范麗梅

(江蘇省靖江市人民醫(yī)院，靖江214500)

氣管切開即從氣管第3、4軟骨環(huán)前壁切開，將氣管套管插入氣管建立人工氣道。在重癥醫(yī)學(xué)科住院患者中，由于需長時(shí)間機(jī)械通氣或保持人工氣道，行氣管切開術(shù)后一般置管時(shí)間較長。臨時(shí)氣管切開術(shù)后套管放置的持續(xù)時(shí)間從8 d到46個(gè)月不等，平均時(shí)間為4個(gè)月[1]。氣管切開置管術(shù)后，切口敷料更換是護(hù)理中的關(guān)鍵，如何預(yù)防切口感染和預(yù)防繼發(fā)呼吸道感染更是護(hù)理的重點(diǎn)?，F(xiàn)就氣管切開敷料更換的重要性、清潔消毒溶液、消毒工具、使用敷料的選擇以及敷料的更換時(shí)間綜述如下。

1 氣管切開敷料更換的重要性

已有研究報(bào)道，氣管切開并發(fā)癥的發(fā)生率為6%～66%[2-3]。切口感染是氣管切開術(shù)后常見并發(fā)癥之一[4]。其后果是使切口延遲愈合，帶管時(shí)間延長，住院天數(shù)增加，肺部感染加重，甚至引起全身性的感染，因此選擇合理的敷料更換方法就顯得尤為重要[5-6]。氣管切口護(hù)理質(zhì)量的高低，直接關(guān)系到拔管后切口愈合的質(zhì)量[7]。及時(shí)有效的氣管切開敷料更換是預(yù)防的關(guān)鍵[8]。

2 氣管切開敷料更換的清潔消毒溶液

文獻(xiàn)顯示，臨床使用傳統(tǒng)無菌紗布類敷料時(shí)大多采用0.5%聚維酮碘作為氣管切開敷料更換的消毒溶液。亦有采用0.9%生理鹽水清潔切口后使用傷口護(hù)理類敷料[9]。也有將1∶5 000呋喃西林溶液用于高敏皮膚患者，減少皮膚刺激[10]。周友彬等[11]研究提示，0.5%聚維酮碘消毒氣管切開切口，能有效減少患者術(shù)后刺激性咳嗽和氣切口感染的發(fā)生率。氣管切開切口是開放性傷口，屬Ⅲ類切口(污染切口)，聚維酮碘對各類細(xì)菌、芽孢、病毒、真菌和原蟲均有較強(qiáng)的殺滅作用，對皮膚黏膜無刺激，能改善創(chuàng)面微循環(huán)，促進(jìn)組織愈合[12-13]。0.5%聚維酮碘液可在創(chuàng)面形成一層極薄的殺菌薄膜，緩慢持久地釋放有效碘，使細(xì)菌的胞質(zhì)或細(xì)胞膜內(nèi)硫基、多肽和蛋白酶在數(shù)秒內(nèi)被碘化或氧化，使之失活并喪失復(fù)制及遺傳功能，因此可保持較長時(shí)間殺菌作用。

3 氣管切開敷料更換消毒工具

回顧相關(guān)文獻(xiàn)顯示，在為氣管切開切口換藥時(shí)，大部分護(hù)理人員選擇的消毒工具為棉簽、棉球和紗條[14-15]。張艷等[16]比較了不同消毒工具對氣管切開切口的影響，認(rèn)為滅菌的長棉簽對氣管切開切口周圍皮膚進(jìn)行消毒換藥可以降低切口感染率，且便于護(hù)理人員操作。不管什么樣的消毒工具，均要能達(dá)到有效的消毒且方便操作的目的。

4 氣管切開更換敷料

4.1 紗布類傳統(tǒng)的無菌紗布覆蓋切口，無菌紗布常被污染，需頻繁更換，如果不及時(shí)更換，容易造成紗布與組織粘連，引起疼痛，新生組織損傷等問題，造成惡性循環(huán)，增加了護(hù)理工作量和患者的負(fù)擔(dān)。頻繁的更換切口紗布，常牽動外套管而刺激氣管，引起患者咳嗽，躁動不安，出現(xiàn)心率加快，血壓增高，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，這對患者來說無疑是潛在的風(fēng)險(xiǎn)。無紡紗布由無紡布制成，存在和傳統(tǒng)的無菌紗布一樣的問題。無菌凡士林油紗布換藥，存在凡士林油膩，油紗密度大，透氣性差，引流不暢，容易致痰液囤積在切口周圍，滋養(yǎng)細(xì)菌生長，造成傷口感染和繼發(fā)呼吸道感染等問題。唐良春等[17]研究顯示，除按常規(guī)以生理鹽水清潔和聚維酮碘消毒外，可加用0.5%聚維酮碘濕紗布外敷切口，保證聚維酮碘較長時(shí)間接觸病原菌，達(dá)到有效殺死病毒、細(xì)菌、芽孢和真菌等病原微生物的目的。起到徹底消毒的作用，能有效預(yù)防繼發(fā)呼吸道感染，治療和預(yù)防傷口感染。紗布類的敷料存在取材方便，價(jià)格便宜等優(yōu)點(diǎn)，適合置管時(shí)間比較長，沒有滲液和痰液較少的患者。而碘伏濕紗布比較適用于氣管切開感染創(chuàng)面，因?yàn)槠陂L期濕潤分環(huán)境容易給患者帶來不適感。

4.2 傷口護(hù)理敷料類透明敷料、無黏膠泡沫敷料、親水性纖維敷料和美皮康敷料。傷口護(hù)理的發(fā)展帶來了一系列優(yōu)勢效果的敷料，一部分護(hù)理同仁將這些敷料用于氣管切開敷料更換中，取得了一定的效果。吳智芬[18]研究顯示，在常規(guī)的氣管切開切口換藥中加蓋透明敷料可減輕傷口局部感染的發(fā)生，降低抗生素使用時(shí)間，節(jié)約人力資源。胡惠賢等[19]和王愛鳳等[20]將無粘膠泡沫敷料用于氣管切開切口換藥中，結(jié)果提示，能減少局部皮膚滲液、紅腫、皮疹等不良反應(yīng)發(fā)生，增加患者的舒適度，減少換藥次數(shù)及護(hù)士的工作量。李青荷等[14]采用親水性纖維敷料加滅菌棉紗布用于氣管切開切口換藥中，結(jié)果顯示，傷口粘連少，滲出液少，疼痛減輕，愈合快。朱文芳等[9]研究提示，普通型美皮康敷料應(yīng)用于氣管切開術(shù)后切口換藥，可有效降低局部切口感染率傷口護(hù)理敷料類有保護(hù)切口皮膚，吸收滲液等優(yōu)點(diǎn)，但因價(jià)格昂貴所以不常規(guī)使用，且部分敷料粘性較大，存在一定厚度，不便于切口的觀察，給使用帶來了不便，僅在滲液較多的患者使用[21]。

4.3 液體敷料類馬欣[22]將濟(jì)安舒能用于氣管切開患者，可預(yù)防創(chuàng)面感染、促進(jìn)創(chuàng)面愈合。具有止血、減少組織液滲出、控制創(chuàng)面2次感染、預(yù)防創(chuàng)面繼發(fā)感染的作用。關(guān)于液體敷料在氣管切開中的應(yīng)用目前研究較少，它也屬于傷口護(hù)理類敷料，可噴涂于氣管切開切口周圍，避免了上述固體敷料粘性和厚度的問題，既能達(dá)到保護(hù)皮膚的目的，且便于觀察。缺點(diǎn)是沒有吸收滲液的功能，須與傳統(tǒng)紗布結(jié)合應(yīng)用。依然存在價(jià)格昂貴的問題。

4.4 自制類一次性無茵敷貼改制的氣管切開護(hù)墊、一次性藥物氣管墊、改良型氣管切口保護(hù)墊(低滲透搭扣式氣管切口保護(hù)墊)和氣管切開防護(hù)隔離巾等。一部分護(hù)理同仁采用的自制的氣管切開敷料，也取得了良好的效果。姚亞春等[23]將一次性外科手術(shù)傷口敷貼改制成氣管切開護(hù)墊，結(jié)果提示，能減少更換次數(shù)，且能預(yù)防局部感染。劉敏[24]采用自制的由高級軟紙、無紡布、脫脂棉層、藥層組成的一次性藥物氣管套管墊運(yùn)用于臨床，認(rèn)為不僅能保持切口周圍皮膚清潔干燥，且能有效預(yù)防和治療氣管切開切口的感染。華瑋等[25]介紹一種改良型氣管切口保護(hù)墊(低滲透搭扣式氣管切口保護(hù)墊)能在使用低成本耗材的基礎(chǔ)上達(dá)到較長時(shí)間地保護(hù)切口周圍皮膚的作用，減少感染機(jī)會，同時(shí)方便醫(yī)護(hù)人員更換、減少因操作失誤引起的脫管。王學(xué)群等[26]將自制的氣管切開防護(hù)隔離巾用于氣管切開耐藥菌患者，增加氣管切開患者的舒適感，保護(hù)患者皮膚，降低護(hù)士的工作量。姚亞春等[27]自制的由基帶、黏膠層、吸收層和保護(hù)層構(gòu)成的適合各種型號套管的氣管切開切口護(hù)墊，結(jié)果顯示能減少更換次數(shù)，降低切口感染率。該類型的敷料采用自制，有針對性的保護(hù)了皮膚，且預(yù)防和減少了感染。但因?yàn)橹谱髀闊?，難以推廣使用。

5 氣管切開敷料的更換時(shí)間

關(guān)于氣管切開敷料更換的研究集中于消毒溶液和消毒敷料的選擇，而對敷料更換時(shí)間因地區(qū)、醫(yī)院的不同而沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。回顧相關(guān)文獻(xiàn)顯示，在敷料的更換時(shí)間上，紗布類大部分護(hù)理人員傾向于有污染潮濕及時(shí)更換，常規(guī)更換時(shí)間每個(gè)醫(yī)院不一，有4～6 h、8 h、12 h和24 h等[9-10，14，21-22，24]。而對于傷口護(hù)理敷料類，無黏膠泡沫敷料有人提出滲液或滲血已經(jīng)接近吸收貼邊沿1 cm[8]和2 cm[20]處時(shí)需要更換。張晶等[28]提出，氣管切開處每日換藥1次，如滲液吸收貼中央已經(jīng)發(fā)脹或滲液或滲血已經(jīng)滲滿吸收貼1/3時(shí)需要及時(shí)更換。吳智芬[18]則提出透明敷料應(yīng)視污染狀況隨時(shí)更換，優(yōu)于每日更換或隔日更換。而液體敷料類目前尚無相關(guān)文獻(xiàn)顯示何時(shí)更換。無論何種敷料，何時(shí)更換，均要掌握一個(gè)要點(diǎn)，保持局部的清潔，如有污染潮濕及時(shí)更換。

6 小結(jié)

切口感染是氣管切開術(shù)后常見并發(fā)癥之一，氣管切口護(hù)理質(zhì)量的高低，直接關(guān)系到拔管后切口愈合的質(zhì)量。無論是從消毒溶液、消毒工具、使用敷料以及敷料更換時(shí)間的選擇來講，最終的目的無非是2個(gè)，吸收滲液和保護(hù)切口周圍皮膚、預(yù)防和減少切口感染。要達(dá)到這兩個(gè)目的，這就需要臨床護(hù)理人員根據(jù)不同的患者選擇合適的消毒溶液、工具以及敷料，及時(shí)更換，以期達(dá)到一個(gè)更好的效果。理想的敷料應(yīng)該是既能收滲液和保護(hù)切口周圍皮膚、預(yù)防和減少切口感染，又使患者感覺舒適，價(jià)格適中，且方便護(hù)理人員操作，目前尚無一種敷料和方法能夠滿足上述要求，如何探尋這樣一種適用于氣管切開的敷料，是以后臨床工作中值得思考的問題。

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