張海霞 苗艷敏 師利香 安小剛

·護(hù)理研究·

護(hù)理干預(yù)對(duì)骨與關(guān)節(jié)結(jié)核病患者的影響

張海霞 苗艷敏 師利香 安小剛

護(hù)理干預(yù);骨與關(guān)節(jié)結(jié)核;結(jié)核并發(fā)癥;飲食用藥護(hù)理

骨與關(guān)節(jié)結(jié)核是一種繼發(fā)病變，約90%繼發(fā)于肺結(jié)核，少數(shù)繼發(fā)于消化道結(jié)核或淋巴結(jié)核[1]。骨與關(guān)節(jié)由于結(jié)核桿菌侵入引起的局部化膿、破壞的病變。初期因關(guān)節(jié)疼痛和肌肉痙攣，關(guān)節(jié)活動(dòng)減少，晚期由于關(guān)節(jié)的破壞，致使關(guān)節(jié)功能障礙，出現(xiàn)畸形。常需藥物與手術(shù)治療相結(jié)合治療。護(hù)理干預(yù)可以消除患者的負(fù)性情緒，使患者保持良好的心理狀態(tài)，對(duì)穩(wěn)定病情、提高手術(shù)成功率、肢體功能恢復(fù)起著重要作用。對(duì)我科2011年3月至2013年2月骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者術(shù)后護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者12例，男7例，女5例；年齡 22～55 歲，平均(32±3.7)歲；腰椎結(jié)核5例，脊柱結(jié)核3例，髖關(guān)節(jié)結(jié)核2例，膝關(guān)節(jié)結(jié)核2例。

1.2 術(shù)前護(hù)理

1.2.1 心理護(hù)理：本病病程長(zhǎng)，抗癆藥使用時(shí)間長(zhǎng)達(dá)1～2年，患者因體弱，生活自理能力下降易產(chǎn)生悲觀情緒，又擔(dān)心手術(shù)失敗，愈后不良等，護(hù)士應(yīng)向患者及家屬講解，解除顧慮，要多休息使機(jī)體代謝降低、消耗減少。注意調(diào)節(jié)患者的心理因素，調(diào)動(dòng)患者主觀能動(dòng)性，積極配合手術(shù)治療。

1.2.2 一般護(hù)理：每日對(duì)病房進(jìn)行紫外線照射，保持病房整潔、安靜、通風(fēng)良好，限制探視人員。對(duì)患有脊柱結(jié)核的患者及病情嚴(yán)重患者應(yīng)囑其臥床休息，防止引起骨折、關(guān)節(jié)畸形和截癱的發(fā)生，其他患者可以適當(dāng)活動(dòng)[2]。如患者一般狀況不佳、多汗、活動(dòng)困難，特別是脊柱結(jié)核伴有截癱的患者，因長(zhǎng)時(shí)候臥床，易發(fā)生褥瘡，該加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理措施，包括經(jīng)常給患者擦身、更換衣服、按摩受壓部位等。

1.2.3 加強(qiáng)消毒隔離知識(shí)教育：講解結(jié)核病發(fā)病過程和傳播途徑，告訴患者不能隨地吐痰，不直接面對(duì)別人打噴嚏，不串病房以防交叉感染。病室每天消毒擦洗，開窗通風(fēng)，被褥在陽(yáng)光下暴曬，餐具單獨(dú)使用。

1.2.4 病情觀察及護(hù)理：①發(fā)熱：結(jié)核病的患者，常出現(xiàn)午后低熱，體溫一般在38℃以下，如果體溫超過38.5℃，可能合并有細(xì)菌感染，注意觀察，如超過39.5℃，應(yīng)通知醫(yī)生予以降溫。②盜汗：出汗較多時(shí)，要及時(shí)補(bǔ)充水分，囑患者多飲水，擦干汗液，更換潮濕的內(nèi)衣、被單，防止受涼。③藥物毒性反應(yīng)：用藥后如果患者手指、足趾末端出現(xiàn)疼痛、麻木等周圍神經(jīng)炎癥狀，應(yīng)警惕異煙肼中毒；如果患者出現(xiàn)耳鳴、耳聾、眩暈、口角異常癥狀，應(yīng)警惕鏈霉素、卡那霉素?fù)p害聽神經(jīng)；出現(xiàn)視力改變應(yīng)警惕乙胺丁醇對(duì)視神經(jīng)的損害；出現(xiàn)食欲不振應(yīng)警惕對(duì)氨基水楊酸引起的胃腸道反應(yīng)；出現(xiàn)較嚴(yán)重的不良反應(yīng)時(shí)，應(yīng)通知醫(yī)生調(diào)整用藥。④警惕結(jié)核性腦膜炎：護(hù)士在遇到患者自訴頭痛劇烈、惡心嘔吐時(shí)，要提高警惕，詳細(xì)觀察患者頭痛的性質(zhì)、程度、持續(xù)時(shí)間以及嘔吐情況、神志方面的變化等，并且要報(bào)告醫(yī)生，積極協(xié)助醫(yī)生做一些特殊檢查，如腰椎穿刺等，盡快確診[3]。

1.2.5 飲食護(hù)理：結(jié)核病是一種慢性消耗性疾病，患者的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充對(duì)疾病的恢復(fù)很重要。①鼓勵(lì)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素飲食，每日蛋白質(zhì)供給量應(yīng)達(dá)到1.5～2 g/kg，首選食品為牛奶，因牛奶中含有豐富的酪蛋白及鈣，其他的可選食品有豆?jié){、雞蛋、豆腐、魚、瘦肉等。②注意配膳的多樣化及其色、香、味，以增進(jìn)患者食欲，多吃蔬菜、水果等，貧血者可多食大棗、豬肝等補(bǔ)血食物，食欲不振者可給予山楂粥等開胃飲食。③抗結(jié)核藥物可引起血尿酸增高，故患者平時(shí)勿食高嘌呤食物，不食用太濃或刺激性強(qiáng)的調(diào)味品，進(jìn)食牛奶、雞蛋、馬鈴薯、各類蔬菜、柑橘類水果等堿性食物，用藥期間多飲水，以加速藥物排泄。④肝功能和消化功能不良的患者可適當(dāng)限制脂肪攝入量，以減少胃腸及肝臟的負(fù)擔(dān)[4]。

1.2.6 用藥護(hù)理：遵循早期、規(guī)律、全程、聯(lián)合、適量的原則。根據(jù)患者的衛(wèi)生知識(shí)水平不同進(jìn)行相應(yīng)宣教，用藥前應(yīng)向患者及家屬說明所用藥物可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)、表現(xiàn)及處理方法，確?；颊吲浜现委煵⒆⒁獗O(jiān)測(cè)抗結(jié)核藥物的毒性反應(yīng)。①服用利福平可出現(xiàn)橘黃色尿，但無毒性作用。②鏈霉素、卡那霉素對(duì)第八對(duì)腦神經(jīng)有損害，發(fā)現(xiàn)患者有面部麻木感、耳鳴、聽力下降等現(xiàn)象，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。鏈霉素還會(huì)引起過敏性休克，用藥前要做皮試。③對(duì)氨基水楊酸對(duì)胃腸道損害大，應(yīng)指導(dǎo)患者飯后服用，可同時(shí)給予碳酸氫鈉口服。④乙胺丁醇對(duì)視神經(jīng)有損害，注意觀察患者的視力的變化。⑤服用異煙肼者應(yīng)注意患者有無周圍神經(jīng)炎的表現(xiàn)，如手指、足趾末端出現(xiàn)疼痛、麻木等，可服用維生素B6加以預(yù)防。手術(shù)前給予患者服用抗結(jié)核藥物2～4周，注意觀察患者服用抗結(jié)核藥物后的治療效果，以保證手術(shù)的成功[5]。

1.2.7 術(shù)前準(zhǔn)備：除了做手術(shù)前的常規(guī)準(zhǔn)備外，對(duì)于貧血的患者，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)或輸新鮮血，將血紅蛋白提高到100 g/L以上；對(duì)于凝血功能較差的患者，術(shù)前可給予維生素K和安絡(luò)血等藥物；對(duì)于有竇道的患者，應(yīng)做細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)，給予敏感抗生素。

1.3 術(shù)后護(hù)理

1.3.1 心理護(hù)理：無論術(shù)前怎樣給予解釋疏導(dǎo)，患者內(nèi)心總是不踏實(shí)，一旦從麻醉中醒來，首先想知道的就是手術(shù)效果，所以護(hù)士馬上告訴患者手術(shù)效果良好，并表示祝賀，鼓勵(lì)患者增加信心。

1.3.2 嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征：術(shù)后前1～3 h，每半小時(shí)測(cè)量1次脈搏、呼吸和血壓，待病情平穩(wěn)后每1～2小時(shí)測(cè)量1次，共24 h。注意觀察肢端溫度、皮膚及口唇的色澤、毛細(xì)血管充盈反應(yīng)、尿量等，及時(shí)發(fā)現(xiàn)血容量不足。胸椎結(jié)核病灶清除術(shù)后常因術(shù)中刺破胸膜，少量積氣而出現(xiàn)呼吸困難，但一般不需特殊處理，可自行吸收。如積氣量較大，導(dǎo)致病人呼吸短促、胸悶，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，協(xié)助醫(yī)生在鎖骨中線第2肋間做閉式抽氣。如血?dú)庑亓枯^大，宜做胸腔閉式引流。

1.3.3 傷口及引流管的觀察 保持傷口清潔，引流管固定妥善，每小時(shí)由內(nèi)而外擠壓1次，防止導(dǎo)管堵塞，記錄出血的量、顏色和性質(zhì)，如發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。

1.3.4 脊髓神經(jīng)功能觀察 術(shù)后72 h內(nèi)密切觀察雙下肢的活動(dòng)與感覺情況，因術(shù)中清除病灶可導(dǎo)致椎管血腫、脊髓水腫引起癥狀，神經(jīng)檢查包括肌肉力量反射和感覺，包括下肢、肛門張力、膀胱功能，如患者出現(xiàn)肢體沉重感、麻木、不能活動(dòng)，應(yīng)該通知醫(yī)生，如患者出現(xiàn)蟻行感，針刺樣痛、足趾、關(guān)節(jié)能自主活動(dòng)，標(biāo)志著感覺運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)[6]。

1.3.5 局部制動(dòng)：行脊柱結(jié)核術(shù)患者，或脊柱融合術(shù)患者，或關(guān)節(jié)結(jié)核做關(guān)節(jié)融合術(shù)患者，病患手術(shù)部位必須確切局部制動(dòng)，以免引起病灶復(fù)發(fā)，假關(guān)節(jié)形成，植骨塊脫落等。

1.3.6 飲食指導(dǎo)：在術(shù)前飲食要求的基礎(chǔ)上，增加促進(jìn)傷口愈合的食物，即富含膠原、微量元素(銅、鋅、鈣等)的飲食。

1.3.7 用藥指導(dǎo)：堅(jiān)持在醫(yī)生指導(dǎo)下應(yīng)用抗癆藥，不擅自停止或加減藥物劑量，因?yàn)楣顷P(guān)節(jié)結(jié)核病灶血液供應(yīng)較差，影響藥物的滲入。不同的結(jié)核病灶用藥時(shí)間也不同：膝、肘、腕、踝、手、足等中小關(guān)節(jié)的結(jié)核一般用藥1年左右；肩、髖、骶、髖、脊柱等大小關(guān)節(jié)結(jié)核一般用藥2年左右。用藥期間注意觀察藥物的不良反應(yīng)，并定期檢查血象、血沉、肝功能、聽力等[7]。

1.3.8 功能鍛煉指導(dǎo)：保持局部制動(dòng)確切有效，指導(dǎo)非制動(dòng)部位的功能鍛煉。術(shù)后當(dāng)天鼓勵(lì)患者深呼吸、按摩骨突出處1次/2 h。術(shù)后第1天可做上肢的自主活動(dòng)，足踝運(yùn)動(dòng)，第2天可伸屈膝、髖關(guān)節(jié)3次/d，3～5 min/次，踝關(guān)節(jié)3次/d，10～15 min/次，直腿抬高運(yùn)動(dòng)3次/天，3～5 min/次，兩腿交替，術(shù)后2～3周可在床上做肢體的伸屈、抬高活動(dòng)，術(shù)后4周根據(jù)X線，髖在腰圍、胸圍保護(hù)下坐起、站立及行走，以個(gè)體接受能力為度，1次/d，10～15 min/次，待X線顯示植骨處完全融合，穩(wěn)定性好，可解除腰胸圍，對(duì)椎體破壞嚴(yán)重、穩(wěn)定性差者，需3個(gè)月后在腰圍、胸圍保護(hù)下站立活動(dòng)。

1.3.9 出院指導(dǎo)：讓患者了解痊愈標(biāo)準(zhǔn)，避免過早中斷治療。①出院后堅(jiān)持正規(guī)長(zhǎng)期抗結(jié)核治療，規(guī)范用藥1～2年，按醫(yī)囑停用藥物，不可自行隨意停用。②注意營(yíng)養(yǎng)支持，避免過度勞累，以增加營(yíng)養(yǎng)，提高抗病能力，加快康復(fù)。③根據(jù)病變部位采取相應(yīng)鍛煉方法。④定期復(fù)查X線片及肝、腎功能。

3 討論

骨與關(guān)節(jié)結(jié)核好發(fā)于兒童和青少年，一般為單發(fā)，常發(fā)生在脊椎，其次為膝、髖及肘關(guān)節(jié)等。是由結(jié)核桿菌侵入骨或關(guān)節(jié)而引起，發(fā)病緩慢，隨著病情的發(fā)展，可出現(xiàn)全身乏力，午后低熱，盜汗，體重減輕，食欲不振，貧血等；局部可表現(xiàn)為發(fā)病關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，肌肉痙攣、功能障礙等；后期可出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形、竇道、瘺管形成等為主要表現(xiàn)的慢性化膿性疾病。結(jié)核桿菌主要通過呼吸道或者消化道侵入人體，形成原發(fā)病灶，由原發(fā)病灶通過通過血流到達(dá)全身各種組織包括骨與關(guān)節(jié)后，當(dāng)全身抵抗力強(qiáng)時(shí)，可被消滅或抑制。在營(yíng)養(yǎng)不良、過度疲勞、受寒冷、潮濕或患其他疾病使全身抵抗力降低時(shí)，被抑制的結(jié)核桿菌迅速繁殖，突破纖維組織包膜，形成一個(gè)有臨床癥狀的病灶。因此骨與關(guān)節(jié)結(jié)核可以發(fā)生在原發(fā)病灶活動(dòng)期，也可以發(fā)生在原發(fā)病灶靜止期或痊愈多年以后。全身治療包括休息、營(yíng)養(yǎng)、一般支持療法和抗結(jié)核藥物的應(yīng)用。休息要適當(dāng)，除一般情況欠佳，體溫較高，截癱或椎體不穩(wěn)定的患者外，大都不必嚴(yán)格臥床。營(yíng)養(yǎng)則應(yīng)注意補(bǔ)充熱量、蛋白質(zhì)和維生素。對(duì)貧血患者必要時(shí)應(yīng)簡(jiǎn)短輸血?；旌细腥菊邉t應(yīng)根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)給予敏感的抗生素。局部治療包括局部制動(dòng)、局部注射抗結(jié)核藥物和手術(shù)治療，治療時(shí)必須整體和局部兼顧[8]。讓患者了解痊愈標(biāo)準(zhǔn)，避免過早中斷治療。本組病例在治療過程中，護(hù)士通過對(duì)患者的心理進(jìn)行全面的評(píng)估分析，與患者之間取得相互的信任，并對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的衛(wèi)生宣教和健康教育，消除了患者的負(fù)性情緒，減輕抑郁癥狀，并對(duì)患者采取護(hù)理干預(yù)，樹立其戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣，使患者能夠積極地配合治療和護(hù)理，對(duì)疾病的治愈具有積極作用，通過早期先易后難、循序漸進(jìn)的功能鍛煉，患者均獲得了良好或最大限度的功能康復(fù)。

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10.3969/j.issn.1002-7386.2014.10.065

056000 河北省邯鄲市，冀中能源峰峰集團(tuán)邯鄲醫(yī)院骨二科

R 473.6

A

1002-7386(2014)10-1581-03

2013-04-07)