王梅芳 董春霞 張睿娟 陳劍芳 楊林花

(山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院血液科，太原030001)

多發(fā)性骨髓瘤(multiple myeloma，MM)是漿細胞異常增生的惡性腫瘤。臨床常伴有多發(fā)性溶骨性損害、高鈣血癥、貧血、腎臟損害、易感染等特點。骨髓瘤細胞胸膜浸潤導(dǎo)致胸腔積液在臨床上少見，山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院近期收治1例，現(xiàn)就其臨床特點報告如下，以提高臨床對MM合并胸膜浸潤的認識。

1 資料和方法

1.1 病例資料

患者女性，66歲，主因腰背痛7月，乏力、納差6月，加重伴咳嗽、咳痰、氣促1周，于2012年12月24日入院?；颊?012年5月出現(xiàn)腰背部疼痛，變換體位時加重，伴活動受限，于本院行全身骨掃描檢查，診斷為“骨質(zhì)疏松癥”，給予補鈣治療，癥狀略好轉(zhuǎn)。2012年6月出現(xiàn)乏力、納差，不伴頭暈、耳鳴、視物模糊，未予重視。2012年7月出現(xiàn)惡心、嘔吐，尿量減少，約50～100 mL/d。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腎功能檢查示肌酐、尿素氮明顯升高，考慮“慢性腎功能不全(尿毒癥期)，腎性貧血，腎性高血壓、糖尿病腎病”，行血液透析管置入及血液透析治療，每周2～3次。2012年12月腰背部疼痛、乏力、納差進行性加重，并出現(xiàn)氣促、咳嗽、咳痰，痰呈白色泡沫樣，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行血常規(guī)檢查示血小板55×109/L，血紅蛋白45 g/L，白細胞7.28×109/L。骨髓象示:多發(fā)性骨髓瘤。給予抗感染治療、成分血輸注，咳嗽、咳痰、乏力減輕。為進一步治療2012年12月24日入血液科。既往高血壓病史10余年，糖尿病病史5年余。

入院查體結(jié)果:體溫:36.8℃，脈搏:92次/min，呼吸:21次/min，血壓:130/76 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。貧血貌，皮膚黏膜蒼白，未見出血點、淤斑;眼瞼水腫，口腔黏膜光滑，未見潰瘍、血皰;淺表淋巴結(jié)未觸及腫大;胸骨無壓痛，肋骨無壓痛;雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及濕啰音，左下肺呼吸音減弱;心率92次/min，律齊，未聞及病理性雜音;腹平軟，無肌緊張、壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及;雙下肢輕度水腫。

入院后相關(guān)檢查結(jié)果:骨髓象:漿樣瘤細胞56%，可見雙核，多核，易見裸核;肌酐631.00 μmol/L，尿素氮19.50 mmol/L，β2-微球蛋白8.02 mg/L;骨髓瘤系列:C-反應(yīng)蛋白9.52 mg/L，輕鏈定量L 12.70 g/L，輕鏈定量Kappa 7.12 g/L，免疫球蛋白M 0.09 g/L，免疫球蛋白A 0.32 g/L，免疫球蛋白G 8.19 g/L;紅細胞沉降率150 mm/h;尿微量白蛋白136.3 mg/L，β2-微球蛋白8.02 mg/L。免疫分型:15.7%的有核細胞表達 CD38STR+ 、CD138-、CD19-、CD45-、CD56-、CD20-、ckappa-、clambda+，提示為漿細胞表型特點;熒光原位雜交:可檢測到 D13、S319缺失，陽性率11.5%，1q21異常信號模式(＞2R)陽性率6.0%;胸部CT示:雙側(cè)胸腔積液，縱隔占位;免疫固相電泳:可見IgG及λ條帶。

1.2 治療經(jīng)過

入院后給予硼替佐米+地塞米松(velcade+dexamethasone，VD)，每周1次化學(xué)治療、間斷透析、抗感染治療，并給予胸腔穿刺抽液緩解癥狀。胸水細胞學(xué)檢查示:易見漿細胞;胸水常規(guī):紅細胞計數(shù)2 200×106/L，鏡檢:內(nèi)皮細胞10%，淋巴細胞35%，多核細胞55%，白細胞計數(shù)100×106/L，Rivaita試驗陽性，凝固物陰性，透明度微渾，顏色黃色;胸水生物化學(xué)檢測:總蛋白 43.40 g/L，白蛋白 16.40 g/L，球蛋白27.00 g/L，白蛋白與球蛋白比例為0.61，腺苷脫氨酶26.00 U/L，乳酸脫氫酶642.00 U/L;胸腔積液病理回報:涂片可見大量重度核異質(zhì)漿樣細胞。

該患者最后確診:多發(fā)性骨髓瘤IgGλ型Ⅲ期B(DS分期)Ⅲ期(ISS分期)，骨髓瘤細胞胸膜浸潤。后繼續(xù)間斷給予3個療程VD1周1次方案化學(xué)治療，胸腔積液較前減少，尿量由＜100 mL/d增加至400～500 mL/d?；瘜W(xué)治療期間曾出現(xiàn)心律失常、心力衰竭，經(jīng)積極治療后好轉(zhuǎn)?；颊咦罱K因腸道感染于發(fā)病后10個月死亡。

2 討論

MM發(fā)生胸腔積液的原因包括低蛋白血癥、心臟淀粉樣變性繼發(fā)心力衰竭、肺部感染、慢性腎衰竭、骨髓瘤細胞胸膜浸潤等［1］。其中感染是最常見因素，可因免疫功能低下或化學(xué)治療后骨髓抑制繼發(fā)。瘤細胞浸潤胸膜產(chǎn)生胸腔積液的發(fā)生率一般低于1%，關(guān)于其機制可能與部分細胞黏附分子表達丟失有關(guān)，該過程削弱了瘤細胞與骨髓基質(zhì)細胞及細胞外基質(zhì)(extracellularmatrix，ECM)的黏附能力，發(fā)生髓外轉(zhuǎn)移［2］。積液中找到骨髓瘤細胞是確診瘤細胞胸膜浸潤的主要依據(jù)。本例患者病程中存在骨痛、貧血、腎功能損害、肺部感染、胸腔積液，胸腔穿刺抽液細胞學(xué)及病理檢查證實為骨髓瘤性胸腔積液。有報道［3］顯示40%瘤細胞胸膜浸潤患者為IgG型，其他類型相對少見，本例患者免疫固相電泳證實亦為IgG型。有文獻［4］顯示發(fā)生胸膜浸潤的患者生存期很少超過4個月，且胸腔積液似乎為高度惡性骨髓瘤的表現(xiàn)，常規(guī)化學(xué)治療效果差。研究［5］表明，含硼替佐米的化學(xué)治療方案與傳統(tǒng)的VAD化學(xué)治療方案相比具有明顯的療效。Meta分析顯示硼替佐米1周1次化學(xué)治療方案與傳統(tǒng)的硼替佐米1周2次的化學(xué)治療方案相比治療效果差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但不良反應(yīng)的發(fā)生明顯減低［6-8］。本例患者合并癥多，經(jīng)4療程VD 1周1次方案化學(xué)治療，胸腔積液明顯減少，化學(xué)治療耐受性好，無明顯不良反應(yīng)發(fā)生，一定程度上緩解了病情、提高了患者的生活質(zhì)量。

總之，MM胸膜浸潤患者發(fā)生率低，一般為疾病晚期表現(xiàn)，生存期短，預(yù)后差，常規(guī)化學(xué)治療效果差，VD 1周1次化學(xué)治療方案可一定程度緩解病情，延長生存期，提高患者生活質(zhì)量。

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