若突入腸腔可阻塞腸腔或成為回腸套疊的主要原因[3]，大的憩室本身扭轉(zhuǎn)或尖端有纖維索與臍部壁層腹膜相連，則可形成腸扭轉(zhuǎn)或腸絞窄，含有糞石伴發(fā)憩室炎可發(fā)生穿孔。此種并發(fā)癥可發(fā)生于任何年齡，但10歲以前患者占半數(shù)以上。

3.5并發(fā)腸梗阻的種類腸梗阻是MD最常見的嚴重并發(fā)癥之一，占憩室并發(fā)癥的30%～50%[4]。本組28例(48.2%)引起的腸梗阻。其中9例為腸套疊(32.1%)，多是10歲以內(nèi)的兒童；本組7例(25%)憩室內(nèi)異位組織炎性水腫，引起腸腔狹窄。憩室尖端與臍部或壁層腹膜黏連致機械性腸梗阻者8例(28.5%)；有梗阻癥狀伴低熱3例(10.7%)，但術(shù)中并未見到有機械性狹窄或扭轉(zhuǎn)，有可能是憩室炎癥刺激腸管痙攣引起所致，有待以后進一步了解和證實；1例外壓迫致腸腔狹窄梗阻(3.5%)，術(shù)中見憩室腫大(2.5 cm×2.5 cm×3.5 cm)，質(zhì)地較硬、色微黃，病理診斷為嗜銀細胞瘤。憩室腫瘤多見于嗜銀細胞瘤，還有結(jié)核肌瘤、神經(jīng)瘤、脂肪瘤、乳頭狀瘤，胰腺腺瘤[5]。憩室發(fā)生惡性腫瘤的風(fēng)險較正常腸壁組織明顯增高[6]。這也是對憩室伴并發(fā)癥者采取腸憩室段切除的理論依據(jù)之一。

3.6MD并發(fā)癥的檢查及診斷MD出現(xiàn)并發(fā)癥時，臨床表現(xiàn)與其他急腹癥難以鑒別，故術(shù)前難以確診。作者體會急腹癥中臍周尤其是下腹部的急性炎癥、腸梗阻、腸套疊及下消化道出血等的診斷時，要考慮到MD存在的可能性。特別是1歲以下兒童，有腹痛性血便應(yīng)首先考慮到MD的可能，對臨床診斷闌尾炎而術(shù)中直視下闌尾正常，務(wù)必要對回腸末端150 cm的腸管進行仔細檢查，以排除MD并發(fā)癥。

3.7手術(shù)方式選擇①單純憩室埋入法：將憩室周圍漿肌層縫合，使憩室堆入腸腔內(nèi)，可導(dǎo)致腸腔變窄而有誘發(fā)腸梗阻之可能，有可能引發(fā)腸套疊、出血等，不宜采用；②憩室頸部縫扎切除荷包埋入法：憩室頸部較寬大者殘端埋入突向腸腔內(nèi)有形成息肉之可能；③憩室基底腸壁外作楔形切除然后橫形全層縫合腸壁再行漿肌層縫合：此法應(yīng)用于憩室基底較寬者，但由于腸壁切除過多可產(chǎn)生角狀畸形；④腸段切除法：對憩室基底部寬>1 cm，憩室內(nèi)有出血，憩室水腫嚴重或疑有腫瘤變者應(yīng)行憩室段腸段切除是較為可行的治療辦法。

綜上所述，作者認為，對于不能明確原因的外科急腹癥病人，尤其以臍周及下腹部疼為主者，診斷上要考慮MD并發(fā)癥。術(shù)中若進一步確診為美克爾憩室病合并腸梗阻、潰瘍出血、穿孔等，宜采用含憩室腸段切除，行回腸端端吻合術(shù)式治療較為合理。

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2014-06-24

1.新安縣中醫(yī)院外科，河南新安 471800 2.河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南洛陽 471003

王云(1972-)，男，河南新安人，主治醫(yī)師，從事普通外科臨床工作。

R656.7

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1672-688X(2014)03-0186-02