黃月瑩，高欣濤，劉 弘

疼痛是各種癌患者最常見的癥狀之一，嚴重影響癌患者的生活質(zhì)量。世界衛(wèi)生組織（WHO）在全球范圍內(nèi)的調(diào)查表明，50%～80%的癌患者存在不同程度的疼痛，晚期癌患者的疼痛率更是高達60%～90%［1］，其中1／3的患者為重度疼痛。1982年WHO提出了癌患者的三階梯鎮(zhèn)痛療法，我國衛(wèi)生部于1991年發(fā)文在全國推廣三階梯鎮(zhèn)痛療法。規(guī)范癌疼痛治療，改善患者的生活質(zhì)量是癌防治的重點。麻醉性鎮(zhèn)痛藥作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，有強大的鎮(zhèn)痛作用，臨床主要用于癌性疼痛和其他各種銳痛的治療。由于麻醉性鎮(zhèn)痛藥具有耐受性、依賴性和成癮性，近年來國家不斷加強對其的監(jiān)督和管理。本文通過對筆者所在醫(yī)院2008年—2012年麻醉性鎮(zhèn)痛藥的應用情況進行分析，旨在更好地為臨床合理用藥提供參考。

1 資料與方法

1．1 資料來源 資料來源于筆者所在醫(yī)院住院部藥房 “庫存管理系統(tǒng)”的出入庫數(shù)據(jù)。藥品數(shù)據(jù)包括藥品名稱、規(guī)格、數(shù)量、金額等。

1．2 方法 對目前使用的麻醉性鎮(zhèn)痛藥品按照年度用量進行統(tǒng)計分析。

2 結 果

2．1 麻醉性鎮(zhèn)痛藥的用量 2008年—2012年筆者所在醫(yī)院麻醉性鎮(zhèn)痛藥的使用金額及比例見表1，共涉及10個品種，包括：鹽酸嗎啡注射液（10 mg）、硫酸嗎啡緩釋片（30 mg）、鹽酸哌替啶注射液（100 mg）、枸櫞酸芬太尼注射液（100 μg）、枸櫞酸芬太尼注射液 （500 μg）、枸櫞酸舒芬太尼注射液（50 μg）、枸櫞酸瑞芬太尼注射液（1 mg）、芬太尼透皮貼劑（8．4 mg／貼，50 μg／h）、鹽酸羥考酮控釋片（10 mg）、鹽酸布桂嗪注射液（100 mg）。其中2008年—2010年芬太尼透皮貼和鹽酸羥考酮控釋片在筆者所在醫(yī)院還沒有銷售，2008年枸櫞酸舒芬太尼注射液還沒有供應。

筆者所在醫(yī)院2008年—2012年麻醉性鎮(zhèn)痛藥的使用金額呈逐年遞增的趨勢，2008年—2011年的麻醉性鎮(zhèn)痛藥品構成比基本持平，2012年有明顯上升，總的增長率為90．73%。見表1。

2．2 麻醉性鎮(zhèn)痛藥使用情況及折算成等效劑量嗎啡后使用情況 鹽酸哌替啶注射液的用量在2009年達到最大值，以后呈逐漸下降趨勢；鹽酸布桂嗪注射液用量在2010年最大，以后逐年減少；枸櫞酸芬太尼注射液也是自2008年后出現(xiàn)逐年下降趨勢，其余品種均呈現(xiàn)逐年上升。其中哌替啶與嗎啡按9∶1折算，芬太尼與嗎啡按1∶80折算，羥考酮與嗎啡（口服）按1∶2折算，布桂嗪與嗎啡按3∶1折算，括號內(nèi)數(shù)據(jù)為折算成等效劑量嗎啡后的克數(shù)。見圖1、2。

表1 2008年—2012年麻醉性鎮(zhèn)痛藥品使用金額及比例

圖1 2008年—2012年麻醉性鎮(zhèn)痛藥用藥情況

圖2 2008年—2012年麻醉性鎮(zhèn)痛藥折算成等效劑量嗎啡后用藥情況

3 討 論

3．1 嗎啡應用分析 WHO推薦將嗎啡制劑作為治療晚期癌的首選藥物，并認為一個國家嗎啡的消耗量是衡量該國癌性疼痛改善的一個重要指標［2］。嗎啡作為WHO推薦的首選鎮(zhèn)痛藥，注射液主要用于術后自控鎮(zhèn)痛，口服嗎啡緩控釋片用藥方便，血藥濃度維持穩(wěn)定，且不良反應少，成癮性小。由圖1、2可以看出，筆者所在醫(yī)院鹽酸嗎啡注射液和硫酸嗎啡緩釋片的使用呈逐年上升趨勢，分別增加了3．9倍和2．1倍。嗎啡注射劑的增長速度較快，主要原因可能是醫(yī)院可供選擇的無創(chuàng)給藥制劑較少，只有嗎啡緩釋片和2011年以后供應的芬太尼透皮貼及鹽酸羥考酮控釋片，且嗎啡緩釋片價格較貴。筆者所在醫(yī)院為一市級三級綜合性醫(yī)院，患者主要來源為周邊縣區(qū)的農(nóng)民，對于經(jīng)濟困難的晚期癌患者頻繁使用嗎啡緩釋片則難以承受。另外，嗎啡用于癌痛治療時無“封頂效應”，用藥應注意個體化，以癌患者個人對疼痛的感受為依據(jù)，正確評估疼痛級別，通過劑量滴定的方法以確定達到理想鎮(zhèn)痛的同時出現(xiàn)最小不良反應的劑量。而大部分患者沒有“按時”而是“按需”給藥，當疼痛發(fā)作難以忍受時，主動要求醫(yī)師給予注射劑，快速緩解疼痛。

3．2 鹽酸哌替啶注射液應用分析 哌替啶是一種人工合成的強阿片藥物，其鎮(zhèn)痛強度較嗎啡弱，為嗎啡的 1／10～1／8，作用時間較短，適用于緩解急性疼痛。代謝產(chǎn)物去甲哌替啶的半衰期長（為原藥的4倍），在體內(nèi)易蓄積，產(chǎn)生中樞神經(jīng)興奮，出現(xiàn)肌陣攣和震顫等癥狀。哌替啶肌肉注射易引起局部炎癥、組織硬化，反復使用可致肌肉組織重度纖維化，故不適于長期使用，尤其不適于癌痛患者。由圖1、2可見，筆者所在醫(yī)院哌替啶注射液的用量整體上呈遞減趨勢，說明醫(yī)師對哌替啶的認識正逐步加深。

3．3 芬太尼注射液及其衍生物的應用分析 由圖1中不難看出，筆者所在醫(yī)院枸櫞酸芬太尼及其衍生物的用量最大，枸櫞酸芬太尼注射液的銷量逐漸減少，而新型的瑞芬太尼和舒芬太尼的銷量呈明顯上升趨勢。芬太尼是一種強效親脂性麻醉性鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛效力約為嗎啡的80倍，具有起效快，持續(xù)時間短，血漿T1／2短，呼吸抑制作用弱，不良反應較輕的特點，主要用于手術鎮(zhèn)痛和麻醉輔助用藥。鹽酸瑞芬太尼注射液是一種短效的μ受體激動劑，起效較芬太尼注射液更加迅速，作用更強，且不受肝腎功能的影響，重復、長期用藥無蓄積作用，不影響術后蘇醒［3］，主要用于麻醉誘導和全身麻醉中維持鎮(zhèn)痛。枸櫞酸舒芬太尼注射液是一種強效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，與μ受體的親和力比芬太尼強，持續(xù)時間更長，且更易透過血腦屏障，主要用于麻醉誘導和復合麻醉的鎮(zhèn)痛用藥［4］。

作為新型麻醉性鎮(zhèn)痛藥的芬太尼透皮貼劑通過皮膚無創(chuàng)吸收并維持恒定速度釋放至體循環(huán)，鎮(zhèn)痛作用為相同劑量嗎啡的50～100倍［5］?？删S持72 h的鎮(zhèn)痛效果，不會影響睡眠，避免了口服或注射所引起的峰谷差異，并且減輕了惡心、嘔吐、便秘等胃腸道不良反應。且芬太尼通過皮膚黏膜緩慢釋放，直接進入體循環(huán)，不經(jīng)過胃腸吸收，沒有肝臟首過效應，因此即使肝腎功能不全的患者也可以安全使用芬太尼透皮貼劑。此外芬太尼經(jīng)皮膚黏膜緩慢釋放入血，不足以產(chǎn)生欣快感，不易產(chǎn)生成癮性［6］。但由于其價格較高，且不在醫(yī)保、農(nóng)合報銷范圍，患者難以接受，從而限制其在醫(yī)院臨床的廣泛使用。

3．4 鹽酸羥考酮的應用分析 羥考酮為阿片類鎮(zhèn)痛藥，其等效鎮(zhèn)痛作用強度為嗎啡的2倍。鹽酸羥考酮控釋片（奧施康定）采用AcroContin控釋技術，藥物在體內(nèi)呈雙相吸收峰，38%的即釋部分可在1 h內(nèi)快速起效，62%的緩釋部分可維持患者血藥濃度，持續(xù)12 h鎮(zhèn)痛。由圖1、2可見，鹽酸羥考酮自2011年進入醫(yī)院供應目錄以來，增加了1．78倍，按折換成等效劑量嗎啡的克數(shù)后排名第三，說明筆者所在醫(yī)院鹽酸羥考酮的用量較大，且有繼續(xù)上升的趨勢。

3．5 鹽酸布桂嗪注射液的應用分析 布桂嗪屬中等強度的速效鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛作用為嗎啡的1／3，對皮膚、黏膜、運動器官的疼痛抑制作用明顯，對內(nèi)臟器官鎮(zhèn)痛效果較差，屬癌痛二階梯鎮(zhèn)痛藥，與嗎啡相比，不易成癮，但有不同程度的耐受性。臨床主要用于治療中度癌痛和神經(jīng)痛。由圖1、2可以看出，筆者所在醫(yī)院鹽酸布桂嗪的用量2010年達到最高，以后呈逐漸下降，這與2010年以后開展麻醉藥品知識培訓有關，說明筆者所在醫(yī)院醫(yī)師對鹽酸布桂嗪的認識在不斷提高。

綜上所述，筆者所在醫(yī)院麻醉性鎮(zhèn)痛藥的臨床應用基本規(guī)范，但是還有不盡合理的地方。因此，需要加大對臨床醫(yī)師培訓和學習《癌癥病人三階梯止痛療法指導原則》的力度，掌握麻醉性鎮(zhèn)痛藥的應用知識，更新理念，選擇合適的給藥方案，做到個體化給藥，合理鎮(zhèn)痛，從而最大限度地減輕患者的痛苦，使麻醉性鎮(zhèn)痛藥的應用更加安全、合理、有效。

［1］利春元．疼痛的藥物治療［J］．國外醫(yī)藥合成藥生化制劑分冊，1998，19（1）：23．

［2］中華人民共和國衛(wèi)生部．關于醫(yī)療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規(guī)定的通知［S］．衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2005］428號．

［3］吳新民，葉鐵虎，岳 云，等．國產(chǎn)注射用鹽酸瑞芬太尼有效性和安全性的評價［J］．中華麻醉學雜志，2003，23（4）：245－248．

［4］趙佩彩．我院2006年～2008年阿片類藥品用藥分析［J］．首都醫(yī)藥，2009，8（16）：53．

［5］ Mather LE．Clinical pharmacokinetic studies of fentanyl and its newer derivatives［J］．Clinical Pharmacokinetics，1983，8（5）：422．

［6］孫 燕，張海春，吳一龍，等．多瑞吉上市后鎮(zhèn)痛效果的臨床觀察［J］．中國腫瘤臨床，2002，29（7）：514－518．