陜西省寶雞市中心醫(yī)院骨二科（寶雞721008） 趙春成 康彥忠 陳長(zhǎng)春

跟骨骨髓炎是跟骨骨折及外傷后手術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，其發(fā)生率近年來(lái)日益增加［1］。薄層軟組織的覆蓋，肌肉連接受限，血供不足，糖尿病，吸煙及外周血管病變均是其發(fā)生的誘因［2］。脛骨遠(yuǎn)端的直接鈍挫傷或開(kāi)放傷均可導(dǎo)致組織缺損及隨后的細(xì)菌殘留，抗生素應(yīng)用不及時(shí)或耐藥菌的產(chǎn)生菌可導(dǎo)致跟骨骨髓炎的發(fā)生，臨床上治療棘手［3］。近年來(lái)，我院采用載萬(wàn)古霉素磷酸鈣治療慢性跟骨骨髓炎效果滿意，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組研究共39例，其中男27例，女12例，年齡18～72歲，平均35．2±13．7歲。左側(cè)21例，右側(cè)18例。所有患者均為外傷后感染或因跟腱斷裂使用鉚釘后形成跟骨骨髓炎。首次確診到本次治療病程4～26個(gè)月，平均15．6±4．9個(gè)月，所有患者病變處均腫脹疼痛，伴竇道者34例，局部皮膚缺損面積1．0cm×1．0cm～1．0cm×3．0cm，其中12例行組織瓣移植手術(shù)，包括外踝上皮瓣移植術(shù)4例，足內(nèi)側(cè)拇展肌肌瓣填塞術(shù)2例，小腿后外側(cè)筋膜皮瓣移植術(shù)6例，本次治療術(shù)前均經(jīng)局部分泌物細(xì)菌培養(yǎng)，大腸埃希菌10例，金黃色葡萄球菌8例，鏈球菌5例，銅綠假單胞菌4例，變異型桿菌2例，糞腸球菌感染1例，陰溝腸桿菌1例，混合感染8例，所有菌均對(duì)萬(wàn)古霉素敏感。跟骨側(cè)位X線片示骨缺損大小為1．0cm×1．0cm～1．5cm×2．5cm。

2 治療方法

2．1 術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前均完善相關(guān)檢查，包括血常規(guī)，血沉，C反應(yīng)蛋白，局部細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)，跟骨側(cè)位X線片或CT片，雙氧水消毒換藥，囑患者加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。

2．2 手術(shù)方法：切除竇道口及及其周圍1～2mm組織，全層切開(kāi)暴露跟骨外膜，根據(jù)X線及CT提示范圍行病灶清除，徹底清除壞死骨，硬化骨及異物，對(duì)于跟骨骨折后鋼板固定患者，需拆除鋼板，病灶深部取組織細(xì)菌培養(yǎng)，雙氧水，碘伏液，敏感抗生素分別浸泡10min，選擇磷酸鈣人工骨與萬(wàn)古霉素粉末混合調(diào)勻，比例（5ml磷酸鈣人工骨：1g萬(wàn)古霉素），選擇專用模具制成顆粒狀，根據(jù)病灶清除后余腔大小填入，病灶處放入引流管引流，引流液送入實(shí)驗(yàn)室應(yīng)用高效液相色譜法測(cè)量萬(wàn)古霉素濃度，切口直接縫合或減張縫合，軟組織缺損面積較小者可利用腓動(dòng)脈穿支皮瓣，腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣或足底內(nèi)側(cè)島狀皮瓣，拇展肌肌皮瓣等，軟組織缺損面積較大者應(yīng)用游離股前外側(cè)皮瓣覆蓋。

2．3 術(shù)后處理：石膏固定，切口負(fù)壓引流72h以上，引流液小于5ml時(shí)拔除，根據(jù)術(shù)中細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇敏感抗生素靜脈滴注3周，根據(jù)局部情況，血常規(guī)檢查結(jié)果及血沉，C反應(yīng)蛋白結(jié)果決定時(shí)候停用抗生素，術(shù)后4周，8周，12周復(fù)查血沉，C反應(yīng)蛋白及跟骨X線片或CT片。術(shù)后3周可患肢不負(fù)重行走，12周后可負(fù)重行走。

結(jié) 果

所有患者均隨訪12～24個(gè)月均無(wú)復(fù)發(fā)，本組39例皮瓣均存活，毛細(xì)血管反應(yīng)陽(yáng)性，其中腓動(dòng)脈穿支皮瓣12例，腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣9例，足底內(nèi)側(cè)島狀皮瓣7例，拇展肌肌皮瓣3例，游離股前外側(cè)皮瓣8例，所有創(chuàng)面均一期修復(fù)，肌力基本恢復(fù)正常，3例腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣術(shù)后偶有皮膚磨損。14例鋼板固定患者中8例入院時(shí)已拆除鋼板，6例術(shù)中拆除鋼板，骨髓炎一期愈合，無(wú)骨不連。所有患者術(shù)后3d行引流液培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)，拔管后培養(yǎng)亦未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)，血常規(guī)、血沉，C反應(yīng)蛋白正常。1例患者拔管后仍有淡黃色滲液，量不多，應(yīng)用凡士林紗布條引流14d后傷口愈合。引流液中平均萬(wàn)古霉素濃度為108．73ng／ml。

討 論

跟骨骨折是足部常見(jiàn)損傷，常發(fā)生于青壯年男性［4］。跟骨是人體負(fù)重的主要結(jié)構(gòu)之一，為松質(zhì)骨體，外側(cè)皮質(zhì)骨較薄，垂直暴力易發(fā)生骨折，骨折后外側(cè)骨皮質(zhì)往往不連續(xù)，感染細(xì)菌易進(jìn)入髓腔，引起感染遷延不愈［5］。且跟骨缺乏豐富的脂肪及肌肉組織，皮膚血液供應(yīng)不同，手術(shù)切口選擇不佳易造成供血較差，引起切口愈合不良引起感染。一旦感染形成，常會(huì)伴有竇道，軟組織及骨組織的缺損，保守治療十分困難，有時(shí)需采用截肢來(lái)防止炎癥擴(kuò)散，對(duì)患者身心造成極大痛苦［6］。

骨髓炎多為耐藥菌感染，可產(chǎn)生多糖蛋白復(fù)合物，形成生物膜保護(hù)膜內(nèi)細(xì)菌［7］。要?dú)鐫摲谏锬ぜ?xì)菌，一定要保證局部抗生素濃度需高于抑菌濃度數(shù)倍，并且維持一定時(shí)間才可以殺滅細(xì)菌。但骨髓炎病灶附近組織皮膚血供較差，全身應(yīng)用抗生素達(dá)不到相應(yīng)濃度。且骨髓炎需要長(zhǎng)期使用抗生素4～6周，如使用萬(wàn)古霉素，對(duì)肝、腎損傷較大。因此采用載萬(wàn)古霉素磷酸鈣局部增強(qiáng)萬(wàn)古霉素濃度可達(dá)到治療水平，又可降低其全身血藥濃度的升高，本研究對(duì)引流液應(yīng)用高效液相色譜法測(cè)量濃度發(fā)現(xiàn)局部濃度可達(dá)108．73ng／ml，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其治療濃度15～20ng／ml，足以局部抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，且本研究術(shù)前術(shù)中均進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，確保感染細(xì)菌均對(duì)萬(wàn)古霉素藥物敏感，且復(fù)查肝腎功未發(fā)現(xiàn)明顯異常，亦證明其安全性較高。本研究術(shù)后進(jìn)行引流液培養(yǎng)未發(fā)現(xiàn)細(xì)菌亦證明萬(wàn)古霉素磷酸鈣釋放的高濃度萬(wàn)古霉素可有效抑制細(xì)菌生長(zhǎng)。同時(shí)，本研究對(duì)患者進(jìn)行血沉及C反應(yīng)蛋白的測(cè)定發(fā)現(xiàn)，從全身角度證實(shí)萬(wàn)古霉素磷酸鈣釋放的高濃度萬(wàn)古霉素可有效抑制細(xì)菌生長(zhǎng)。

沈立峰等［8］研究報(bào)道應(yīng)用抗生素載人工骨結(jié)合皮瓣植入治療創(chuàng)傷性骨髓炎，對(duì)于缺損小于4cm的髓腔效果滿意，跟骨骨髓炎往往缺損較小，且其皮質(zhì)骨包殼存在。因此，抗生素載人工骨尤其適合治療跟骨骨髓炎。本研究顯示：采用載萬(wàn)古霉素磷酸鈣治療慢性跟骨骨髓炎39例均一期愈合，隨訪24月無(wú)復(fù)發(fā)。Wiersema等［9］研究顯示：應(yīng)用載抗生素硫酸鈣人工骨治療跟骨骨折后并發(fā)骨髓炎14例均一期愈合，未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。Malizos等［10］研究通過(guò)應(yīng)用載抗生素磷酸鈣治療踝關(guān)節(jié)及足部骨髓炎發(fā)現(xiàn)Cierny分型Ⅰ型治療效果良好，Ⅱ～Ⅲ型偶有復(fù)發(fā)。Panagakos等［11］研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用載抗生素人工骨治療反復(fù)發(fā)作的跟骨骨髓炎可出現(xiàn)反應(yīng)性滲出，有時(shí)長(zhǎng)達(dá)兩月，效果不佳。本研究認(rèn)為這是由于Panagakos等研究的跟骨骨缺損較大，填入人工骨較多所致，但具體滲出機(jī)制仍需進(jìn)一步研究證明。

本研究X線片或CT片顯示磷酸鈣人工骨隨著時(shí)間推移顆粒的密度逐漸降低，間隙逐漸模糊，髓腔也進(jìn)一步被新生骨替代。國(guó)外研究顯示［12］：人工骨的自然吸收速度與新骨生長(zhǎng)速度基本一致，隨著人工骨的吸收，新骨逐漸恢復(fù)其解剖性質(zhì)及特點(diǎn)，可有一定程度的塑形效果，無(wú)需二次矯形。

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