北京市順義區(qū)醫(yī)院 （101300） 張慧

北京市順義區(qū)木林鎮(zhèn)衛(wèi)生院（101309） 王加強(qiáng)

在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革進(jìn)程中，“大力發(fā)展農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系”和“完善以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的新型城市醫(yī)療體系”的一個重要保證就是要加強(qiáng)相關(guān)衛(wèi)生人才隊伍的建設(shè)，而基層衛(wèi)生人才隊伍建設(shè)的關(guān)鍵就是全科醫(yī)學(xué)專業(yè)人才的培養(yǎng)。根據(jù)現(xiàn)實國情，我們應(yīng)該采取多形式、多層次、多方位的思路，逐步培養(yǎng)出一支人民群眾信得過的全科醫(yī)師隊伍，這對于解決老百姓看病難、看病貴的問題，改善醫(yī)患關(guān)系，乃至構(gòu)建和諧社會都具有重要的現(xiàn)實意義。

1 強(qiáng)化社區(qū)導(dǎo)向的全科醫(yī)學(xué)教育理念

由于我國的醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)療服務(wù)體系多年來強(qiáng)調(diào)以疾病為中心和過度?？苹?，排斥社區(qū)導(dǎo)向的全科醫(yī)學(xué)觀念傾向，使得目前我國的基層醫(yī)療人員無論在數(shù)量上還是質(zhì)量上都遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的需要。因此，要明確?？漆t(yī)療只是整個社會衛(wèi)生保健網(wǎng)絡(luò)中的一個環(huán)節(jié)，確立全科醫(yī)療作為守門人的醫(yī)療體系。全科醫(yī)生從事的是基層社區(qū)衛(wèi)生保健服務(wù)，它所面對的服務(wù)對象、服務(wù)需求、服務(wù)方式、服務(wù)環(huán)境和條件都與?？漆t(yī)生有著很大的差異。此外，全科醫(yī)生是以社區(qū)衛(wèi)生保健服務(wù)作為自己的主要任務(wù)，而服務(wù)是無止境的，服務(wù)的內(nèi)容、方式、質(zhì)量、水平都要在實踐中不斷豐富和提高。因此，用傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教學(xué)內(nèi)容、方法或簡單增設(shè)、擴(kuò)充全科醫(yī)學(xué)課程的方法，是不能培養(yǎng)合格的全科醫(yī)生的。高等醫(yī)學(xué)院校應(yīng)該加強(qiáng)以社區(qū)為導(dǎo)向的全科醫(yī)生的培養(yǎng)，進(jìn)一步確立服務(wù)社區(qū)的原則，用新的教育思想、教學(xué)計劃、課程結(jié)構(gòu)、教學(xué)內(nèi)容和方法，加強(qiáng)實踐環(huán)節(jié)，加強(qiáng)創(chuàng)新意識和能力的培養(yǎng)，做到政策研究與體系建設(shè)研究相結(jié)合，醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變與教育教學(xué)改革相結(jié)合，學(xué)科建設(shè)與實用型全科醫(yī)生培養(yǎng)相結(jié)合[1]，只有這樣才能培養(yǎng)出真正意義上的全科醫(yī)生，也只有這樣，社區(qū)老百姓才能真正感受到全科醫(yī)學(xué)是一門高要求的醫(yī)學(xué)學(xué)科，從而愿意把自己的健康托付給以全科醫(yī)生為骨干的社區(qū)衛(wèi)生人員。強(qiáng)化社區(qū)導(dǎo)向的全科醫(yī)學(xué)教育理念，對推動我國的衛(wèi)生保健體制與制度建設(shè)、形成一個集防、治、保、康為一體的綜合服務(wù)網(wǎng)絡(luò)必將起到積極的促進(jìn)作用。

2 有針對性地實施多形式、多層次、多方位的全科醫(yī)學(xué)培養(yǎng)模式

全科醫(yī)學(xué)在我國發(fā)展較晚，目前正處在探索與實踐階段，還未從根本上確立全科醫(yī)生培養(yǎng)制度。因此，現(xiàn)階段我國全科醫(yī)學(xué)教育應(yīng)該在借鑒國外的成熟經(jīng)驗基礎(chǔ)之上，根據(jù)我國的具體國情，以高等醫(yī)學(xué)院校為主開展多形式、多層次、多方位培養(yǎng)模式。2010年，國家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部、中央編辦、教育部、財政部、人力資源和社會保障部等六部門聯(lián)合印發(fā)了《以全科醫(yī)生為重點的基層醫(yī)療衛(wèi)生隊伍建設(shè)規(guī)劃》，明確了全科醫(yī)生培養(yǎng)途徑和模式：兼顧當(dāng)前與長遠(yuǎn)發(fā)展，通過轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)和規(guī)范化培訓(xùn)等途徑，加快建立全科醫(yī)生的培養(yǎng)制度，通過醫(yī)學(xué)教育、醫(yī)學(xué)畢業(yè)后教育及繼續(xù)教育等途徑培養(yǎng)全科醫(yī)生[2]。

2.1 根據(jù)我國的國情，盡快完善全科醫(yī)學(xué)學(xué)歷教育體系

由于受傳統(tǒng)的醫(yī)療衛(wèi)生制度的影響，與在綜合性大醫(yī)院從事?？漆t(yī)療的醫(yī)生相比，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心從事全科醫(yī)療工作的醫(yī)生在工作環(huán)境、業(yè)務(wù)發(fā)展、學(xué)術(shù)地位等方面往往比不上?？漆t(yī)生，收入上更是相差懸殊，這種現(xiàn)象的長期存在，必然導(dǎo)致能力較強(qiáng)的醫(yī)學(xué)人才涌入大型綜合性醫(yī)院，從而造成醫(yī)學(xué)人才分布的嚴(yán)重不平衡狀態(tài)，也必然會制約我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)的健康發(fā)展。從1997年，黨中央、國務(wù)院提出發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)以來，已經(jīng)過去了十多年時間，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站建立了多家，然而，為什么老百姓還是感覺到看病難、看病貴，有了病更多的直接到三甲醫(yī)院看專家門診呢？這主要還在于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的人員狀況。雖然經(jīng)過了十多年，但社區(qū)人力匱乏現(xiàn)象還是普遍存在，甚至某些優(yōu)秀人才正在悄悄流失。事實上，對社區(qū)衛(wèi)生工作人員的要求相對于?？漆t(yī)生是更高的，而且，也不是短期培訓(xùn)、考試就能達(dá)到的，也不是任何人經(jīng)過培訓(xùn)都能夠達(dá)到的。因此，全科醫(yī)學(xué)教育應(yīng)該把握住高起點的原則，盡快培養(yǎng)本科生、研究生等優(yōu)秀社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人才。但是，我國地域遼闊，各地發(fā)展不均衡，因此，根據(jù)各地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的實際情況和特點，為了保證全科醫(yī)學(xué)人才的供給，高等院校應(yīng)該在讓醫(yī)學(xué)生及早樹立投身于全科醫(yī)療事業(yè)信念的思想指導(dǎo)下，完善包括研究生，本科生，?？粕趦?nèi)的不同學(xué)歷層次的全科醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)機(jī)制，切實按生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式培養(yǎng)出不同地域、不同級別的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)需求的全科醫(yī)學(xué)人才，扭轉(zhuǎn)我國醫(yī)療衛(wèi)生人才分布嚴(yán)重不均的現(xiàn)狀。建立起較為完善的全科醫(yī)學(xué)教育體系，對形成一支高素質(zhì)的以全科醫(yī)師為骨干的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)隊伍，促進(jìn)衛(wèi)生改革與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的發(fā)展尤為重要。

2.2 對于目前在校的醫(yī)學(xué)生，開展全科醫(yī)學(xué)普及教育

結(jié)合我國全科醫(yī)學(xué)人才的實際情況，對于目前在校的醫(yī)學(xué)生，開設(shè)全科醫(yī)學(xué)概論必修課，可以啟發(fā)學(xué)生對全科醫(yī)學(xué)的興趣、引導(dǎo)更多的醫(yī)學(xué)畢業(yè)生將來從事全科醫(yī)療服務(wù)，對于迅速補(bǔ)充我國全科醫(yī)學(xué)人才，提升全科醫(yī)師質(zhì)量，推動與促進(jìn)我國全科醫(yī)學(xué)發(fā)展將具有深遠(yuǎn)的意義。對于醫(yī)學(xué)研究生，應(yīng)著重介紹全科醫(yī)學(xué)的概念、原則，?？婆c全科醫(yī)生的聯(lián)系和區(qū)別，全科醫(yī)生的服務(wù)內(nèi)容和方式，使其對全科醫(yī)學(xué)有初步的了解，為今后與全科醫(yī)生的相互協(xié)作打下基礎(chǔ)；對于醫(yī)學(xué)本科、?？茖W(xué)生，全科醫(yī)學(xué)的教育應(yīng)該為其將來立足于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作奠定基礎(chǔ)，并與畢業(yè)后全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)相銜接，在課程內(nèi)容的安排上，應(yīng)圍繞全科醫(yī)學(xué)的知識、技能、態(tài)度，安排教學(xué)內(nèi)容，在人文社會科學(xué)的課程中應(yīng)加強(qiáng)人文素質(zhì)的培養(yǎng)，為醫(yī)學(xué)生今后在工作崗位提供“人性化”的服務(wù)奠定基礎(chǔ)。在預(yù)防醫(yī)學(xué)課程中應(yīng)針對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的“六位一體”的功能，強(qiáng)化預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育等服務(wù)意識和服務(wù)能力的培養(yǎng)；對于全科醫(yī)學(xué)概論課程中應(yīng)著重介紹全科醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的歷史和社會原因，全科醫(yī)學(xué)的功能、基本原則，國內(nèi)外全科的發(fā)展?fàn)顩r，特別應(yīng)強(qiáng)調(diào)全科醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的技能和態(tài)度等培養(yǎng)。對于今后有志從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的學(xué)生，可以開設(shè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實踐選修課，利用兩周的寒、暑假時間或每周半天的時間到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)教學(xué)基地見習(xí)，每個學(xué)生跟隨一名社區(qū)帶教老師，了解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的設(shè)置、設(shè)施及人員配置，熟悉全科醫(yī)療的服務(wù)模式，掌握全科醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容及實施方法[3]。

2.3 對于剛畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生，建立標(biāo)準(zhǔn)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為全科醫(yī)學(xué)人才培訓(xùn)基地

《關(guān)于發(fā)展全科醫(yī)學(xué)教育的意見》中指出，構(gòu)建適合中國國情的全科醫(yī)學(xué)教育體系，核心是畢業(yè)后教育。我國現(xiàn)有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心從管理到整體的業(yè)務(wù)水平都還不盡如人意，全科醫(yī)師整體水平良莠不齊，為了培養(yǎng)出高素質(zhì)的全科醫(yī)學(xué)人才，政府應(yīng)該統(tǒng)一規(guī)劃，集中相對高水平的業(yè)務(wù)骨干，汲取國外和國內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作相對成熟的經(jīng)驗，在每個區(qū)縣行政區(qū)域內(nèi)建立一所標(biāo)準(zhǔn)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，對新進(jìn)入全科醫(yī)師行列的人員進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)后，再讓他們分別進(jìn)入?yún)^(qū)內(nèi)各個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)崗位。從長遠(yuǎn)的角度來看，這將有利于我國全科醫(yī)師的整體素質(zhì)以較快速度提高，推動社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的健康發(fā)展。近年來，新入職的全科醫(yī)師已經(jīng)納入了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的范疇，但是培訓(xùn)主要還是集中在三級醫(yī)院或區(qū)域醫(yī)療中心，在培訓(xùn)的內(nèi)容、方法上還有待在實踐中不斷向社區(qū)實際需要貼近。

2.4 規(guī)范過渡時期全科醫(yī)師的繼續(xù)教育，有針對性地開展基本業(yè)務(wù)素質(zhì)崗位培訓(xùn)

據(jù)不完全統(tǒng)計，我國現(xiàn)有醫(yī)生約200余萬名，而服務(wù)于社區(qū)(含農(nóng)村)衛(wèi)生服務(wù)第一線的基層醫(yī)生占50% ，這些人員學(xué)歷層次參差不齊，且低學(xué)歷層次占相當(dāng)大比例[4]。由于全科醫(yī)學(xué)學(xué)科理念引入我國的時間還不是很長，目前從事全科醫(yī)師工作的人員，很多只是將以前的?？漆t(yī)師換個稱謂，工作上并無實質(zhì)性變化，因此對于這部分在職人員應(yīng)該進(jìn)行規(guī)范化從業(yè)培訓(xùn)。2007年，衛(wèi)生部將全科醫(yī)師培訓(xùn)作為一項重要工作加以落實。全科醫(yī)師的培養(yǎng)內(nèi)容應(yīng)由以下幾方面組成[5]：①與健康問題有關(guān)的內(nèi)容。包括各種醫(yī)學(xué)知識、技能和方法；②與病人有關(guān)的內(nèi)容。包括人文社會科學(xué)、溝通技巧、遵醫(yī)性原則、成本效益核算等；③與服務(wù)體系有關(guān)的內(nèi)容。包括服務(wù)體系利用、醫(yī)療管理、社區(qū)管理、團(tuán)隊合作等；④與職業(yè)價值觀有關(guān)的內(nèi)容。培養(yǎng)全科醫(yī)生養(yǎng)成良好的職業(yè)道德和責(zé)任感，建立良好的醫(yī)患關(guān)系，對病人及其家庭和社區(qū)的問題采取預(yù)防為主的態(tài)度，關(guān)心體貼病人；⑤與業(yè)務(wù)發(fā)展有關(guān)的內(nèi)容。包括自學(xué)、評估和質(zhì)量保證，教學(xué)與科研，信息收集與評價等。通過系統(tǒng)的培訓(xùn)，過渡時期的全科醫(yī)師就會逐漸明確新的衛(wèi)生服務(wù)觀念，成為優(yōu)秀的全科型人才。全科醫(yī)師的崗位培訓(xùn)要進(jìn)一步系統(tǒng)化，專業(yè)化，實用化，要建立一套完善的執(zhí)業(yè)培訓(xùn)機(jī)制，形成一套符合全科醫(yī)學(xué)學(xué)科領(lǐng)域的完整教育方案，為基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)單位培養(yǎng)出高素質(zhì)的、實用的全科醫(yī)學(xué)人才。

3 面對基層嚴(yán)重人員不足，探索自學(xué)考試式培訓(xùn)方式，或許多了一條培養(yǎng)全科醫(yī)師的途徑。

影響社區(qū)醫(yī)生參加培訓(xùn)的因素較多，最主要的問題是工作任務(wù)繁多[6]。社區(qū)衛(wèi)生人力不足，任務(wù)繁重，一方面使得社區(qū)醫(yī)生沒有足夠的時間參加培訓(xùn)，另一方面使得社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不愿意支持人員出來培訓(xùn)或者派一些相關(guān)性不強(qiáng)的人員來參加培訓(xùn)，成為有效開展培訓(xùn)的制約因素。要采取靈活多樣的培訓(xùn)模式，合理地安排培訓(xùn)時間，使更多的醫(yī)生能夠兼顧工作和學(xué)習(xí)。因此，我們建議借鑒國家自學(xué)考試的模式，探索全科醫(yī)師自學(xué)考試式培訓(xùn)方式，對現(xiàn)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師采取統(tǒng)一教學(xué)大綱、統(tǒng)一培訓(xùn)教材、統(tǒng)一實踐標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一命題考試，每年報考幾門，成績及格者發(fā)給單科合格證，不受年齡、學(xué)歷限制，每3-4年一周期，各門考試都過關(guān)合格者，可發(fā)給《理論培訓(xùn)合格證書》。在此期間，根據(jù)臨床實習(xí)要求，分期接受嚴(yán)格而規(guī)范化的臨床培訓(xùn)并取得《臨床培訓(xùn)合格證書》，學(xué)員結(jié)業(yè)時，上述有關(guān)證書報省（區(qū)）衛(wèi)生主管部門審查、登記、注冊后頒發(fā)《全科醫(yī)師資格證書》[7]。這種模式以自學(xué)為主，不影響正常工作，有效地緩解了工學(xué)矛盾，同時也降低了全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的門檻，減輕了學(xué)員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和思想壓力，給所有相關(guān)執(zhí)業(yè)醫(yī)生提供了一個公平參加培訓(xùn)及學(xué)習(xí)提高的機(jī)會和平臺。

綜上所述，現(xiàn)代人生活在社區(qū)，需要高水平的全科醫(yī)師提供高品質(zhì)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。我們必須注重全科醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)，我們的學(xué)科體系建設(shè)也要與時俱進(jìn)，順應(yīng)社會的需求。要加大全科醫(yī)學(xué)先進(jìn)理念的引進(jìn)與創(chuàng)新，構(gòu)建適合中國特色的全科醫(yī)學(xué)學(xué)科理論體系，為中國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作健康、穩(wěn)定、持續(xù)發(fā)展提供重要保證。