章有才，付昌馬，錢春生，劉群，楊祖華

(合肥市第三人民醫(yī)院骨科，安徽 合肥 230022)

骨關(guān)節(jié)炎主要是以軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為特征的一種慢性關(guān)節(jié)病，軟骨損傷是其主要病理表現(xiàn)，好發(fā)于膝關(guān)節(jié)[1]，可造成關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙，嚴重影響人民群眾的生活質(zhì)量。大量的臨床研究報道[2]微骨折術(shù)在治療膝關(guān)節(jié)軟骨損傷患者中取得滿意的效果，玻璃酸鈉單純注射骨關(guān)節(jié)炎軟骨損傷有一定的緩解作用，將兩者聯(lián)合應用于膝骨關(guān)節(jié)炎患者中，將是本研究的重點。筆者自2011年4月至2012年9月采用此方法在合肥市第三人民醫(yī)院關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療31 例膝骨關(guān)節(jié)炎患者，取得良好效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 臨床與影像學確診為膝骨關(guān)節(jié)炎患者31 例，男性5 例，女性26 例；平均為(47.3±4.0) 歲。納入標準[3]：a)成年男性或者女性；b)臨床上診斷骨關(guān)節(jié)炎至少3個月以上；c)大部分時間有膝關(guān)節(jié)疼痛，晨僵時間小于30 min；d)主動運動時有骨擦音。所有膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎均經(jīng)過關(guān)節(jié)鏡下探查確認，鏡下確認軟骨損傷程度按照Outerbridge分度在Ⅱ～Ⅳ度。術(shù)中發(fā)現(xiàn)31 例患者均有不同程度膝關(guān)節(jié)軟骨缺損，缺損面積0.5～9 cm2，平均3.9 cm2。排除標準：a)急性感染或者急性損傷；b)3個月內(nèi)使用生長因子、烷化劑、免疫抑制劑等；c)1周內(nèi)關(guān)節(jié)腔注入藥物；d)4周內(nèi)口服甾體化合物。

1.2 微骨折術(shù)的手術(shù)適應證[4]一般認為微骨折術(shù)主要適 用于股骨髁及脛骨平臺負重區(qū)全層軟骨缺損或者髕骨和股骨滑車接觸面全層軟骨缺損。對于運動強度大的患者適用面積小于4 cm2軟骨缺損區(qū)；對于運動能力要求低的患者，可以大于此面積。Outbridge[5]分度，Ⅰ度：關(guān)節(jié)軟骨變軟或者起泡；Ⅱ度：關(guān)節(jié)軟骨表面出現(xiàn)裂紋，裂紋直徑小于1 cm；Ⅲ度：關(guān)節(jié)軟骨表面出現(xiàn)裂紋或裂隙直徑大于1 cm；Ⅳ度：關(guān)節(jié)軟骨糜爛，軟骨下骨外露。

1.3 分組及統(tǒng)計 術(shù)后第8周、第16周對31 例患者手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能Lysholm得分進行比較。運用SPSS 11.0統(tǒng)計軟件，采用兩樣本均數(shù)t檢驗。術(shù)后第8周、第16周均運用Tegner運動評級進行膝關(guān)節(jié)功能評價。

1.4 技術(shù)規(guī)范[6]a)麻醉成功后，常規(guī)膝關(guān)節(jié)入路，關(guān)節(jié)鏡下先用刮匙清理軟骨壁修整成與缺損處暴露的軟骨下骨垂直，以使修復后形成的血凝塊可以更穩(wěn)固地附著缺損處。b)用刨削刀、射頻刀、刮匙等器械清理軟骨缺損區(qū)域軟骨下骨表面的纖維結(jié)締組織，殘留軟骨組織及暴露的軟骨下骨表面，從而形成一表面平坦、新鮮、深至軟骨下骨的創(chuàng)面。c)關(guān)節(jié)鏡下利用微骨折錐在軟骨缺損區(qū)域垂直打孔，并造成每個孔周圍的多條骨折線，用微骨折錐制作周邊帶有微骨折線的孔時，要按照先外周后中央的順序依次進行。d)微骨折孔的間距盡量小，約2～3 mm，以相鄰孔間不穿透為度，孔深約3～4 mm，以見到脂肪滴或有孔中滲血為度。e)打孔完畢，將關(guān)節(jié)內(nèi)的關(guān)節(jié)灌洗液逐漸放出，減少關(guān)節(jié)灌洗液對微骨折孔的壓力，可見有血液從微骨折孔中溢出，表明該微骨折孔合格。但有些部位的軟骨下骨的硬化或退變嚴重，即使在局部有了4 mm深度的微骨折孔，在放出灌洗液后并無孔中血液溢出，此時應該將微骨折孔加深到5～7 mm，多數(shù)情況下即可看到有微骨折孔中的血液溢出。f)反復沖洗關(guān)節(jié)腔，清除關(guān)節(jié)內(nèi)殘留的碎屑。g)微骨折術(shù)進行完畢后，進行關(guān)節(jié)腔玻璃酸鈉注射。玻璃酸鈉用量為20 mg。術(shù)后6周內(nèi)部分負重，以后完全負重。

2 結(jié) 果

2.1 Lysholm評分 31 例患者術(shù)前Lysholm評分(32.82±5.79)分，術(shù)后第8周Lysholm評分(74.32±3.60)分，t值37.30，P<0.05；術(shù)前Lysholm評分(32.82±5.79)分，術(shù)后第16周Lysholm評分(74.25±3.21)分，t值36.13，P<0.05。

2.2 Tegner運動評級 術(shù)后第8周Tegner運動評級：優(yōu)11 例，良16 例，差4 例，優(yōu)良率87.1%。術(shù)后第16周Tegner運動評級：優(yōu)11 例，良15 例，差5 例，優(yōu)良率83.9%。

3 討 論

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的病因及機制目前尚未完全明確，其病理基礎(chǔ)[7]是關(guān)節(jié)軟骨的退行性變和繼發(fā)性的骨質(zhì)增生。骨關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)主要表現(xiàn)以關(guān)節(jié)周圍腫痛、關(guān)節(jié)功能活動障礙為特征，屬于關(guān)節(jié)提前老化，特別是關(guān)節(jié)軟骨的損傷和老化。關(guān)節(jié)軟骨損傷又可加速骨關(guān)節(jié)炎進程。因此保護關(guān)節(jié)軟骨，促進關(guān)節(jié)軟骨修復是治療骨關(guān)節(jié)炎的關(guān)鍵。

目前關(guān)節(jié)軟骨修復和重建技術(shù)取得了很大的進展，對于膝骨關(guān)節(jié)炎軟骨缺損臨床上使用的修復方法主要有以下幾種。

3.1 截骨術(shù) 通過截骨術(shù)可以糾正膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者的下肢力線紊亂，能明顯改善患者的臨床癥狀。Insall和Mc Dermott分別用脛骨高位截骨和股骨遠端截骨治療膝內(nèi)、外翻畸形，術(shù)后均取得了良好效果。有不少研究表明，截骨術(shù)后軟骨缺損區(qū)可以生長出軟骨組織，但該組織為表面粗糙易退變的纖維軟骨組織而不是透明軟骨組織，因此遠期療效欠佳[8]。

3.2 關(guān)節(jié)鏡下沖洗術(shù)、關(guān)節(jié)清理術(shù)及微骨折術(shù) 隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的推廣，該方法目前在臨床中使用廣泛。Hubbard[9]通過對76膝的關(guān)節(jié)鏡下沖洗術(shù)和關(guān)節(jié)清理術(shù)進行隨機前瞻研究，發(fā)現(xiàn)清理術(shù)組28膝癥狀緩解達1年，21膝達5年，而灌洗組只有5膝癥狀緩解達1年，4膝達5年。微骨折術(shù)治療軟骨損傷具備操作簡單、器械價格低廉而得到廣泛應用[10]。關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)是在關(guān)節(jié)鏡下使用特殊的手錐，在裸漏的骨面上造成微型骨折，使骨髓成分溢出，促進關(guān)節(jié)軟骨修復的微創(chuàng)治療方法。影響微骨折因素有多種[11]：a)年齡。有學者由于術(shù)后功能訓練受到影響而將年齡大于65 歲后行微骨折術(shù)視為相對禁忌。Steadman等[12]認為年齡不是一個特別的禁忌。b)軟骨缺損面積。損傷面積一直是微骨折術(shù)較爭議的內(nèi)容之一。有學者報道損傷面積小于4 cm2軟骨缺損區(qū)治療效果優(yōu)于面積大于4 cm2。本研究，無論損傷面積大小，均采用微骨折術(shù)，也取得較滿意的治療效果。c)術(shù)后功能訓練。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)功能訓練尤為重要。Ioannidis等[13]對關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)進行對比研究發(fā)現(xiàn)，對關(guān)節(jié)被動訓練的治療效果優(yōu)于沒有采用被動訓練的患者。d)當然，還有很多因素影響治療效果，本研究另外發(fā)現(xiàn)有無合并半月板損傷、有無合并滑膜皺襞都可能影響療效等。

3.3 使用自體組織行生物性修復 主要方法有自體軟骨膜、骨膜移植，自體軟骨細胞種植術(shù)及自體關(guān)節(jié)軟骨移植等。Lester于1959年發(fā)現(xiàn)肋軟骨缺損區(qū)在縫合軟骨膜后能被軟骨組織充填，1972年Ritsila發(fā)現(xiàn)骨膜移植成骨的中間階段是軟骨組織，說明骨膜或軟骨膜可能成為軟骨修復材料。之后Homminga等[14]使用肋骨軟骨膜移植修復25 例患者30膝膝關(guān)節(jié)軟骨缺損，Lorentzon[15]報道使用髕骨上骨膜移植治療膝關(guān)節(jié)軟骨缺損，通過隨訪發(fā)現(xiàn)效果較差。自體軟骨膜及骨膜移植形成的軟骨組織質(zhì)量和生物力學性能均不及正常關(guān)節(jié)軟骨，雖然持續(xù)被動運動能夠讓修復組織的質(zhì)量更接近于透明軟骨，但它們?nèi)匀欢嘣谝荒曜笥业臅r間出現(xiàn)軟骨退變。另外，自體骨膜或軟骨膜的成軟骨能力與患者的年齡相關(guān)，年齡越大，能力越差。因為遠期效果不佳，對年齡偏小的軟骨缺損患者療效不能保證，故自體組織移植在臨床沒有推廣[16]。自1987年瑞典Goteborg大學在動物實驗的基礎(chǔ)上施行了首例人膝關(guān)節(jié)自體軟骨細胞移植術(shù)后，全世界的自體軟骨細胞移植術(shù)例數(shù)已超過2 000 例。研究[17]發(fā)現(xiàn)自體軟骨細胞移植術(shù)對股骨髁軟骨缺損療效最好，髕骨及滑車軟骨損傷療效要差一些。據(jù)美國及歐洲對249 例[18]自體軟骨細胞移植術(shù)患者的隨訪發(fā)現(xiàn)，該手術(shù)的主要并發(fā)癥為：關(guān)節(jié)黏連(3.1%)、缺損區(qū)域增生樣改變(2.4%)及分層(1.8%)。自體關(guān)節(jié)軟骨移植適用于缺損深度達軟骨下骨及較大軟骨缺損的治療。Outerbridge[19]用自體髕骨軟骨移植治療10 例股骨髁軟骨缺損的患者，平均隨訪6.5年，全部患者癥狀均得到緩解，膝關(guān)節(jié)功能明顯改善。骨軟骨移植的優(yōu)點在于它能將完整的正常關(guān)節(jié)軟骨移植于關(guān)節(jié)缺損處，提供完整的關(guān)節(jié)軟骨基質(zhì)和有活力的軟骨細胞。自體骨軟骨移植因取材來源有限而限制了該方法的應用，且移植軟骨與鄰近軟骨能否良好愈合仍值得觀察。自體骨軟骨移植術(shù)，由于受到骨關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)局部病理環(huán)境及軟骨細胞成軟骨能力的影響，在骨關(guān)節(jié)炎軟骨缺損修復中使用較少[16]。

本課題利用微骨折術(shù)和關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉聯(lián)合治療膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎，通過治療發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡下進行微骨折術(shù)不僅可以完成軟骨缺損的處理，而且具有創(chuàng)傷小、手術(shù)后恢復快的優(yōu)勢。術(shù)中及術(shù)后注射玻璃酸鈉又能很好的鞏固其作用，原因在于：玻璃酸鈉(hyaluronic acid，HA)是關(guān)節(jié)滑液的主要成分，是軟骨基質(zhì)的主要成分之一。玻璃酸鈉具備良好的生理屏障作用，降低相鄰軟骨之間的摩擦系數(shù)，保護關(guān)節(jié)囊、滑膜上的感受器，能有效地保護軟骨創(chuàng)面[20]；可降低血液與關(guān)節(jié)滑液中的白介素1(interleukin-1，IL-1)和白介素6(interleukin-1，IL-6)的水平，從而抑制免疫損害，緩解疾病[21]。骨關(guān)節(jié)炎患者細胞分泌物和關(guān)節(jié)內(nèi)的炎性產(chǎn)物可將玻璃酸鈉破壞，使關(guān)節(jié)液中的玻璃酸鈉含量減少，而關(guān)節(jié)液的增加可使已減少的玻璃酸鈉進一步稀釋，所以術(shù)中及術(shù)后關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉，可進一步使膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎康復，從而延緩了病情的發(fā)展[22]。將兩種方法聯(lián)用，起到優(yōu)勢互補作用，而且具有設(shè)備和消耗品小、不需要昂貴的細胞培養(yǎng)、不需要特殊器械、醫(yī)療費用小、住院時間短等特點，31 例膝關(guān)節(jié)軟骨損傷患者手術(shù)前后Lysholm評分差異有統(tǒng)計學意義，并且手術(shù)后Lysholm評分明顯提高，取得滿意的效果。采用Tegner運動評級進行膝關(guān)節(jié)功能評價，膝關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率滿意。由于隨訪時間較短，遠期效果有待進一步觀察，但短期內(nèi)效果明顯。

參考文獻：

[1]Xing R，Liu S，Guo Z，etal.The antioxidant activity of glucosamine hydrochloride in vitro[J].Bioorg Med Chem，2006，14(6)：1706-1709.

[2]劉建，徐萍，李紅，等.關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)清理聯(lián)合缺損區(qū)微骨術(shù)治療膝關(guān)節(jié)軟骨缺損的臨床觀察[J].山東醫(yī)藥，2009，49(42)：83-84.

[3]Altman RD.Criteria for classification of clinical osteoarthritis[J].Rheurmatol suppl，2001，27(2)：10-12.

[4]林松，吳昌新，何和與，等.微骨折術(shù)修復關(guān)節(jié)軟骨缺損[J].中國矯形外科雜志，2010，18(2)：168-169.

[5]林奇生，肖德明，彭建強，等.關(guān)節(jié)置換與關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)后膝骨關(guān)節(jié)炎患者尿液EKGPDP小肽與關(guān)節(jié)軟骨退變相關(guān)性[J].中國組織工程研究與臨床康復，2010，14(26)：4778-4782.

[6]李海鵬，劉玉杰，王志剛，等.關(guān)節(jié)置換與關(guān)節(jié)鏡下微骨折術(shù)治療膝關(guān)節(jié)軟骨損傷[J].中國矯形外科雜志，2007，15(10)：731-733.

[7]Lane NE，Buckwalter JA.Exercise：a cause of osteoarthritis[J].Rheum Dis Clin North Am，2007，19(3)：617-633.

[8]Koshino T，Wada S，Ara Y.Regeneration of degenerated articular cartilage after high tibial valgus osteotomy for medial compart mental osteoarthritis of the knee[J].Knee，2003，10(3)：229-236.

[9]Hubbard MJS.Articular debridement versus washout for degeneration of medial femoral condyle[J].J Bone Joint Surg(Br)，1996，78(2)：217-219.

[10]李海鵬，劉玉杰.關(guān)節(jié)軟骨損傷治療的最新進展[J].中國矯形外科雜志，2006，14(14)：1074-1075.

[11]Christoforakis JJ，Samecher-Balleater J，Hunt N，etal.Symovial ahelvex of the knee：association with clammcofral Lesion[J].Knee Surg Sports Traummrol Arthrose，2006，12(8)：1292-1298.

[12]Steadman JR，Rodkey WG，Briggs KK.Microfracture：its history and experience of the developing surgeon[J].Cartilage，2010，1(2)：78-86.

[13]Ioannidis G.The current role of arthroscopy in the treatment of osteoarthritis of the knee[J].Curr Opin Orthop，2004，15(1)：31-36.

[14]Homminga GN，Bulstra SK，Boummeester PSM，etal.Perichondrial grafting for cartilage lesions of the knee[J].J Bone Joint Surg(Br)，1990，72(6)：1003-1007.

[15]Lorentzon R，Hildingason C，Alfredson H.Treatment of deep cartilage defects in the knee with periosteum transplantation[J].Acta Orthop Scand，1997，274(Suppl)：1-6.

[16]Insall JN，Scott WN.Surgery of the knee[M].Third edition.Berlin：Elsevier Science，2001：327-381.

[17]Peterson L，Minas T，Brittberg M，etal.Treatment of osteochondritis dissesans of the knee with autologous chondrocyte transplantation：results at two to ten years[J].J Bone Joint Surg(Am)，2003，85(1)：17-24.

[18]Peterson L，Mines T.To 9 years outcome after autologous chondrocyte transplantation of knee[J].J Clin Orthop，2000，37(4)：212-234.

[19]Outerbridge HK，Outerbridge AR，Outerbridge RE.The use of lateral patellar autologous graft for the repair of a large osteochondral defect in the knee[J].J Bone Joint Surg(Am)，1995，77(1)：65-72.

[20]Borutaite V，Brown GC.Nitric oxide induces apoptosis via hydrogen peroxide，but necrosis via energy and thioldepletion[J].Free Radic Biol Med，2008，35(11)：1457-1468.

[21]王健，葛興龍，吳惠民，等.膝關(guān)節(jié)鏡聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉注射治療老年膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的療效觀察[J].中國內(nèi)鏡雜志，2010，16(6)：568-570.

[22]王傳家，李宇，霍霞，等.一氧化氮對免關(guān)節(jié)軟骨細胞凋亡的影響[J].實用美容整形外科雜志，2008，13(6)：324-326.