郭 斌，劉愛(ài)玲

持續(xù)高眼壓下小梁切除術(shù)臨床分析

ClinicalAnalysisonTrabeculectomywithPersistentHighIntraoularPressure

郭 斌，劉愛(ài)玲

目的評(píng)估持續(xù)高眼壓下原發(fā)性急性閉角型青光眼小梁切除術(shù)的安全性和有效性。方法對(duì)42例42眼急性閉角型青光眼高眼壓下行小梁切除術(shù)，觀察視力眼壓及并發(fā)癥。結(jié)果42例手術(shù)順利，術(shù)中術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后視力提高30眼(71.42%)，不變8眼(19.04%)，4眼視力下降；22眼(52.38%)眼壓控制在21 mmHg以下，10眼(23.81%)局部用藥后眼壓得到控制。結(jié)論持續(xù)高眼壓下原發(fā)性急性閉角型青光眼小梁切除術(shù)是安全和有效的，積極手術(shù)可避免視功能進(jìn)一步損害。

急性閉角型青光眼；小梁切除術(shù)；高眼壓

持續(xù)高眼壓下行小梁切除術(shù)具有降眼壓效果顯著、及時(shí)挽救視功能的特點(diǎn)，雖然手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較正常眼壓下手術(shù)大，但通過(guò)手術(shù)前后的綜合治療手段可減少術(shù)后并發(fā)癥。作者對(duì)院內(nèi)行小梁切除術(shù)治療的持續(xù)性高眼壓狀態(tài)下的閉角型青光眼患者進(jìn)行了回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料2010年4月～2014年4月我院收治的持續(xù)高眼壓閉角型青光眼患者42例42眼，行鞏膜瓣下小梁切除術(shù)，男12例12眼，女30例30眼，年齡45～75歲，平均(50.32±7.63)歲。經(jīng)3～7 d綜合藥物及前房穿刺放房水降眼壓治療，眼壓30～40 mmHg 8眼，41～50 mmHg 10眼，≥51 mmHg 24眼。視力<0.1者21眼，0.1～0.2者12眼，0.3～0.4者8眼，≥0.5者1眼。

1.2手術(shù)方法術(shù)前3 d行前房穿刺放房水，0.25%噻嗎洛爾滴眼液點(diǎn)術(shù)眼降眼壓，妥布霉素地塞米松滴眼液點(diǎn)術(shù)眼，減輕角膜水腫，術(shù)前0.5 h 20%甘露醇注射液靜脈點(diǎn)滴。做以穹窿部為基底的結(jié)膜瓣，鈍性分離并暴露鞏膜表面，行前房穿刺，放出少量前房房水。做以角膜緣為基底4 mm×4 mm鞏膜瓣，厚度達(dá)1/2，向前剖切達(dá)角膜緣透明角膜內(nèi)1 mm，用尖刀在小梁切除后唇做1 mm切口，緩慢放出前房房水。行1 mm×3 mm小梁切除，并做相應(yīng)寬基底部周邊虹膜切除，用10-0尼龍線縫合鞏膜瓣頂角，置可調(diào)整縫線1針，從穿刺口注入適量平衡液，觀察前房深度及鞏膜瓣濾過(guò)情況，濾過(guò)良好，嚴(yán)密縫合Tenon囊及球結(jié)膜。發(fā)現(xiàn)前房淺，同時(shí)指測(cè)眼壓高，于鞏膜瓣下，角膜緣后3.5 mm處用5 mL注射器垂直于眼球壁行玻璃體腔抽液，迅速?gòu)慕悄ご┐炭谧⑷腽梽?，恢?fù)前房。調(diào)整鞏膜縫線，水密縫合球結(jié)膜。下方結(jié)膜下注射妥布霉素及地塞米松，單眼包扎，手術(shù)完畢。術(shù)后觀察視力、前房、眼壓、濾過(guò)泡狀態(tài)及并發(fā)癥。根據(jù)前房情況，給予阿托品散瞳，局部地塞米松球周注射，眼球按摩，術(shù)后4～10 d拆除調(diào)整縫線。

2 結(jié)果

2.1視力較術(shù)前提高30眼(71.42%)，不變8眼(19.04%)，4眼(9.52%)視力下降，由于術(shù)后白內(nèi)障加速發(fā)展，影響視力。

2.2眼壓術(shù)后2周通過(guò)眼部按摩，拆除調(diào)整縫線，眼壓降至21 mmHg以下22眼(52.38%)。需藥物點(diǎn)眼降眼壓10眼(23.81%)，2眼(4.76%)再次手術(shù)。

2.3并發(fā)癥手術(shù)過(guò)程中未見(jiàn)暴發(fā)性脈絡(luò)膜出血，玻璃體脫出等并發(fā)癥。術(shù)后2 d前房淺20例，經(jīng)阿托品眼藥膏散瞳，局部地塞米松注射及眼部棉枕壓迫包扎，前房術(shù)后2周形成穩(wěn)定。

3 討論

任何青光眼患者發(fā)生高眼壓時(shí)經(jīng)各種藥物治療不能緩解，持續(xù)2 d以上者稱為持續(xù)性高眼壓或高眼壓狀態(tài)。高眼壓可導(dǎo)致角膜內(nèi)皮失代償、瞳孔散大、睫狀體水腫、葡萄膜炎、視神經(jīng)及視功能損害。當(dāng)高眼壓超過(guò)5.34 kPa時(shí)，可造成前段視神經(jīng)缺血或視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞。當(dāng)眼壓超過(guò)視網(wǎng)膜動(dòng)脈收縮壓9.33 kPa時(shí)，數(shù)分鐘內(nèi)可引起視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈塌陷和阻塞[1]。眼內(nèi)壓與顱內(nèi)壓之間跨篩板壓力差與青光眼視神經(jīng)損害的標(biāo)志盤沿體積成反比，而與視杯視盤比以及視野損害程度成正比?？绾Y板壓力差增大可能是導(dǎo)致青光眼視神經(jīng)損害的主要原因[2]。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)正常眼壓青光眼手術(shù)的成功率高達(dá)90%，而高眼壓情況下手術(shù)的成功率在50%左右[3]。作者采取術(shù)前前房穿刺降低眼壓，12～24 h后再行濾過(guò)性手術(shù)。積極降眼壓治療，提高視力及擴(kuò)大視野。視神經(jīng)耐受高眼壓狀態(tài)隨眼壓下降，可耐受時(shí)間延長(zhǎng)。同時(shí)，高眼壓持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性越大，術(shù)中術(shù)后的并發(fā)癥越多，手術(shù)效果也越差。長(zhǎng)時(shí)間用藥，可導(dǎo)致球結(jié)膜慢性炎癥，濾過(guò)性手術(shù)濾過(guò)泡易瘢痕化或形成包囊性囊狀濾泡，從而降低手術(shù)效果。

高眼壓下行抗青光眼手術(shù)，容易出現(xiàn)暴發(fā)性脈絡(luò)膜出血、眼內(nèi)出血及惡性青光眼。導(dǎo)致上述后果的原因是眼壓驟降，病變血管或受牽拉破裂出血，或血管內(nèi)外壓力迅速改變，毛細(xì)血管破裂出血。高眼壓下眼部炎癥反應(yīng)重，睫狀環(huán)水腫，懸韌帶松弛，晶狀體前移，前房變淺，易發(fā)惡性青光眼。作者相應(yīng)預(yù)防措施包括術(shù)前3 d停用或減少縮瞳劑使用。術(shù)前藥物及前房穿刺降眼壓，高眼壓持續(xù)狀態(tài)下小梁切除手術(shù)宜在前房穿刺術(shù)后3～7 d進(jìn)行，可以減少手術(shù)并發(fā)癥，提高手術(shù)成功率，最大限度保護(hù)視功能[4]。術(shù)中慎用抗代謝藥物，術(shù)中勿損傷結(jié)膜瓣，球結(jié)膜縫合嚴(yán)密，開(kāi)角型青光眼采用非穿透性。術(shù)中抽吸玻璃體，可降低持續(xù)高眼壓狀態(tài)下接受手術(shù)的急性閉角型青光眼患者術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率[5]。術(shù)中先穿刺前房緩慢放出房水使眼壓降低后行小梁切除術(shù)，能夠顯著改善視力，但術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生幾率較高，而小梁切除術(shù)中同時(shí)行玻璃體抽吸可顯著降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生幾率[6]。術(shù)后充分散瞳及使用糖皮質(zhì)激素，抗炎治療。前房形成延長(zhǎng)者，局部濾過(guò)泡棉枕壓迫，促進(jìn)前房形成。

具體操作是術(shù)前先進(jìn)行前房穿刺，緩慢放出房水，使眼壓緩慢下降，切除小梁前再次緩慢放出房水，從而使眼壓有逐步下降的過(guò)程，避免眼壓劇烈波動(dòng)，減少眼內(nèi)出血等并發(fā)癥。調(diào)整縫線是必要的，可嚴(yán)密縫合鞏膜瓣，根據(jù)前房深淺及濾過(guò)泡形態(tài)，適時(shí)拆除縫線，從而減少術(shù)后淺前房及惡性青光眼的發(fā)生[7]。Roters等[8]認(rèn)為，隨年齡增長(zhǎng)而增厚的晶狀體中，有40%～50%是向前生長(zhǎng)，具體表現(xiàn)為前房深度變淺。術(shù)中出現(xiàn)惡性青光眼傾向的患眼多見(jiàn)于有晶狀體前位及晶狀體前移特征，晶狀體虹膜膈前移，容易睫狀環(huán)阻滯，房水逆流，玻璃體液增加，迫使玻璃體前界膜前移，玻璃體液不能釋放，前房淺，眼壓進(jìn)一步升高。而常規(guī)小梁切除術(shù)不能減少玻璃體液，減少房水，前房與玻璃體壓差增大，玻璃體前界膜前移，前房更淺，發(fā)生惡性青光眼[9]。遇有此種情況，作者行玻璃體抽吸，減少前房與玻璃體壓差，促進(jìn)前房形成。

對(duì)于急性前房角關(guān)閉眼，眼前節(jié)擁擠現(xiàn)象十分明顯，這一危險(xiǎn)因素主要來(lái)源于晶狀體。除晶狀體厚度，晶狀體位置前移和前房擁擠狀態(tài)的加劇，致使前房角變窄，是發(fā)生急性閉角型青光眼的重要因素[10]。而在高眼壓持續(xù)狀態(tài)下，行小梁切除術(shù)，減少前房房水，勢(shì)必使前房更加擁擠，手術(shù)操作不當(dāng)或過(guò)于粗糙，術(shù)中及術(shù)后極易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)中謹(jǐn)慎小心操作，減少不必要?jiǎng)?chuàng)傷，嚴(yán)密縫合球結(jié)膜，術(shù)后適時(shí)拆除調(diào)整縫線。如果術(shù)后前房形成延遲，本文治療方法包括：阿托品散瞳；20%甘露醇靜脈點(diǎn)滴，玻璃體脫水；球周注射地塞米松減輕炎癥反應(yīng)；球結(jié)膜滲漏者，保守治療或球結(jié)膜縫合；上瞼局部小棉枕壓迫，促進(jìn)前房形成；玻璃體抽吸及前房成型；前段玻璃體切除等。通過(guò)42例患者臨床觀察，持續(xù)高眼壓下原發(fā)性急性閉角型青光眼小梁切除術(shù)是安全和有效的。

[1]李紹珍.眼科手術(shù)學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1997：467-471.

[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)青光眼學(xué)組.我國(guó)青光眼近五年十大研究進(jìn)展[J].中華眼科雜志,2013,49(11)：1032-1034.

[3]Luo L,Li M,Zhong Y,et al.Evaluation of secondary glaucoma associated with subluxated lens misdiagnosed as acute primary angle-closure glaucoma[J].J Glaucoma,2013,22(4):307-310.

[4]王淑莉,陳紅玲,黃寶玲.原發(fā)性閉角型青光眼持續(xù)高眼壓狀態(tài)下手術(shù)時(shí)機(jī)探討[J].眼科新進(jìn)展，2011,31(6):585-587.

[5]孔科磊,周和政,江文珊等.急性閉角型青光眼持續(xù)高眼壓狀態(tài)不同處置方法的療效分析[J].眼科新進(jìn)展，2011,31(3):261-263.

[6]宋五德,梁章海.不同前房深度急性閉角型青光眼持續(xù)高眼壓患者的臨床療效分析[J].眼科新進(jìn)展，2014,34(4):366-368.

[7]王艷青,王新,劉平.持續(xù)高眼壓狀態(tài)下小梁切除術(shù)的安全性及療效[J].眼科新進(jìn)展,2010,30(11):1079-1080.

[8]Roters S,Hellmich M,Szurman P.Prediction of axial length on the basis of vitreous body length and lens thickness:retrospective echobiometric study[J].J Cataract Refract Surg,2002,28(5):853-859.

[9]吳嵐,胡耀,彭華瓊,等.小梁切除聯(lián)合玻璃體抽液術(shù)治療術(shù)中惡性青光眼傾向療效觀察[J].國(guó)際眼科雜志,2012,12(4):765-767.

[10]Sihota R,Rao A,Gupta V,et al.Progression in primary angle closure eyes[J].J Glaucoma,2010,19(9):632-636.

2014-06-04

洛陽(yáng)東方醫(yī)院眼科，河南洛陽(yáng) 471003

郭斌(1970-)，男，河南長(zhǎng)垣人，主治醫(yī)師，從事眼科臨床工作。

R775.2,R779.6

B

1672-688X(2014)03-0190-03