羅晶，王愛民，許麗輝

(中國人民解放軍南京軍區(qū)福州總醫(yī)院，福州350025)

排痰困難是呼吸系統(tǒng)的常見癥狀，臨床患者常因痰液過多而黏稠，或年老體弱、胸痛和意識障礙等出現(xiàn)痰液排出困難[1]。痰液排出不暢常引發(fā)呼吸功能障礙和肺部感染，而及時清除痰液是確?；颊吆粑劳〞车氖滓o理措施，亦是預防肺部感染的有效方法[2]。本文就近年來排痰困難患者的排痰方法綜述如下。

1 痰液排出不暢的危害

痰液排出不暢可引發(fā)肺部感染和呼吸功能障礙。一方面，痰液中含有引起肺部感染的病原菌，這些病原菌會將痰液當作自身增殖的培養(yǎng)基而大量增長[3]。據(jù)報道，引起肺部感染的常見病原菌——肺炎鏈球菌的分裂增殖時間為33～43 min[4]。痰液每多滯留半小時，其內(nèi)病原菌的數(shù)量就會多1倍。另一方面，當大量痰液未及時排出時，將形成痰痂附著在氣管壁，從而導致呼吸道通氣不暢，引起肺通氣功能下降，呼吸功能障礙。

2 排痰方法

迄今為止，排痰方式多種多樣，但尚無統(tǒng)一的分類方法[5]。按其原理，可大致分為兩類，一類是作用于咳嗽與呼吸環(huán)節(jié)，將分泌物由遠端移向近端從而排出痰液;另一類則有引起胸廓或吸入氣體振動從而松動痰液并促進痰液排出的作用[5]。

2.1促進咳嗽

2.1.1 指導性咳嗽該方法適用于神志清醒、一般狀況良好且能夠配合的患者。具體步驟包括:患者取坐位，先進行深而慢地呼吸5～6次，后深吸氣至膈肌完全下降，屏氣3～5 s，繼而縮唇，緩慢地通過口腔將肺內(nèi)氣體呼出，再深吸一口氣屏氣3～5 s，身體前傾，從胸腔進行2～3次短促有力地咳嗽，咳嗽同時收縮腹肌，或用手按壓上腹部，幫助痰液咳出;亦可讓患者取俯臥屈膝位，借助膈肌、腹肌收縮，增加負壓，咳出痰液[1]。

2.1.2 誘導性咳嗽誘導性咳嗽主要分為導管刺激法和氣管按壓法兩種。前者主要是向鼻腔插入吸痰管以刺激會厭誘導咳嗽，后者則是通過按壓氣管而實現(xiàn)誘導。尹靜等[6]研究指出，氣管按壓排痰可有效改善咳痰后的血氧飽和度，并降低肺不張的發(fā)生率。趙娟娟等[7]比較氣管按壓與吸痰管刺激兩種排痰方法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，氣管按壓組的有效咳嗽率、有效咳痰率及患者舒適度均優(yōu)于吸痰管刺激組。

2.1.3 機械咳痰法咳嗽是人體氣道防御機制的關鍵，機體能否有效地清除痰液，很大程度上依賴于咳嗽產(chǎn)生的呼氣峰流速(PCF)，呼吸肌肌力減弱可降低PCF并減弱咳嗽的有效性，當PCF＜4.5 L/s時，患者發(fā)生肺部感染的機會亦增加[8]。機械咳痰法是利用人工咳痰機對氣道進行正壓充入和負壓抽出氣流的方法來增加PCF，從而有效清除氣道內(nèi)痰液的方法[8]。Winck等[9]給予慢性阻塞性肺疾病患者機械性吸氣壓力+40 cmH2O，時間為3 s，呼氣壓力-40 cmH2O，時間為4 s，吸氣和呼氣間暫停4 s，干預后，患者的呼吸困難與血氧飽和度明顯改善。

2.1.4 穴位叩擊在排痰困難患者中實施穴位叩擊，對及時清除痰液和改善機體供氧情況有積極的治療意義。寧雪等[10]將傳統(tǒng)的穴位叩擊應用于肺部感染患者的康復治療，通過叩擊肝俞與膈俞，產(chǎn)生經(jīng)絡傳感，以此產(chǎn)生氣逆，推動膈肌運動，促使患者咳嗽。結(jié)果顯示，此法可增加痰液排出，提高患者的血氧飽和度。

2.1.5 其他改良技術包括用力呼氣技術(forced expiratory technique，F(xiàn)ET)、主動呼吸周期(active cycle of breathing techniques，ACBT)和自發(fā)引流(autogenic drainage，AD)。①FET是指在正常吸氣后，口和聲門保持張開狀態(tài)，按壓胸部與腹部肌肉將氣體擠出，如同呼氣時發(fā)出的無聲“哈”的呼氣過程。因其根據(jù)相等壓力點原理，用力呼氣是從中容量到低容量而實現(xiàn)，因此可將分泌物從遠端移向近端。據(jù)報道，與單獨進行體位引流相比，將用力呼氣技術與體位引流相結(jié)合可更有效清除體內(nèi)痰液[11]。Hasani等[12]研究指出，咳嗽與用力呼氣技術在清除痰液方面功效相同，但FET更適用于衰弱無力咳嗽或術后傷口疼痛不愿咳嗽的患者。目前，單獨使用PET進行排痰的研究甚少，大多研究都是將FET與其他胸部物理方法聯(lián)合應用。②ACBT是一種綜合呼吸周期控制、胸廓擴張和用力呼氣技術的程序療法。具體包括放松、呼吸控制3～4次的胸廓擴張運動、放松、呼吸控制、3～4次的胸廓擴張運動、放松、呼吸控制、1～2次強迫呼吸技術、放松和呼吸控制。Wilson等[13]研究指出，ACBT的除痰能力優(yōu)于傳統(tǒng)胸部物理療法。此外，Webber等[14]研究發(fā)現(xiàn)，ACBT除了能有效清除痰液外，還能有效改善FEV1、FVC、V25和V50等肺功能。③AD是通過低容積、中容積及高容積的膈式呼吸與呼氣氣流來移動分泌物的一種痰液引流方式。包括松動痰液、積聚痰液和排出痰液3部分。和其他傳統(tǒng)的胸部物理治療相比，AD方法不易掌握，但患者一旦正確使用該種方法，便能較好地清除痰液[15]。AD在有效清除氣道分泌物的同時還能顯著改善肺功能、動脈血氧合及慢性高碳酸血癥[11]。此外，Davidson等[16]在為期2年的交叉研究發(fā)現(xiàn)，AD與傳統(tǒng)的體位引流及叩背相比，臨床療效相似，但在干預1年后，接近一半的患者選擇自發(fā)引流拒絕體位引流和叩背，因為他們覺得自發(fā)引流效果更好。

2.2松動痰液，促進痰液引流

2.2.1 體位引流進行體位引流時需抬高患部位置，以保證引流的支氣管開口向下。因其是借助重力作用將痰液排出，引流方式多采用頭低腳高位，患者往往不易耐受。賈可[17]提出在身體下墊軟枕的改良式體位引流法可增加患者耐受度，延長引流時間。目前該法普遍應用于肺膿腫和支氣管擴張等有大量痰液而排出不暢者。Singh等[18]研究指出，體位引流還可作為慢性阻塞性肺疾病患者的肺康復治療。

2.2.2 叩擊排痰其作用機理是通過叩擊患者的胸背部，間接地振動附著在氣管壁與肺泡周圍的痰液，以此促使痰液松動，誘發(fā)痰液排出。此外，國外文獻報道，叩擊排痰還可激發(fā)咳嗽感受器，誘導機體咳嗽排痰[19]。根據(jù)叩擊部位的不同，可將叩擊排痰分為背部叩擊與胸部叩擊。前者是臨床傳統(tǒng)叩擊排痰法，但存在對遠端小支氣管乃至肺泡產(chǎn)生的分泌物排出效果較差的問題;后者是近年來新發(fā)明的一種排痰方法，可引起胸廓的振動，改變胸腔內(nèi)壓，驅(qū)動痰液從氣管遠端移向近端，同時還能改善纖毛活動，增進痰液輸送率[20]。潘麗萍等[20]研究證實，與傳統(tǒng)背部叩擊排痰相比，雙手輪流有節(jié)奏地、由外向內(nèi)、由下向上叩拍患者的胸廓，叩拍的相鄰部位重疊1/3，避開鎖骨、前胸、脊椎及肩胛部位，可更有效地促進痰液排出，緩解患者憋喘癥狀。

2.2.3 震動排痰

2.2.3.1 手法振肺排痰手法振肺排痰是根據(jù)肺內(nèi)分泌物的位置，通過手掌在肺部的搖動和振動促進痰液排出的一項技術。由于其避免單純叩背的盲目性，且通過肺部振動可在氣道內(nèi)形成一連串振蕩波促使黏附在氣道上的痰液松動，因此，排痰效果更加徹底[20]。該方法具體操作如下:振肺前患者翻身至側(cè)臥位，身體平面與床面垂直;護理人員戴手套，立于患者背側(cè);用雙手觸探肺內(nèi)分泌物的位置，判斷患者肺內(nèi)痰液的部位，評估肺內(nèi)痰液情況;雙手握住患者肺部，在患者吸氣末呼氣初給予手法搖動4～5次，單或雙手掌放在患者肺部振動區(qū)域，在患者吸氣末呼氣初給予手法推壓4～5次;振動部位為前后以腋前線、腋后線為界，上下以腋窩、肋弓邊緣為界，振動頻率≥200次/min;手掌呈碗狀，依靠腕部的力量有節(jié)奏地叩拍15～20次，促進受壓部位分泌物運動;叩拍的順序是沿著脊柱兩側(cè)由上到下向心性叩擊，每振動一側(cè)肺后進行無菌吸排痰[21]。但手法振肺需要護理人員準確判斷肺內(nèi)痰液的位置，評估肺內(nèi)痰液的情況，對于臨床經(jīng)驗不足的護理人員不易掌握。

2.2.3.2 器械輔助排痰目前，臨床較為常用的輔助排痰器械為振動排痰儀。Chen等[22]研究指出，進行每天4次，每次15min的振動排痰儀治療可更多地引流痰液，較好地改善肺的通氣功能。此外，還有高頻壓縮振蕩排痰儀，包括肺內(nèi)振蕩通氣儀(intrapulmonary percussive ventilation，IPV)和胸壁高頻振蕩儀(high-frequency chest wall oscillatio，HFCWO)兩種。IPV由于是通過正壓的脈沖氣流來振動呼吸道從而松動痰液，因此會改變肺部通氣[23]。張志剛等[24]應用HFCWO對老年慢性阻塞性肺疾病患者進行胸壁振蕩，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肺部通氣無明顯變化。

2.2.4 吸痰法對于病情危重、年老、昏迷和麻醉后未清醒等采用物理方法不能有效排痰的患者，可運用吸痰法來協(xié)助患者排痰。按人工氣道建立與否，可將吸痰分為無創(chuàng)和有創(chuàng)兩種。前者較之后者，操作難度更大，更容易發(fā)生缺氧、氣道痙攣和黏膜損傷等并發(fā)癥，患者往往難以接受。王丹等[25]研究指出，放置口咽通氣管吸痰可減少從口到咽喉部的解剖死腔，減輕患者痛苦，提過吸痰效率。有創(chuàng)吸痰是近年來的研究熱點，但大多數(shù)研究存在設計不嚴謹和樣本量較小等問題。

3 小結(jié)

護理人員進行排痰干預后，需評估患者排痰量與癥狀改善情況。進行有效排痰干預后，患者的痰量應增多，胸部聽診應無痰鳴音，血氧飽和度與動脈血氧分壓應有所提高。同時，需記錄評價內(nèi)容，包括痰液性質(zhì)，色、黏或稀、量，是否有效咳嗽等，以供其他醫(yī)務人員及時了解患者情況。對排痰困難患者及時排除滯留于機體的痰液，對于預防呼吸功能障礙與肺部感染有重要意義。在臨床護理工作中，護理人員應根據(jù)患者的具體情況選擇合適的排痰方法。

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