李景欣，張建欣，李志英

患者，女，56歲。體重65 kg，ASAⅠ級(jí)。擬在腰硬聯(lián)合麻醉下行全子宮＋雙附件切除手術(shù)。入室后，建立外周靜脈通路，監(jiān)測(cè) ECG、HR、NIBp、SpO2。左側(cè)臥位，選擇 L2～3間隙穿刺成功后，蛛網(wǎng)膜下腔注射0．894%羅哌卡因2 ml，硬膜外腔向上置管 3．5 cm。平臥后測(cè)麻醉平面至 T8水平，HR、Bp、SpO2等穩(wěn)定，經(jīng)靜脈給予舒芬太尼5 μg，咪達(dá)唑侖1．5 mg后手術(shù)開(kāi)始。手術(shù)進(jìn)行至50 min手術(shù)醫(yī)師訴肌肉緊張，患者血壓由120／60 mmHg（1 mmHg＝0．133 kPa）上升至 160／100 mmHg，心率由80次／min上升至120次／min。硬膜外回抽無(wú)血液及腦脊液，注入2%利多卡因3 ml。5 min后BP、HR穩(wěn)定，SpO2＞98%，患者無(wú)任何不適，隨即注入2%利多卡因5 ml。15 min后 ，Bp 由 160／80 mmHg 降 至 80／40 mmHg，HR 由 120 次 ／min降至55次／min，患者自訴胸悶、惡心、呼吸困難，且逐漸加重，訴有瀕死感，說(shuō)話也漸感吃力，SpO2降至88%。測(cè)試平面已達(dá)T2。給予面罩吸氧、手控輔助呼吸，麻黃堿15 mg、阿托品0．5 mg靜脈注射，加快輸液。隨后SpO2達(dá)92%，Bp升至90／60 mmHg，HR升至 75次／min，呼喚患者無(wú)應(yīng)答。給予面罩吸氧輔助呼吸，密切監(jiān)測(cè)ECG、Bp、SpO2，未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，監(jiān)測(cè)呼氣末CO2分壓（PETCO2）為91 mmHg，考慮為椎管內(nèi)廣泛阻滯所致的呼吸抑制并高碳酸血癥。立即插入LMA雙管喉罩機(jī)械通氣。PETCO2緩慢下降并維持在35～40 mmHg。手術(shù)結(jié)束后患者清醒，生命體征平穩(wěn)，監(jiān)測(cè)麻醉平面降至T10，送其安返病房。術(shù)后隨訪48 h，患者各項(xiàng)生命體征均平穩(wěn)，無(wú)不適主訴，但有曾瀕死的記憶。

本文患者是由于椎管內(nèi)廣泛阻滯所致的呼吸抑制并高碳酸血癥，如不及時(shí)發(fā)現(xiàn)，后果非常嚴(yán)重。其可能發(fā)生原因分析如下：一是導(dǎo)管誤入硬膜下間隙導(dǎo)致椎管內(nèi)廣泛阻滯。硬脊膜和黃韌帶之間的間隙為硬膜外腔，硬脊膜與蛛網(wǎng)膜之間潛在的間隙則為硬膜下間隙。硬膜下間隙是一不太連貫的結(jié)締組織間隙，內(nèi)含少量漿液性組織，若誤入此間隙，可引起廣泛的脊神經(jīng)節(jié)阻滯。其臨床特點(diǎn)表現(xiàn)為：①延緩發(fā)生的廣泛阻滯，出現(xiàn)于試驗(yàn)劑量或首劑量后20 min以上，典型的臨床癥狀如胸悶、呼吸困難、講話無(wú)力及煩躁不安，繼而發(fā)展至嚴(yán)重的通氣不足；②阻滯范圍雖然廣泛，但仍然呈節(jié)段性，骶神經(jīng)支配的區(qū)域仍保持正常；③出現(xiàn)或不出現(xiàn)BP的明顯下降；④通過(guò)硬膜外導(dǎo)管反復(fù)回抽均無(wú)腦脊液、血液抽出。本文患者椎管內(nèi)后續(xù)追加2%利多卡因總量?jī)H8 ml，卻導(dǎo)致麻醉平面如此廣泛，考慮可能為導(dǎo)管誤置入硬膜下間隙所致的廣泛阻滯。硬外導(dǎo)管穿破硬膜誤入硬膜下間隙原因有麻醉醫(yī)師操作因素也有患者因素。操作因素：①硬膜外穿刺是一種盲探性穿刺，難免穿破硬脊膜，要求施行者有熟悉的解剖知識(shí)及操作經(jīng)驗(yàn)；②麻醉醫(yī)師自持操作熟練，穿刺時(shí)麻痹大意，由于圖快而進(jìn)針過(guò)猛，有時(shí)不免失誤；③用具不適用，穿刺面過(guò)長(zhǎng)，導(dǎo)管質(zhì)地較硬，都增加硬膜穿刺破的可能性，尤以后者更不易被發(fā)覺(jué)?；颊咭蛩兀孩俣啻谓邮苡材ね獯┐?，致使硬膜外間隙因粘連而變窄，甚至閉鎖，穿刺針穿過(guò)韌帶后往往可能穿破硬膜；②脊柱畸形或病變，腹內(nèi)巨大腫塊、腹水、妊娠、脊柱不易彎曲而造成穿刺困難，反復(fù)穿刺可能造成硬膜被穿破；③老年人韌帶鈣化，穿刺時(shí)用力過(guò)大，常在穿破韌帶后穿破硬膜；④因先天性硬膜菲薄，易發(fā)生硬膜穿破。二是腰麻復(fù)合硬膜外引起麻醉平面異常增高。本文患者初始腰麻平面在T8水平，但不能排除硬膜外輔用利多卡因以后引起遲發(fā)性的麻醉平面異常擴(kuò)散過(guò)廣。三是術(shù)中給予鎮(zhèn)靜藥物也可能是導(dǎo)致呼吸抑制的因素。

本文患者在發(fā)現(xiàn)椎管內(nèi)廣泛阻滯后，及時(shí)采取了面罩高濃度氧輔助通氣、維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定等措施，但由于沒(méi)有仔細(xì)觀察呼吸動(dòng)度，較高的體內(nèi)氧分壓和脈搏氧飽和度掩蓋了通氣不足所致的高碳酸血癥。所以在患者出現(xiàn)過(guò)高麻醉平面并輔助應(yīng)用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物時(shí)，應(yīng)該密切觀察患者的呼吸動(dòng)度，必要時(shí)監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳或血?dú)?，以保證患者的術(shù)中安全。