海軍青島辛家莊干休所（266071） 徐杰

抑郁癥是一種嚴(yán)重的，也是目前發(fā)病率極高的疾病。老年人的各種身體疾病，如高血壓病、冠心病、糖尿病及癌癥等，都可能繼發(fā)抑郁癥。還有許多患慢性病的老人，由于長期服用某些藥物，也易引起抑郁癥。世界衛(wèi)生組織（WHO）的全球疾病負(fù)擔(dān)合作研究顯示，2000年抑郁癥已經(jīng)成為第四大疾病負(fù)擔(dān)源，并且預(yù)測到2020年抑郁癥將成為繼冠心病的第二大疾病負(fù)擔(dān)源。

1 概述

廣義的老年抑郁癥是指發(fā)生于老年期（≧60歲）這一特定人群的抑郁癥，包括原發(fā)性（含青年或成年期發(fā)病，老年期復(fù)發(fā)）和各種軀體疾病繼發(fā)的抑郁。狹義的老年抑郁癥特征≧60歲首次發(fā)病的原發(fā)性抑郁，抑郁癥狀不能歸于軀體癥狀或腦器質(zhì)性病。在緩解期內(nèi)精神活動(dòng)保持良好，一般不殘留人格缺損，也無精神衰退指征，但病程較長，具有反復(fù)發(fā)作的傾向，有少數(shù)患者呈慢性趨勢。

抑郁癥的出現(xiàn)與老年期的各種喪失有較大的關(guān)系，這些喪失包括工作的喪失、收入的減少、親友的離世、人際交往的缺乏等等。老年人退休后對(duì)于角色轉(zhuǎn)

變?cè)谛睦砩铣３３霈F(xiàn)不適應(yīng)，如職業(yè)生涯的結(jié)束、生活節(jié)奏放慢、經(jīng)濟(jì)收入減少等，巨大的落差會(huì)產(chǎn)生失落感，導(dǎo)致情緒低落；交往圈子變窄，人際互動(dòng)減少，缺乏情感支持，也是導(dǎo)致老年抑郁的常見病因；親友的離世，特別是配偶的去世往往對(duì)老年人形成較大的精神創(chuàng)傷，容易誘發(fā)抑郁癥，此外，周圍的老年朋友的逝世也會(huì)引起老年人對(duì)死亡的恐懼。

2 預(yù)防方法

患有慢性疾病的老年病人更易患抑郁癥，但給予身心指導(dǎo)、放松治療、調(diào)整認(rèn)識(shí)、解決問題、溝通交流、失眠行為控制、加強(qiáng)營養(yǎng)和鍛煉后，其抗抑郁癥自我調(diào)整能力增強(qiáng)，焦慮、疼痛及失眠狀況都會(huì)有所改善。老年抑郁癥初級(jí)預(yù)防包括控制高血壓、高血脂、血漿高半胱氨酸濃度等抑郁癥病人的合并慢性病。二級(jí)預(yù)防指利用抗抑郁藥物以及精神療法單獨(dú)或合并治療老年抑郁癥的復(fù)發(fā)。有效的關(guān)懷慰問、與人協(xié)作、家庭醫(yī)生等對(duì)抑郁癥的檢測控制、教育以及體育鍛煉等對(duì)老年抑郁癥的控制效率要高于獨(dú)自生活的老年抑郁癥病人。三級(jí)預(yù)防主要是對(duì)抑郁癥的臨床癥狀進(jìn)行控制，并減少由此產(chǎn)生的自殺等心理觀念[1]。

3 治療方法

3.1 心理治療 對(duì)于抑郁癥狀較輕或者是不能耐受藥物治療的患者可以建議采取心理治療的方式。心理治療包括支持性心理療法和認(rèn)知療法。每天給予患者支持性心理護(hù)理，主要指獲取患者的信任，建立互信良好的醫(yī)患關(guān)系，鼓勵(lì)患者鼓起勇氣，振作精神。每周進(jìn)行一次認(rèn)知心理治療，通過查找不恰當(dāng)?shù)挠^念和想法，指導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)自己的能力和價(jià)值，重新組合自己的構(gòu)念系統(tǒng)。

3.2 體育鍛煉 對(duì)于體育鍛煉可以預(yù)防并控制抑郁癥的說法一直存在爭議，Herring等[2]做了一個(gè)關(guān)于體育鍛煉可以減輕老年抑郁癥普通醫(yī)療以及精神上的障礙的Meta分析：鍛煉后焦慮減輕效應(yīng)量為0.29，鍛煉持續(xù)不到12周但每次鍛煉時(shí)長大于30min的焦慮減輕效應(yīng)更為明顯。Mead等[3]做了一項(xiàng)關(guān)于體育運(yùn)動(dòng)對(duì)各年齡層成年人抑郁癥影響的循證醫(yī)學(xué)研究，在該研究中雖然有28例隨機(jī)對(duì)照研究符合其準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，23例實(shí)驗(yàn)含有對(duì)照數(shù)據(jù)，而僅有3例實(shí)驗(yàn)準(zhǔn)確地避免了地區(qū)偏倚并采用盲審結(jié)果，對(duì)23例進(jìn)行分析，其效應(yīng)合并值點(diǎn)估計(jì)為-0.82，95%CI為（-1.12，-0.51）。對(duì)3例具有方法學(xué)意義的研究進(jìn)行Mate分析，其結(jié)果并無顯著性意義：-0.42，95%CI（-0.88，0.33）。因此目前關(guān)于體育運(yùn)動(dòng)對(duì)老年抑郁癥的影響的研究尚不足，作者認(rèn)為類似具有嚴(yán)謹(jǐn)方案設(shè)計(jì)的研究還需要開展，從而解決體育鍛煉是否可以減輕老年人以及其他成年人群的抑郁癥狀的問題。

3.3 喝茶、咖啡 日本東北大學(xué)研究學(xué)者發(fā)現(xiàn)，綠茶中的茶氨酸具有鎮(zhèn)靜大腦的作用，老年人每天喝數(shù)杯綠茶有助于緩解抑郁癥。70 歲以上老年人每天喝4杯綠茶，出現(xiàn)抑郁癥的概率可減少44%。而紅茶、烏龍茶和咖啡不具備像綠茶那樣緩解抑郁癥狀的效果[4]。另外有研究顯示咖啡有降低重癥抑郁發(fā)生危險(xiǎn)的作用。

3.4 藥物治療

3.4.1 MAOIs和TCAs 傳統(tǒng)抗抑郁藥于20世紀(jì)50年代問世， 包括三環(huán)類抗抑郁藥(tricyclic antidepressants， TCAs) 、四環(huán)類抗抑郁藥(tetracyclic antidepressants)和單胺氧化酶抑制劑(monoamine oxidase inhibitors，MAOIs) 。TCAs與MAOI類藥治療抑郁癥，常用阿米替林、米帕明、氯米帕明、多塞平等，抗抑郁療效肯定，但對(duì)心血管系統(tǒng)有肯尼丁樣作用。四環(huán)類馬普替林有很強(qiáng)的抗抑郁作用。由于它選擇性作用于NE再攝取，可引起心動(dòng)過速。MAOIs的常見不良反應(yīng)為直立性低血壓，這使老年病人易跌倒。TCAs對(duì)心臟有毒性反應(yīng)，直立性低血壓、抗膽堿能不良反應(yīng)。中樞性抗膽堿作用可發(fā)生記憶認(rèn)知減退，甚至譫妄、抽搐、往往發(fā)生在老年病人[5]。大多數(shù)老年抑郁癥伴有心血管等軀體疾病，因此目前臨床上很少用TCAs及MAOIs藥治療老年期抑郁癥。

3.4.2 SSPIs 選擇性5-HT再攝取抑制劑，目前成為治療老年抑郁癥的首選藥物，其療效好，不良反應(yīng)少，服藥簡便為其優(yōu)點(diǎn)，可長期服藥，但注意藥物的相互作用[6]，安全范圍廣，過量危險(xiǎn)性小，病人難以單獨(dú)采用SSRI自殺成功，抗膽堿作用弱，對(duì)心血管作用微弱，無體位性低血壓反應(yīng)，主要的不良反應(yīng)時(shí)由于增強(qiáng)5-HT系統(tǒng)功能而導(dǎo)致的胃腸道反應(yīng)及性功能障礙，鎮(zhèn)靜作用輕微。除了舍曲林外，所有SSRI均可升高血漿泌乳素水平。SSPIs比TCAs更易改善認(rèn)知功能。

除SSRI類藥物外，現(xiàn)在臨床的常用一種艾司西酞普蘭起效更快，安全性更高，受很多抑郁癥患者的青睞。西酞普蘭的化學(xué)結(jié)構(gòu)中包含了兩個(gè)對(duì)應(yīng)的異構(gòu)體S-異構(gòu)體和R-異構(gòu)體，其中只有S型才有抑制作用。艾司西酞普蘭起效比西酞普蘭更快，療效更佳，艾司西酞普蘭可能是所有抗抑郁藥中最能耐受的藥物，艾司西酞普蘭的作用可能是2倍以上于西酞普蘭[7]。

3.4.3 SNPIs和NaSSA SNPIs代表藥為文拉法新和度羅西汀，文拉法新起效快（4天-一周），對(duì)重性或難治性抑郁癥可獲得較好的療效，不良反應(yīng)輕，耐受性好，可有胃腸道反應(yīng)和性功能減退，常與劑量相關(guān)，少數(shù)病人可輕度增高血壓，SNPIs的另一種代表藥為度洛西汀，選擇性抑制5-HT和NE再攝取從而發(fā)揮藥理作用，對(duì)膽堿能、組胺能和腎上腺素能受體無親和力，起作用受體相對(duì)比較單一，因此藥物間相互作用更小[8]。NaSSA類藥物米氮平起效迅速，對(duì)抑郁癥也有良好療效[9]，米氮平對(duì)5-HT2C（以及可能5-HT2A）有拮抗特性的NE和多巴胺脫抑制（NDDI）還有H1受體阻斷作用，因此米氮平兼有抗焦慮和改善睡眠效果且有抗焦慮、治失眠的作用[10]。但因其對(duì)H1受體的作用，可引起困倦、肥胖等不良反應(yīng)，許多研究顯示，米氮平對(duì)老年患者療效肯定，安全性好，甚至對(duì)年齡＞80歲的患者均具有較好的安全性和耐受性。

3.4.4 RNI及其他抗抑郁藥 去甲腎上腺素再攝取抑制劑代表藥為瑞波西汀，可選擇性抑制NE再攝取，而不抑制5-HT或DA攝取，對(duì)α-腎上腺素與毒蕈堿受體的親和力極低。對(duì)治療重度抑郁癥相當(dāng)有效，同時(shí)耐受性好，不良反應(yīng)少[11]，曲唑酮（trazodone）被稱為5-HT拮抗劑和再攝取抑制劑（SAR1）類藥物，既有5-HT再攝取抑制作用，又有5-HT受體阻斷作用。可增強(qiáng)SSR1和SNR1的治療效果。又有催眠、抗焦慮作用。其改善性功能的作用是抗抑郁藥中獨(dú)特的。還有布魯品、奈法唑酮、賽耐普汀等因不常用而略。

3.5 中醫(yī)治療 抑郁癥在傳統(tǒng)中醫(yī)屬于“郁證”范疇， 患者心情不舒暢， 氣機(jī)發(fā)生郁滯就會(huì)引起疾病。中醫(yī)認(rèn)為人的情志是導(dǎo)致各種疾病的重要原因?，F(xiàn)代中醫(yī)以整體和辨證的觀念對(duì)抑郁癥進(jìn)行分析， 認(rèn)為該病是由于情志過極， 氣血陰陽失衡， 而引起臟腑功能和精神發(fā)生異常改變導(dǎo)致。臨床治療的過程中， 醫(yī)師根據(jù)患者的病機(jī)和表現(xiàn)將抑郁癥分為若干種分型， 采取相應(yīng)的治療。大量研究證明， 無論如何分型辨證施治， 通過中西醫(yī)結(jié)合對(duì)抑郁癥進(jìn)行治療， 不僅取得了良好的效果， 而且降低了治療的不良反應(yīng)， 提高了患者對(duì)藥物的依從性[12]。也有學(xué)者提出利用電針對(duì)抑郁癥進(jìn)行治療， 通過刺激患者的穴位， 改善其失眠多夢、心神不寧、頭暈耳鳴、胸悶心悸、健忘等癥狀。

3.6 電休克治療 隨著醫(yī)學(xué)理念的不斷發(fā)展、人們維權(quán)意識(shí)的不斷增強(qiáng)， 以及越來越多的抑郁患者在早期即被發(fā)現(xiàn)接受治療，電休克治療在臨床的應(yīng)用越來越少， 目前僅用作有自殺行為、拒絕進(jìn)食以及藥物治療無效的患者。為了減少患者的不良反應(yīng)以及對(duì)于治療的恐懼心理， 目前多采用改良的無抽搐電休克治療（MECT）是非常有效的方法，總有效率超過80%[13]，對(duì)于難治性抑郁癥更不失為一種有效的選擇，但需注意心臟并發(fā)癥、記憶減退和譫妄。而對(duì)于年齡過高或者合并有較為明顯的軀體性疾病不能耐受該種方法進(jìn)行治療的患者應(yīng)禁止使用。

4 總結(jié)

綜上所述，隨著老年抑郁癥發(fā)生的越發(fā)廣泛， 治療手段也越來越多， 在臨床工作中應(yīng)根據(jù)患者的不同表現(xiàn)對(duì)其做出正確的判斷， 并結(jié)合患者的病情和自身狀況在治療基礎(chǔ)疾病的同時(shí)采取適宜的方法綜合治療抑郁癥， 最終達(dá)到身心全面健康， 有效提高老年患者的生活質(zhì)量。