心臟性猝死(SCD)是指由各種心臟原因引起的突然死亡,華偉等[1]進(jìn)行的一項調(diào)查顯示,我國SCD年發(fā)生率為41.84/10萬,若以13億人口推算,我國SCD的總?cè)藬?shù)約為54.4萬/年。此次調(diào)查還顯示,該組人群男性猝死患者平均年齡為(66.7±16.9)歲(17.0～95.5歲), 女性猝死患者平均年齡為(73.8±13.5)歲(25.4～101.8歲),提示老年患者是猝死的主要群體,也是猝死預(yù)防的主要對象。 近十多年來臨床試驗的結(jié)果充分證明,埋藏式自動復(fù)律除顫器(automatic implantable cardioverter defibrillator,AICD)是目前預(yù)防心臟性猝死最有效的方法,越來越多的患者從自動復(fù)律除顫器(ICD)治療中獲益。但目前的指南并未對不同年齡層次患者的猝死預(yù)防和AICD的植入有專門的建議,本文結(jié)合指南和近期文獻(xiàn)對此做一綜述。

1 指南推薦的ICD適應(yīng)證與發(fā)展

根據(jù)2008年ACC/AHA/HRS指南[2],ICD植入Ⅰ類適應(yīng)證為:(1)室顫或血流動力學(xué)異常的持續(xù)性室速引起心臟驟停的幸存者,排除其他完全可逆性病因(證據(jù)水平A);(2)器質(zhì)性心臟病伴自發(fā)性持續(xù)性室速,無論是否伴有血流動力學(xué)障礙(證據(jù)水平B);(3)不明原因的暈厥,電生理檢查誘發(fā)血流動力學(xué)不穩(wěn)定的持續(xù)性室速或室顫(證據(jù)水平B);(4)心肌梗死40 d后,LVEF≤35%,心功能Ⅱ或Ⅲ級(證據(jù)水平B);(5)非缺血性擴(kuò)張型心肌病,LVEF≤35%,心功能Ⅱ或Ⅲ級(證據(jù)水平B);(6)心肌梗死致左室功能不全,心梗發(fā)生40 d后,LVEF≤30%,心功能Ⅰ級(證據(jù)水平A);(7)心肌梗死相關(guān)的非持續(xù)性室速,左室射血分?jǐn)?shù)≤40%,電生理誘發(fā)出室顫或持續(xù)性室性心動過速(證據(jù)水平B)。 ICD植入Ⅱa類適應(yīng)癥主要是對有猝死高危因素的患者發(fā)生不明原因暈厥,且暈厥可能與心律失常相關(guān)時建議植入ICD。如:長、短QT間期綜合癥,且有惡性心律失常發(fā)生;兒茶酚胺敏感性室速;Brugada綜合征有暈厥病史或記錄到室速發(fā)作;肥厚型心肌病合并1項以上危險因素等均建議ICD植入等。2012年ACCF/AHA/HRS對指南的更新對ICD植入的適應(yīng)證并無大的改動。

2013年ACCF/AHA/HRS發(fā)布了《心臟節(jié)律異常的裝置治療規(guī)范化準(zhǔn)則》[1],根據(jù)大型臨床研究與專家委員會的意見,首次將不同臨床情況進(jìn)行分類,比如是否再血管化,LVEF數(shù)值范圍,采用了更加細(xì)致的9分制評分法將臨床情況進(jìn)行量化評分(1～9分)。其中平均分為7～9分評定為“適合(appropriate,A)”,平均分為4～6分評定為“可能適合(may be appropriate,M)”,平均分為1～3分的評定為“不適合(rarely appropriate,R)”。該指南評分具體,但操作性復(fù)雜,或不利于臨床推廣應(yīng)用。

2013年ST段抬高性心肌梗死專家指南還推薦心肌梗死48 h后發(fā)生的VT/VF,排除和一過性或可逆性缺血、再發(fā)心梗和代謝紊亂相關(guān),推薦植入ICD。

2014年HRS發(fā)布了《HRS/ACC/AHA臨床試驗未納入或不典型患者ICD應(yīng)用共識聲明》[4]。該共識主要關(guān)注以下可能獲益于ICD治療的人群:

1.1 非心肌梗死所致肌鈣蛋白異常的患者 非心梗所致心肌損傷標(biāo)志物異常且滿足ICD植入初級或二級預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)的患者,推薦植入ICD。

1.2 心梗后40 d內(nèi)的患者 心梗前已存在左室收縮功能不全且符合ICD初級預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)患者,不推薦植入ICD;需要行非選擇性永久起搏,且符合ICD初級預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)、不確定左室功能是否能恢復(fù)或恢復(fù)無望的患者,推薦植入帶有合適選擇性起搏功能的ICD;心梗超過48 h后發(fā)生持續(xù)(或影響血流動力學(xué))室性心動過速且無進(jìn)行性缺血患者,推薦植入ICD;心梗超過48 h后發(fā)生持續(xù)(或影響血流動力學(xué))室性心動過速且可以通過消融治療的患者,植入ICD可能有用;心梗后持續(xù)(或影響血流動力學(xué))室性心動過速且明確病因為冠脈缺血需要血運重建治療的患者,不推薦植入ICD;對于因室性心動過速(根據(jù)病史、非持續(xù)性室性心動過速記錄或電生理檢查)而暈厥患者,植入ICD可能有用;對于已經(jīng)植入ICD,但由于電池耗竭需要置換的患者,仔細(xì)評估患者合并癥和臨床狀況后,推薦置換ICD;對于準(zhǔn)備心臟移植或已植入左室輔助裝置患者,不推薦植入ICD。

1.3 血運重建后90 d內(nèi)的患者 對于符合ICD作為心臟性猝死初級預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)、血運重建后左室射血分?jǐn)?shù)無法達(dá)到>35%且急性心梗后40 d以外的患者,植入ICD可能有用;對于符合ICD作為心臟性猝死(既往因室速心跳驟停)二級預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)且左室功能異?；颊?推薦植入ICD;對于符合ICD作為非心肌缺血/損傷所致心臟性猝死(既往因室速心跳驟停)二級預(yù)防標(biāo)準(zhǔn),并且左室功能正常的患者,推薦植入ICD;對于符合ICD作為非心肌缺血/損傷所致心臟性猝死(既往因室速心跳驟停)二級預(yù)防標(biāo)準(zhǔn),但隨后發(fā)生冠脈疾病,并通過血運重建左室功能正常的患者,植入ICD可能有用;對于因急性心肌梗死或損傷引起室性心動過速導(dǎo)致心跳驟停后存活且左室功能正常、冠脈血流充分重建的患者,不推薦植入ICD;對于需要植入非選擇性永久性起搏器且符合ICD初級預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)、而不確定左室功能是否能夠恢復(fù)或恢復(fù)無望患者,推薦植入帶有合適選擇性起搏功能的ICD;對于存在結(jié)構(gòu)性心臟病及與急性心梗或心肌缺血關(guān)系不明確的持續(xù)(或影響血流動力學(xué))室性心動過速患者,推薦植入ICD;對于發(fā)生持續(xù)(或影響血流動力學(xué))室性心動過速,但可以通過消融治療的患者,植入ICD可能有用;對于因室性心動過速(根據(jù)病史、非持續(xù)性室性心動過速記錄或電生理檢查)而暈厥患者,植入ICD可能有用;對于已經(jīng)植入ICD,但由于電池耗竭需要置換的患者,仔細(xì)評估患者合并癥和臨床狀況后,推薦更換脈沖發(fā)生器;對于準(zhǔn)備心臟移植或已植入左室輔助裝置且急性心梗40 d以外的患者,植入ICD可能有用。

1.4 初次診斷非缺血性心肌病9月內(nèi)的患者 對于初次診斷非缺血性心肌病3月內(nèi)的患者,不推薦ICD作為初級預(yù)防;對于初次診斷非缺血性心肌病3～9月,且左室功能恢復(fù)可能性不大的患者,ICD作為初級預(yù)防可能有用;對于需要行非選擇性永久起搏,且符合ICD初級預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)、不確定左室功能是否能恢復(fù)或恢復(fù)無望的患者,推薦植入帶有合適選擇性起搏功能的ICD;對于持續(xù)(或影響血流動力學(xué))室性心動過速患者,推薦植入ICD;對于因室性心動過速(根據(jù)病史、非持續(xù)性室性心動過速記錄或電生理檢查)而暈厥患者,植入ICD可能有用;對于準(zhǔn)備心臟移植或已植入左室輔助裝置患者,植入ICD可能有用。

上述人群通常不被納入隨機(jī)臨床試驗,因此共識中的推薦意見并沒有標(biāo)注推薦級別。而該共識的推薦意見主要是基于隨機(jī)臨床試驗亞組分析、回顧性研究、大型注冊研究分析和專家意見。

2 老年患者接受ICD治療的獲益情況

不合并其他疾病的老年患者接受ICD治療的臨床獲益與年輕患者或無顯著性差異。Melissa等分析9項大型一級預(yù)防臨床研究發(fā)現(xiàn),>65歲患者的納入比例從34%(DEFINITE)至55%(MUSTT)不等。綜合分析MADIT-I, MADIT-Ⅱ,DEFINITE, SCD-HeFT4項研究(3562例患者)發(fā)現(xiàn),ICD一級預(yù)防可以有效降低>65歲患者全因死亡率 (HR 0.66; 95% CI 0.50～.87; 異質(zhì)性檢驗: χ2=5.26;P=0.15)。在4項研究的>75歲的患者(579例患者)中,同樣可以降低全因死亡率(HR 0.73; 95% CI 0.51～0.974;P=0.03) 而且在老年患者中ICD相關(guān)的、手術(shù)相關(guān)的,住院期間以及遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率和年輕患者均無顯著性差異。

注冊研究還顯示,盡管在不同的年齡組之間ICD恰當(dāng)治療的比例沒有差異,接受ICD預(yù)防猝死的高齡患者死亡率略高。但是,即使是>80歲的患者群體,ICD植入后仍能有平均4.2年的預(yù)期壽命,因而,目前的國際指南仍然推薦“在老年患者的裝置治療選擇上,年齡本身不應(yīng)當(dāng)作為一個主要考慮?！?/p>

3 特殊人群的獲益情況與考慮

在西方國家的ICD植入人群中40%的患者年齡>70歲,而且隨著社會老齡化進(jìn)展,越來越多的老年患者接受ICD植入。盡管ICD明確可以降低心衰患者的死亡率,但在預(yù)期壽命較短的患者中是否同樣能延長壽命仍未可知。因為隨著年齡增長,SCD的風(fēng)險也逐漸增大,老齡患者可能更能從ICD治療中獲益,但與此同時,老齡患者合并其他疾病的比例也在增加,因此,非心臟性死亡的概率也在增加,有可能降低了ICD治療的獲益。Santangeli等對5個SCD一級預(yù)防的臨床研究(5783例患者,其中≥65歲占44%)進(jìn)行了薈萃分析,結(jié)果顯示年齡>65歲的患者生存獲益相對較小(HR:0.75,P=0.004)。

老年患者合并其他疾病常常是醫(yī)生和患者家屬不考慮ICD治療的重要原因。老年患者中合并其他疾病的比例非常高,而且這些合并癥常常導(dǎo)致非心臟性死亡,例如慢性腎功能不全,可以使死亡率增加>3倍。同樣,周圍血管疾病,糖尿病合并微血管病變,慢性呼吸系統(tǒng)疾病和腫瘤都是導(dǎo)致患者死亡的重要預(yù)測因子。Bhavnani等用Charlson合并癥指數(shù)來評估1067例接受ICD一級或二級預(yù)防的患者的生存率獲益,結(jié)果顯示合并癥指數(shù)≥5時,早期死亡率增加5倍。不同的研究中還建立了不同的模型來預(yù)測ICD 的治療獲益。MADIT-Ⅱ模型包括年齡>70歲,NYHA心功能分級>2級,QRS波寬度>120 ms,既往房顫病史,BUN>26 mg/dl。200例(16.8%)有≥3個危險因素的患者死亡率高5倍,更重要的是,ICD并不降低死亡率,ICD組和非ICD治療組死亡率相近。這提示我們需要綜合考慮患者的年齡和合并癥情況。

盡管目前針對老年患者的ICD治療獲益情況研究報道較少,特別是合并有多重并發(fā)癥的患者研究更少,有限的數(shù)據(jù)仍然顯示,他們可能很少或并不從ICD治療中獲益。年齡本身不應(yīng)當(dāng)作為一個唯一標(biāo)準(zhǔn)決定是否給予ICD 治療。我們應(yīng)當(dāng)清楚,高齡合并多種合并疾病時,ICD帶來的微小獲益或許還不足以超過手術(shù)本身的并發(fā)癥危害。

4 老年患者AICD植入后的管理

ICD植入后無論是否正確放電治療,都會對患者的心理產(chǎn)生重要影響,而且增加死亡率。因而植入ICD后的老年患者應(yīng)盡量減少電解質(zhì)紊亂,控制心肌缺血等誘發(fā)因素,足夠劑量的β受體阻滯劑,必要時聯(lián)合使用胺碘酮等Ⅲ類抗心律失常藥物減少惡性心律失常發(fā)作。相對于青年患者多數(shù)因長QT綜合征、Brugada綜合征等遺傳性心律失常疾病植入ICD不同,心律失常發(fā)作多為自律性增高或后除極機(jī)制,常常需要電擊治療;老年患者多數(shù)因為缺血性或非缺血性心臟病心力衰竭植入ICD,心律失常發(fā)作多為折返機(jī)制,抗心動過速起搏(ATP)治療多可終止單形性室速的發(fā)作,因而選擇適當(dāng)?shù)腣T/VF診斷頻率和治療方案極為重要,需要在保證安全的情況下盡可能使用無痛治療。對血流動力學(xué)穩(wěn)定的慢室速,導(dǎo)管消融也應(yīng)當(dāng)積極考慮,有研究顯示導(dǎo)管消融可以顯著降低電風(fēng)暴的發(fā)生率和減少ICD放電。

在老年患者中房顫的發(fā)生率高于青年患者,而房顫合并快速心室率是ICD誤識別誤放電的主要原因,在藥物控制不佳的情況下,積極考慮房顫消融手術(shù)治療或房室結(jié)消融術(shù)可有效降低誤放電率。

遠(yuǎn)程監(jiān)測是近年發(fā)展起來的新型監(jiān)測隨訪系統(tǒng),植入裝置通過定時傳送或事件觸發(fā)傳送信息給監(jiān)測中心,由監(jiān)測中心進(jìn)行分析和儲存,緊急時直接發(fā)送給醫(yī)生。遠(yuǎn)程監(jiān)測對CRT和ICD植入患者意義極大,可以早期發(fā)現(xiàn)起搏或感知不良,心律失常識別診斷異常,導(dǎo)線參數(shù)異常,甚至可以早期報告心力衰竭相關(guān)參數(shù),降低住院率,改善預(yù)后。對老年患者來說,遠(yuǎn)程監(jiān)測可以減少常規(guī)門診隨訪帶來的不便,早期識別無癥狀發(fā)作的心律失常,及時調(diào)整治療藥物。近年有幾項樣本量較大的臨床研究結(jié)果報告,遠(yuǎn)程監(jiān)測可以改善植入器械患者的生存率,改善患者的預(yù)后。所以老年患者更應(yīng)當(dāng)推薦植入帶有遠(yuǎn)程監(jiān)測功能的ICD。

老年患者仍然是猝死預(yù)防的主要群體,不合并其他疾病的患者ICD治療獲益與年輕人無顯著性差異,但合并腎衰等嚴(yán)重多種合并癥的患者預(yù)后較差,能否從ICD治療中獲益需要綜合評估。加強植入后監(jiān)測管理,減少不必要的ICD治療非常重要。

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