連偉飛，吳建斌，高招文

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平第一醫(yī)院骨科，福建 南平 353000)

小兒股骨干骨折臨床常見，以往兒童股骨干骨折以保守治療為主，傳統(tǒng)治療方法有牽引、夾板外固定、髖“人”字石膏外固定等，其存在住院時(shí)間長、護(hù)理難度大、占用醫(yī)護(hù)人員大量時(shí)間等缺點(diǎn)。近20年采用了外固定架固定、髓內(nèi)釘及鋼板固定等手術(shù)方法治療。法國Nancy等醫(yī)生最早發(fā)明了彈性髓內(nèi)釘并應(yīng)用到兒童股骨干骨折，且廣泛在歐美普及，現(xiàn)在越來越被國內(nèi)骨科醫(yī)生應(yīng)用和推廣[1]。福建醫(yī)科大學(xué)南平第一醫(yī)院從2008年1月至2013年12月采用透視下復(fù)位AO鈦制彈性髓內(nèi)釘治療兒童股骨干骨折患者36 例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組36 例，男27 例，女9 例；年齡4～12 歲，平均7 歲。閉合性骨折34 例，開放性骨折2 例(GustiloⅠ型)。損傷原因：車禍22 例，摔傷14 例。斜形骨折18 例，橫形骨折10 例，螺旋形骨折4 例，粉碎性骨折4 例。急診手術(shù)2 例，34 例經(jīng)皮牽引或脛骨骨牽引制動(dòng)患肢消腫后(3～5 d)手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前30 min使用抗生素一組，閱讀股骨正側(cè)位片，患兒仰臥于牽引床上，用鉛帽分別保護(hù)患兒甲狀腺以及生殖器，全身麻醉成功后常規(guī)消毒鋪巾，于股骨內(nèi)側(cè)髁上作一小切口，麻醉成功后手法復(fù)位并維持牽引，復(fù)力線。用血管鉗分離皮下組織和深筋膜，露至股骨骨膜，C型臂X線機(jī)透視證實(shí)在距股骨遠(yuǎn)端骺板近側(cè)1.5 cm處，骨錐入點(diǎn)首先和股骨縱軸垂直，然后逐漸向遠(yuǎn)端進(jìn)入，最后應(yīng)和股骨成45°角。選取2根直徑相同的鈦制彈性髓內(nèi)釘并充分塑形，直徑為股骨干最狹窄部位的35%～40%，塑形后拱高約為骨髓腔狹窄處的3倍，弧度的頂點(diǎn)與骨折線水平相一致。先后將2枚彈性釘插入至骨折線水平，C型臂透視下骨折復(fù)位，第1枚髓內(nèi)釘近端插入至大轉(zhuǎn)子的松質(zhì)骨區(qū)域內(nèi)，交替插入第2枚釘，釘頭與第1枚釘同一水平，并指向股骨頸的股骨矩區(qū)域，將釘尾剪斷，保留1.0～1.5 cm，露于骨皮質(zhì)外，略作折彎，術(shù)畢檢查骨折端固定穩(wěn)定性，穩(wěn)定性差即刻髖“人”字石膏固定，沖洗傷口，縫合皮膚。如果骨折部位位于股骨遠(yuǎn)端或干骺端，可采用近端股骨大粗隆下股骨外側(cè)皮質(zhì)為插入點(diǎn)，1枚為“C”形，另1枚為“S”形，使其末端分別在外側(cè)及內(nèi)側(cè)皮質(zhì)處。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后24 h內(nèi)預(yù)防性使用抗生素，對(duì)于固定不穩(wěn)定骨折加用髖“人”字石膏外固定3～4周，固定牢固患兒術(shù)后持拐不負(fù)重可/或佩帶支具下地行走，X線顯示骨痂形成后，拆除石膏逐步增加負(fù)重行走，根據(jù)隨訪情況決定棄拐時(shí)間。

2 結(jié) 果

手術(shù)時(shí)間30～80 min，出血量30～50 mL。36 例患兒均獲得隨訪6～18個(gè)月，所有骨折全部愈合，所有患兒在固定期滿4周時(shí)攝X線片均顯示有明顯骨痂生長。本組患兒術(shù)后患肢功能恢復(fù)良好，術(shù)后1年內(nèi)取出髓內(nèi)釘內(nèi)固定物，出無髓內(nèi)釘感染、骨不愈合、延遲愈合及生長發(fā)育畸形等并發(fā)癥。其中有3 例膝部釘尾激惹皮膚導(dǎo)致輕度疼痛，拔出髓內(nèi)釘后無疼痛不適。根據(jù)Flymn等[2]提出的髓內(nèi)釘治療下肢骨折的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，所有患兒術(shù)后評(píng)價(jià)，優(yōu)34 例，良2 例，優(yōu)良率100%，患兒3個(gè)月后患肢行走和負(fù)重功能完全正常。

3 討 論

彈性髓內(nèi)釘治療小兒股骨干骨折，股骨遠(yuǎn)端小切口同時(shí)閉合復(fù)位不切開骨折端，手術(shù)損傷小，屬于微創(chuàng)手術(shù)，固定骨折端的同時(shí)能產(chǎn)生微動(dòng)，在骨折端產(chǎn)生持續(xù)的應(yīng)力刺激，避免鋼板堅(jiān)強(qiáng)固定時(shí)的應(yīng)力遮擋，其方法簡便有效、創(chuàng)傷小、彈性固定可靠、恢復(fù)快、并發(fā)癥少，已成為當(dāng)前治療兒童股骨干骨折的首選方法。

3.1 彈性釘生物力學(xué)原理 交叉彈性髓內(nèi)釘在股骨髓腔內(nèi)呈“X”形分布，通過彈性釘?shù)膬啥?、弧度的頂點(diǎn)與髓腔相接觸，并在髓腔內(nèi)轉(zhuǎn)化成壓力及推力，兩個(gè)三點(diǎn)固定，從而使骨折斷端具備抗彎曲、抗旋轉(zhuǎn)及軸向和橫向的穩(wěn)定性[3]。鈦合金材料制成，彈性模強(qiáng)度與骨相似有較高的抗彎能力，能有效的防止遠(yuǎn)端骨折塊的再移位、成角或旋轉(zhuǎn)。AO鈦制彈性髓內(nèi)針閉合穿針時(shí)骨折部位不做切口，局部的骨膜和骨折周圍的血腫完整性得以保存，髓內(nèi)釘雖然在髓腔內(nèi)滑移而骨髓腔損傷很小，有利于骨折的愈合。

3.2 手術(shù)的適應(yīng)證選擇及禁忌證 彈性髓內(nèi)釘治療兒童股骨骨折須根據(jù)兒童年齡、骨折部位及骨折類型選擇治療方案。彈性髓內(nèi)釘年齡適用于5～12 歲兒童，下限為3～4 歲，上限為13～15 歲，小于5 歲的患兒可選用牽引及石膏褲保守治療，對(duì)于大于12 歲及體重大于45kg的兒童，彈性髓內(nèi)釘穩(wěn)定性差，可選用對(duì)大轉(zhuǎn)子骺板影響小的成人股骨帶鎖髓內(nèi)釘[1]。骨折部位最適用于股骨干中段骨折，股骨轉(zhuǎn)子下區(qū)域及股骨遠(yuǎn)端干骺端區(qū)骨折穩(wěn)定性略差，可通過術(shù)后石膏褲增加穩(wěn)定。按骨折類型適合于橫形，長斜形及螺旋形骨折，有足夠皮質(zhì)支持的不穩(wěn)定骨折也可獲得很好的療效[4]。若為粉碎性骨折，固定若不穩(wěn)定可加用髖“人”字石膏。股骨遠(yuǎn)近端骨骺骨折，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，開放性骨折(GustiloⅡ型及GustiloⅢ型)及病理性骨折均為彈性髓內(nèi)釘?shù)慕勺C。

3.3 彈性髓內(nèi)釘治療兒童骨折的優(yōu)勢(shì) a)通過閉合復(fù)位不造成骨折端二次損傷，能保持損傷骨膜及血腫的完整性，因而骨折修復(fù)快，功能恢復(fù)早。b)透視下不經(jīng)過骨骺板，避免了骺板損傷，防止了股骨頭缺血性壞死及股骨生長發(fā)育畸形。c)彈性髓內(nèi)釘為髓內(nèi)彈性內(nèi)固定，應(yīng)力遮擋小，骨折斷端微動(dòng)促進(jìn)骨痂形成，促進(jìn)骨折愈合[5]。d)彈性髓內(nèi)釘固定牢靠，術(shù)后即刻行下肢股四頭肌功能鍛煉，早期可佩帶膝關(guān)節(jié)固定支具扶拐不負(fù)重行走。e)骨折愈合后取彈性釘不需住院，僅皮下拔除即可。

3.4 彈性髓內(nèi)釘治療兒童骨折的并發(fā)癥及其防治 a)術(shù)中進(jìn)針困難，本組有2 例出現(xiàn)進(jìn)針困難，與術(shù)中選用髓內(nèi)釘過粗有關(guān)，通過減少一個(gè)型號(hào)，髓內(nèi)釘順利進(jìn)針，通常直徑選擇以最窄股骨內(nèi)徑的40%估算，若數(shù)值介于2個(gè)型號(hào)之間則需取直徑較大者，可增加其固定穩(wěn)定性；b)釘尾過長引起皮膚激惹致輕微疼痛最常見，本組有3 例發(fā)生，與釘尾過長及術(shù)中預(yù)彎過度有關(guān)，術(shù)后未經(jīng)任何調(diào)整，限制其膝髖活動(dòng)可減輕其疼痛不適，術(shù)中釘尾保留1 cm長度及不預(yù)彎針尾可防止疼痛發(fā)生；c)閉合復(fù)位困難，可采用小切口有限切開復(fù)位，本組有1 例存在肌肉軟組織卡壓骨折端并存在嚴(yán)重短縮畸形，嘗試克氏針撬拔復(fù)位失敗后采用小切口切開及骨剝器撬撥復(fù)位后穿針成功，避免了長時(shí)間透視引起的X線輻射損傷；d)術(shù)中固定不穩(wěn)定，本組2 例患兒股骨干粉碎性骨折，固定后骨折端易發(fā)生成角移位，糾正側(cè)方移位后加用髖“人”字石膏固定，2 例存在分離移位通過足底縱向叩擊糾正移位后加用外固定，4周后骨折端穩(wěn)定去除石膏褲。

綜上所述，筆者認(rèn)為AO鈦制彈性髓內(nèi)釘固定技術(shù)是一種微創(chuàng)、安全、簡便的兒童股骨骨折的治療方法，具有微創(chuàng)小切口、彈性固定可靠、并發(fā)癥少等特點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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