王剛，周健，張復文，劉德寶，卜海富

(安徽醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院骨科一病區(qū)，安徽 合肥 230022)

極外側型腰椎間盤突出癥(far lateral lumber disc herniation，F(xiàn)LLDH)是腰椎間盤突出癥的一種特殊類型，在全部腰椎間盤突出癥中所占比例較少。自2009年6月至2013年2月共收治16 例FLLDH患者，采用后路單側椎弓根螺釘內(nèi)固定結合椎間融合器進行治療，取得較好的治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組16 例，男12 例，女4 例；年齡22～65 歲，平均43.5 歲。病程0.5～10個月，平均4個月。其中L3～4椎間盤突出4 例，L4～5椎間盤突出7 例，L5S1椎間盤突出5 例?；颊呔袉蝹认轮弁椿蚵槟?，肌力、感覺反射有不同程度的減退。其中病程在2周內(nèi)的有6 例，多數(shù)為病程3個月以上。12 例有強迫體位，14 例有患側椎旁壓痛、叩擊痛，叩壓時9 例伴有下肢放射痛，14 例直腿抬高試驗陽性，6 例伴有間歇性跛行。所有病例癥狀均較重，經(jīng)正規(guī)保守治療無效，有6 例患者病程在2周內(nèi)，由于保守治療無效疼痛難忍行手術治療。術前腰椎CT或MRI檢查均表現(xiàn)為FLLDH。

1.2 手術方法 全部患者均行全麻，俯臥位，采用常規(guī)手術人路。術前根據(jù)X線片判斷體表標志。保留棘突和棘上、棘間韌帶，選擇椎間盤突出一側入路，不剝離與顯露對側。顯露至小關節(jié)突外側緣，C型臂X線透視定位病變椎間隙，定位椎弓根定位點，先置入椎弓根螺釘。置釘后行同側椎板“開窗”減壓，根據(jù)突出的情況看是否切除關節(jié)突，多數(shù)需要切除，摘除椎間盤后探查神經(jīng)根管并充分減壓。采用后路椎間融合術，使用專用鉸刀處理椎間隙、終板床，將咬除的椎板、關節(jié)突松質(zhì)骨粒植入椎間隙并植入椎間融合器，透視明確椎弓根釘及椎間融合器的位置滿意后，將預彎好的棒連接椎弓根釘并對椎間隙適度加壓固定，最后確認硬膜囊與神經(jīng)根充分減壓。術野止血，切口置負壓引流管，逐層縫合。

1.3 術后處理 術后24～48 h拔除引流管，抗生素應用24 h。術后開始雙下肢肌肉收縮功能鍛煉，3～5 d開始雙下肢屈伸功能鍛煉，5～7 d開始腰背肌等長收縮功能訓練，4周后戴支具下床活動。

1.4 評估標準及隨訪 療效判定按照日本矯形外科學會(Japanese orthopaedic association，JOA)腰痛評分29分法進行評定，改善率=[(術后評分-術前評分)/(15-術前評分)]×100%。改善率大于75%為優(yōu)，50%～74%為良，25%～49%為可，小于25%為差。記錄患者主述及客觀臨床體征，以問卷形式用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index，ODI)評價患者術后康復情況。術后攝片，評估內(nèi)固定及椎間融合器的位置。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計，使用t檢驗進行統(tǒng)計學分析。

2 結 果

16 例均獲得隨訪，時間3～36個月，平均18個月。16 例術后攝X線片示內(nèi)固定位置及椎間融合器位置良好，所有患者的神經(jīng)功能均有不同程度的恢復，JOA評分平均改善率為95.3%；腰椎功能也得到明顯改善，末次隨訪時ODI評分與術前相比明顯降低。

3 討 論

3.1 極外側型腰椎間盤突出癥的分型和手術指證 極外側型腰椎間盤突出癥指突出的椎間盤組織位于椎間孔外，機械性壓迫或炎性刺激同序數(shù)的神經(jīng)根，造成同序數(shù)的神經(jīng)根支配區(qū)劇烈的下肢放射性疼痛，合并腰骶部疼痛，同時伴有受損神經(jīng)根支配區(qū)不同程度的皮膚感覺或運動功能損傷。Jackson等[1]將腰椎間盤突出癥分為四型：中央型、后外側型、椎間孔型及椎間孔外型，后兩型統(tǒng)稱為極外側型腰椎間盤突出癥。對于FLLDH而言，保守無效的病例就可以考慮手術治療，一般可以考慮正規(guī)治療3個月以上效果不佳時手術。但是FLLDH患者很多有急性發(fā)作的表現(xiàn)，癥狀也較重，如果影像學顯示突出椎間盤較大，則不應該等待。本組有6 例都是病程較短即手術。

3.2 手術方式的選擇 手術入路主要有椎板間入路、椎板側方入路、椎板間和椎板側方聯(lián)合入路[2]。傳統(tǒng)的開放手術有很多，常用的是經(jīng)半椎板關節(jié)突關節(jié)切除入路及經(jīng)小關節(jié)突外手術入路治療，一般不進行內(nèi)固定[3]。后路經(jīng)椎板關節(jié)突切除的方法具有顯露充分、操作容易的優(yōu)點。微創(chuàng)手術越來越顯示優(yōu)勢，但是仍然有依賴手術器械、操作復雜的問題[4]。椎管減壓及神經(jīng)根松解是手術的關鍵，但是在減壓過程中必然會要去除一部分骨質(zhì)，會損失脊柱的穩(wěn)定性。單純后路經(jīng)椎板間切除小關節(jié)以后后柱結構破壞較多，術后脊柱不穩(wěn)等引起的腰背痛發(fā)生率高，故內(nèi)固定必不可少。內(nèi)固定的同時一定要植骨，本組10 例采用經(jīng)椎板及關節(jié)突切除途徑，將小關節(jié)完全切除后才顯露椎間盤；另外6 例未完全切除關節(jié)突，從側隱窩側壁將椎間盤掏出。所有病例都使用單側釘棒內(nèi)固定及椎間融合器植骨融合，術后隨訪3～36個月，平均18個月，臨床療效良好，無并發(fā)癥發(fā)生，無復發(fā)病例。

3.3 單側椎弓根螺釘固定椎間融合器融合的優(yōu)點及適應證 雙側置釘全椎板是常用的一種手術方式，但是手術時間長、創(chuàng)傷大、患者的醫(yī)療費用高。單側內(nèi)固定椎間融合術保留棘突及棘間、棘上韌帶以及健側椎板及關節(jié)突，對脊柱結構破壞少，維持了椎間隙正常高度，保證在直視下減壓充分；術后肌肉萎縮無力、腰背衰弱綜合征的發(fā)生率明顯降低；手術減壓及內(nèi)固定操作范圍所形成的瘢痕面積小，導致醫(yī)源性椎管狹窄發(fā)生率低；手術操作時間、術中出血量、住院時間、醫(yī)療費用上明顯小于雙側椎弓根螺釘固定術。椎間融合器植骨融合已經(jīng)被證實為最有效的植骨方式，椎間融合器能使椎體獲得即刻的穩(wěn)定性，有利于提高融合率及早期下床功能鍛煉[5]。單側椎弓根螺釘結合椎間融合固定術治療單節(jié)段腰椎疾患，在更大程度地增加穩(wěn)定性的同時，也可避免雙側椎弓根螺釘?shù)囊恍┤秉c[6，7]。

總之，采用經(jīng)椎板及關節(jié)突切除途徑、單側釘棒內(nèi)固定結合椎間融合器植骨融合手術治療FLLDH，增加了融合節(jié)段的即刻穩(wěn)定性，恢復和維持椎間高度。該術式安全、有效、可靠，但需要嚴格掌握手術指證。

參考文獻：

[1]Jacksom RP，Glah JJ.Foraminal and extraforaminal lumbar disc herniation：diagnosis and treatment[J].Spine，1987，12(6)：577-585.

[2]郭昭慶，陳仲強，黨耕町，等.椎間孔及椎間孔外腰椎間盤突出癥的手術治療[J].中華骨科雜志，1999，19(6)：332-335.

[3]郭政，苗勝.極外側型腰椎間盤突出癥的手術方式及其療效觀察[J].實用骨科雜志，2012，18(6)：532-534.

[4]Liu T，Zhou Y，Wang J，etal.Clinical efficacy of three different minimally invasive procedures for far lateral lumbar disc herniation[J].Chin Med J (Engl)，2012，125(6)：1082-1088.

[5]Siddiqui S，Mohan AL，Hillard VH，etal.Comparison of polyetheretherketone cages with femoral cortical bone allograft as a single-piece interbody spacer in transforaminal lumbar interbody fusion[J].J Neurosurg Spine，2006，5(6)：534-9.

[6]Mao L，Chen GD，Xu XM.Comparison of lumbar interbody fusion performed with unilateral or bilateral pedicle screw[J].Orthopedics，2013，36(4)：489-493.

[7]臧加成，馬信龍，王濤.單側與雙側椎弓根螺釘內(nèi)固定在短節(jié)段腰椎融合手術中療效比較的Meta分析[J].中華外科雜志，2012，50(9)：848-853.